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1、团险理赔基础知识团险理赔基础知识2常用理赔知识常用理赔知识理赔基本概念理赔基本概念业务人员注意事项业务人员注意事项团险核保与理赔团险核保与理赔目目 录录CONTENTSCONTENTS案例分享案例分享常用理赔知识常用理赔知识理赔基本概念理赔基本概念业务人员注意事项业务人员注意事项团险核保与理赔团险核保与理赔目目 录录CONTENTS案例分享案例分享理赔基本概念理赔基本概念p理赔定义p理赔分类p理赔功能p理赔工作原则4*理赔定义人身保险理赔实质履行合同义务定义应投保方给付保险金的请求以法律和合同为依据审核认定保险责任给付保险金5*理赔分类理赔身故重大疾病残疾医疗保费豁免长期护理保险6理赔功能实现
2、保障，经济补偿兑现承诺高品质服务，推动展业创立品牌规范经营，控制业务风险，防范保险欺诈风险控制检验业务，监控数据，内部审计决策支持7*理赔工作原则求实基本原则以事实为依据，以法律与合同条款约定为准绳公正善良管理人立场公正，平等对待准确合理，维护客户与公司正当权益效率迅速及时做出理赔决定改进工作流程，提高理赔效率，提升公司整体服务形象保密不向保险合同主体以外的其他人透露相关信息案件最终决定签发前，不做任何承诺成本效益控制风险同时严格控制成本，提高理赔工作效益遵纪守法严格遵守法律相关规定8常用理赔知识常用理赔知识p理赔工作流程p理赔资料的准备和获取9*理赔工作流程10理赔工作流程保险事故发生后向公
3、司报案出险通知按照保险合同约定提供资料递交资料资料齐全，进入理赔程序理赔受理审核保险责任，计算保险给付金额理赔审核对于达到标准的案件进行调查理赔调查法务会签：因拒付、解除合同等可能引起争议或诉讼的理赔件理赔会签上级核赔人员复核案件理赔签批给付案件：结案短信，银行转账拒付案件：结案短信，发放拒付通知书结论通知11*及时通知，死亡案件须在尸体火化前通知通知内容：保险合同号，被保险人姓名，出险时间、地点、原因、结果，就诊医院，联系人姓名及电话等故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，对无法确定的部分，不承担责任保险人通过其他途径已经或应当及时知道保险事故发生，或虽未
4、及时通知但不影响确定事故性质、原因、损失程度的除外理赔资料的准备和获取保险事故通知12*被保险人生存，权利人为其本人被保险人身故，指定受益人的，权利人为受益人；未指定受益人的，按照遗嘱分配保险金，没有遗嘱的，权利人为其继承人权利人为未成年人，由其监护人代理行使申请豁免保险费的权利人为投保人理赔资料的准备和获取申请保险金的权利人 被保险人、受益人、继承人、监护人、投保人13*第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母第一顺序：父母、配偶、子女理赔资料的准备和获取继承人及遗产继承顺序 中华人民共和国继承法遗产继承顺序：继承开始后，由第一顺序继承人继承；没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承同一顺
5、序继承人继承遗产的份额，一般平分或者由受益人自行协商。14*项目应备基本资料编号资料内容意外医疗门诊1、2、3、4、5、8、9、13、151、保险合同2、理赔申请书理赔申请书3、被保险人身份证明4、诊断证明书（医疗机构出具，加盖印章）、门（急）诊病历5、门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方注6、住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单注7、出院小结或诊断证明书8、病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告9、意外事故证明（若是交通事故须提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故须提供相关单位的工伤证明等）10、死亡证明、户口注销证明或丧葬证明11、受益人
6、或继承人身份证明及其与被保险人的关系证明12、身体伤残鉴定书13、被保险人或受益人的存折（卡）复印件（如选择银行转账）14、遗产继承公证书等法律文件或保险金继承协议书（未指定受益人，继承适用）15、授权委托书和受托人身份证明（委托适用）疾病住院医疗1、2、3、4、6、7、13、15意外住院医疗1、2、3、4、6、7、9、13、15意外收入保障1、2、3、4、6、7、9、13、15疾病收入保障1、2、3、4、6、7、13、15重大疾病（意外）1、2、3、4、7、8、9、13、15重大疾病（疾病）1、2、3、4、7、8、13、15意外全残/残疾1、2、3、4、7、8、9、12、13、15疾病全残1
7、、2、3、4、7、8、12、13、15意外身故1、2、3、7、8、9、10、11、13、14、15疾病身故1、2、3、7、8、10、11、13、14、15注：如在其他单位已经报销，可提供复印件和费用分割单原件；如申请收入保障，第6项资料可提供复印件。理赔资料的准备和获取15*公司柜面领取理赔申请书、保险事宜代办委托书医生、门诊收费处门、急诊病历、处方和门诊医疗费用收据住院处住院费用收据、住院费用结算清单及用药明细主治医生，需单独出具，医院盖章诊断证明门诊治疗在检验科、影像科室，住院治疗在病历中病理等检查报告意外事故处理机构出具，如交管部门、公安部门、劳动保障部门、单位意外事故证明卫生行政部门规
8、定的医疗机构、公安部门或其他有权机构死亡证明公安部门户籍登记机关户口注销证明承办丧葬事宜的殡葬机构：殡仪馆、民政部门丧葬证明公安机关、公证机关（家庭成员在户口登记以外的亲属关系，到公证机关进行公证）被保险人与受益人或继承人关系证明公司指定或认可的二级及以上医疗机构或司法鉴定机构残疾诊断证明或鉴定书理赔资料的准备和获取16*理赔资料的准备和获取境外出险申请材料17*理赔资料的准备和获取公司认可的医院意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转入公司认可的医院进行治疗国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心
9、理治疗中心、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房18业务人员注意事项业务人员注意事项p扮演角色p注意事项19*保险公司和客户间沟通交流和材料传递的桥梁了解保险事故时间、地点、原因、处理状态，初步判断是否属于保障范围及时通知保险公司索赔资料的初审案件第一核赔人指导客户报案安抚客户情绪指导客户获取材料指导客户填写申请资料最贴近客户的服务人员扮演角色20*注意事项不轻易向客户承诺21*注意事项22*注意事项人身保险理赔申请书人身保险理赔申请书-供常规和简易理赔使用供常规和简易理赔使用23*注意事项人身保险理赔申请书人身保险理赔申请书-供常规和简易理赔使用供常规和简易理赔使用24*
10、准备资料客户收集资料业务员受理资料柜员注意事项理赔申请资料提交确认书柜面领取不要漏项，特殊情况在备注中注明25*注意事项保险金继承协议书26*注意事项保险金继承协议书27*公司没有充分的证据，是不会作出拒付结论的，所以拒付案件客户应存在严重的违反相关法律法规或保险合同的行为，作为业务人员，应向客户解释清楚拒付原因及拒付依据，维护公司利益注意事项做好拒付理赔结论解释工作如客户申请团体批次理赔业务，如团体住院医疗、补充医疗、管理式医疗等理赔时，填写本单证。29团险核保与理赔团险核保与理赔p团险理赔特点p团险核保对理赔影响30*团险理赔特点团险理赔受理对象为团体客户业务，与个险存在较大差异，注重对社
11、会的影响，因而有较强的社会功能团体业务承保时可能因为保费规模或作为其他险种投保的条件，保险责任可能会有所扩展，或改变责任免除、承担既往病史等情况，更加注重双方未来的合作，因而会存在通融理赔情况团险理赔易利用团体的影响干扰正常理赔结论的执行，是理赔中风险防范的难点和重点31*团险核保对理赔影响协议、特别约定等对理赔的影响32*团险核保对理赔影响团险核保对公司理赔能力的评估团险理赔授权33案例分享案例分享p意外伤害医疗案例p意外身故案例p不属于保险责任案例p不如实告知案例34*意外伤害医疗案例投保2015年1月1日，被保险人参加了单位投保的团体意外伤害、意外伤害医疗保险，医疗险保额1万元出险201
12、5年1月11日，被保险人在踢球时受伤，导致右外踝撕脱骨折，到北医三院急诊就诊，发生了934.19元医疗费用理赔经审核，被保险人本次出险属于意外伤害医疗保险责任，根据条款，经扣除59.77元自费项目后，正常给付意外伤害医疗保险金874.42元35*意外身故案例投保2015年7月1日，被保险人参加了单位投保的团体意外伤害保险，保额90万元，受益人为法定继承人出险2015年9月28日，被保险人在宿舍洗澡时因煤气中毒昏迷，被家人发现后送医急救，经抢救无效身故报案被保险人家属将事故情况通知了业务人员，业务人员随即向公司报案调查调查人员立即进行核实，经走访医院、单位、现场、公安部门等，确认没有责任免除情况
13、理赔在指导家属申请理赔并收取了齐全的资料后，公司立即向受益人支付了90万元保险金36*意外身故案例尽快赔付资料备齐，调查完成，尽快赔付，缩短理赔时效及早调查提前介入调查，核实事故，掌握第一手证据及时报案及时介入，指导客户准备证明材料，一次性备齐，避免客户反复补充37*不属于保险责任案例投保2014年9月1日，被保险人参加了学校投保的学生平安意外伤害、意外伤害医疗保险出险2015年6月9日，被保险人主诉“左髋部疼痛2月”住院治疗，确诊“左侧股骨头缺血性坏死”，经手术治疗后好转理赔被保险人申请医疗费用理赔，但经审核，因其投保的是意外伤害医疗保险，而本次属于疾病被保险人申请医疗费用理赔，但经审核，因
14、其投保的是意外伤害医疗保险，而本次属于疾病住院，所以未能获得赔付住院，所以未能获得赔付38*不属于保险责任案例外来突发非本意非疾病意外伤害责任免除猝死 指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等对猝死进行认定的，则以上述法律文件、诊断书等为准。39*不如实告知案例一投保被保险人2013年1月1日参加了单位投保的团体意外伤害、附加重疾团体保险，重疾保额10万元出险2013年12月，被保险人以“体检发现腹部肿物，经活检确诊淋巴瘤”，申请重大疾病保险调查经排查医院、医保中心，发现被保险人早在2010年3月即
15、已确诊“霍奇金氏淋巴瘤”，并在其后多次行放化疗治疗理赔被保险人投保前已明确恶性肿瘤，投保时未履行如实告知义务，根据保险法不予赔付40*不如实告知案例一保险法第十六条如实告知未告知足以影响决定是否同意承保或提高费率的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担责任保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任性质性质保险责任保险责任保费保费合同合同故意未如实告知不承担不退还解除重大过失未如实告知不承担退还解除41*不如实
16、告知案例二投保被保险人2012年4月11日投保心安卡，意外伤害保额10万元，投保时告知的职业类别符合公司要求，为三类以下人员，正常承保出险2012年4月12日，被保险人在工作中发生高坠导致身故调查经调查人员前往单位、工地并与工友核实，该被保险人实为钢结构安装工人，出险时正在进行钢结构屋顶施工理赔由于被保险人实际职业类别为六类，不符合卡单投保条件，属于未履行如实告知义务，根据保险法不予赔付42*不如实告知案例二被保险人应对职业类别进行如实告知；部分险种，仅对符合职业类别要求的人群承担保险责任；且职业、工种如有变更，应于变更之日起10日内及时进行书面通知投保时未对职业类别进行如实告知的理赔处理变更职业类别后未以书面形式通知的理赔处理性质性质处理处理故意未如实告知不承担给付保险金的责任，不退还保费过失未如实告知不承担给付保险金的责任，退还保费变更后职业类别变更后职业类别处理处理危险程度增加按实缴保费与应缴保费的比例给付保险金不在公司承保范围之内不承担给付保险金的责任，退还现金价值43感 谢 聆 听