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1、产后出血产后出血 Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 产后出血产后出血 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 2 2 2 2概念概念 产后出血指胎儿娩出后产后出血指胎儿娩出后产后出血指胎儿娩出后产后出血指胎儿娩出后24242424小时内失血量超过小时内失血量超过小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml500ml500ml，剖，剖，剖，剖宫产超过宫产超过宫产超过宫产超过1000ml1000ml1000ml1000ml。为分娩期严重并发症为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位
2、居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的2 23 3因估计失血量偏少实际发病率更高因估计失血量偏少实际发病率更高 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 3 3 3 3重点提示重点提示 子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。出血的主要原因。出血的主要原因。出血的主要原因。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏
3、力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩、缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。常用的子宫收缩药物是缩宫素、麦角新碱和前列腺素类药物。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。产后出血实际出血量往往大于估计出血量
4、。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。产后出血实际出血量往往大于估计出血量。分娩后分娩后分娩后分娩后2 2小时是产后出血的高发时段，应加强监护。小时是产后出血的高发时段，应加强监护。小时是产后出血的高发时段，应加强监护。小时是产后出血的高发时段，应加强监护。分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 4 4 4 4产后出血产后出血子宫收缩子宫收缩子宫收缩子宫收缩乏力乏力乏力乏力凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能障碍障碍障碍障碍胎盘胎盘胎盘胎盘因素因素因素因素软产道软产道软产道软产道裂伤裂伤裂伤裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因 分娩期并发症分
5、娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 5 5 5 5 子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力（Uterine AtonyUterine AtonyUterine AtonyUterine Atony）全身因素：全身因素：全身因素：全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产科因素：产科因素：产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等子宫因素：子宫因素：子宫因素：子宫因素：多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形多胎妊娠、巨大胎儿、剖宫产史、肌瘤剔
6、除术后、子宫畸形药物因素：药物因素：药物因素：药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 6 6 6 6胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素 胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留(retained placenta):(retained placenta):(retained placenta):(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘植入胎盘植入胎盘植入胎盘植入(placenta increta):(placenta increta):(placenta
7、 increta):(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入盘植入 胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘部分残留部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 7 7 7 7软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤软产道裂伤 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大胎儿分娩、急产巨大胎儿分娩、急产巨大胎儿分
8、娩、急产巨大胎儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强软产道组织弹性差而产力过强软产道组织弹性差而产力过强软产道组织弹性差而产力过强 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 8 8 8 8凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍(coagulation defects)(coagulation defects)(coagulation defects)(coagulation defects)原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘
9、早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)而导致子宫大量出血而导致子宫大量出血产后出血产后出血产后出血产后出血 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 9 9 9 9胎儿娩出后持续或大量阴道出血胎儿娩出后持续或大量阴道出血患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，患者出现头晕、烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期产妇可能已处于休克早期临床表现临床表现 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 10101010 子宫
10、收缩乏力子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续常为分娩过程中宫缩乏力的延续出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止少或停止临床表现临床表现 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后1010分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留检查胎盘及胎膜
11、是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现临床表现 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 12121212软产道裂伤软产道裂伤胎儿娩出后胎儿娩出后,出血持续不断出血持续不断,血色鲜红血色鲜红但能自凝但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及严重者延及子宫下段子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴阴道
12、裂伤多在侧壁、后壁和会阴软软产道裂伤产道裂伤宫颈裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为阴道、会阴裂伤分为4 4度度会阴裂伤分会阴裂伤分4度度n I度：度：会阴皮肤黏膜撕裂，会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层未达肌层n II度：裂伤达会阴肌层度：裂伤达会阴肌层n III度：肛门括约肌断裂度：肛门括约肌断裂nIV:直肠前壁裂伤直肠前壁裂伤临床表现临床表现 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 凝血功能障碍凝血功能障碍产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功根据病史、血小板计数、
13、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断能检测可作出诊断临床表现临床表现 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 14141414诊断诊断尽可能准确估计失血量尽可能准确估计失血量称重法：称重法：失血量失血量(ml)(ml)（胎儿娩出后接血敷（胎儿娩出后接血敷料湿重料湿重g g接血前敷料干重接血前敷料干重g g）/1.05(/1.05(血液比重血液比重g/ml)g/ml)容积法：容积法：用产后接血容器收集血液后，放用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。入量杯测量失血量。面积法：面积法：接血纱布单层接血纱布单层(干干)每每50cm50cm2 2血湿面血湿面积积 约等于约等
14、于1ml1ml血液血液(为粗略估计为粗略估计)。休克指数法休克指数法(shock index,SI)(shock index,SI)分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 15151515 子宫收缩乏力子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。子宫底高、软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血病因诊断 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 16161616 胎盘因素胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量
15、流血。分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血病因诊断 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 17171717 软产道裂伤软产道裂伤宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等宫颈裂伤：巨大儿、手术助产、臀牵引等阴道裂伤阴道裂伤会阴裂伤会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血病因诊断 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 18181818 凝血功能障碍凝血功能障碍持续阴道流血，血液不凝持续阴道流血，血液不凝全身多部位出血、身
16、体瘀斑全身多部位出血、身体瘀斑血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血病因诊断 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 19191919处理原则处理原则处理原则处理原则针对出血原因，迅速止血针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克补充血容量，纠正失血性休克防止感染防止感染治疗治疗 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 20202020处理（子宫收缩乏力）处理（子宫收缩乏力）处理（子宫收缩乏力）处理（子宫收缩乏力）按摩子宫按摩子宫应用宫缩剂应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法宫腔纱条填塞法子宫
17、压缩缝合术子宫压缩缝合术结扎盆腔血管结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 21212121腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹壁按摩子宫底腹部腹部腹部腹部-阴道阴道阴道阴道双手按摩子宫双手按摩子宫双手按摩子宫双手按摩子宫 缩宫素缩宫素缩宫素缩宫素(oxytocin)(oxytocin)(oxytocin)(oxytocin)麦角新碱：麦角新碱：麦角新碱：麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用压患者慎用 前列腺素类药物：前列腺素类药物：前列腺素类药物：前列腺素
18、类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇前列醇按摩子宫按摩子宫按摩子宫按摩子宫应用宫缩剂应用宫缩剂应用宫缩剂应用宫缩剂 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 22222222宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法子宫压缩缝合法子宫压缩缝合法子宫压缩缝合法 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 23232323结扎盆底血管结扎盆底血管结扎盆底血管结扎盆底血管髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞经股动脉穿刺经股动脉穿刺经股动脉穿刺经股动脉穿刺将导管插入子将导管插入子
19、将导管插入子将导管插入子宫动脉，注入宫动脉，注入宫动脉，注入宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶明胶明胶明胶海绵海绵海绵海绵导管导管导管导管 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 24242424处理（胎盘因素）处理（胎盘因素）胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并
20、发症分娩期并发症 25252525手取胎盘手取胎盘1.1.1.1.术者将一只手沿着术者将一只手沿着术者将一只手沿着术者将一只手沿着脐带经阴道到达胎盘脐带经阴道到达胎盘脐带经阴道到达胎盘脐带经阴道到达胎盘附着边缘附着边缘附着边缘附着边缘。2.2.2.2.另一只手扶住宫底，另一只手扶住宫底，另一只手扶住宫底，另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手术者将四指并拢，用手术者将四指并拢，用手术者将四指并拢，用手的尺缘缓慢的剥离粘连的尺缘缓慢的剥离粘连的尺缘缓慢的剥离粘连的尺缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘的胎盘，直到整个胎盘的胎盘，直到整个胎盘的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。从子宫壁分离。从子宫壁
21、分离。从子宫壁分离。3.3.3.3.托住胎盘，把手慢托住胎盘，把手慢托住胎盘，把手慢托住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退慢从子宫、阴道里退慢从子宫、阴道里退慢从子宫、阴道里退出。出。出。出。4.4.4.4.探查宫腔，保证无探查宫腔，保证无探查宫腔，保证无探查宫腔，保证无胎盘残留。胎盘残留。胎盘残留。胎盘残留。5.5.5.5.给予缩宫素。给予缩宫素。给予缩宫素。给予缩宫素。分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 26262626处理（软产道损伤）处理（软产道损伤）应彻底止血应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合清除
22、积血止血、缝合必要时可置橡皮引流必要时可置橡皮引流 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 27272727处理（凝血功能障碍）处理（凝血功能障碍）尽快输新鲜全血尽快输新鲜全血补充血小板补充血小板纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血因子凝血因子若并发若并发DICDIC可按可按DICDIC处理处理 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 28282828处理（出血性休克处理）处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压
23、药物与皮质激素给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染广谱抗生素防治感染 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症 29292929预预 防防重视产前保健重视产前保健 进行出血风险评估进行出血风险评估 正确处理产程正确处理产程 积极处理第三产程是预防产后出血最重要的方法积极处理第三产程是预防产后出血最重要的方法加强产后观察加强产后观察 产时产后对实际出血量的评估不准确是导致孕产妇对出血反产时产后对实际出血量的评估不准确是导致孕产妇对出血反应延迟甚至不良结局的主要原因之一应延迟甚至不良结局的主要原因之一 分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症分娩期并发症