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1、心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭诊断和治疗指南 课件课件心衰患者群日益庞大心衰患者群日益庞大四大原因：四大原因：n n高血压人群庞大高血压人群庞大 心衰的重要危险因素心衰的重要危险因素n n冠心病人群庞大冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源心衰患者的重要来源n n人口老龄化问题日益严重人口老龄化问题日益严重n n心脏病患者存活时间延长心脏病患者存活时间延长心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难
2、和乏力（活动耐量受限），要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014）心衰治疗策略的转变心衰治疗策略的转变n n随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗策略发生了重大转变策略发生了重大转变强心利尿扩管强心利尿扩管抑制过度激活的神经内分泌中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014心力衰竭的分类心力衰竭的分类n nLVEFLVEF降低的心衰（降低的心衰（HF-REFHF-REF）和）和LVEFL
3、VEF保留的心衰保留的心衰（HF-PEFHF-PEF）n n慢性心衰（稳定性心衰、失代偿性心衰）、急性心慢性心衰（稳定性心衰、失代偿性心衰）、急性心衰衰n n左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭心力衰竭的分级心力衰竭的分级美国纽约心脏病协会（美国纽约心脏病协会（NYHANYHA）分级）分级n nI I级级 :活动不受限，日常活动不引起心衰症状；活动不受限，日常活动不引起心衰症状；n nII II级级:活动轻度受限，日常活动出现心衰症状活动轻度受限，日常活动出现心衰症状;n nIIIIII级级:活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状;n
4、nIVIV级级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.心力衰竭的分期（阶段）心力衰竭的分期（阶段）n n阶段阶段A:A:有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和体征心衰症状和体征;n n阶段阶段B:B:有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征;n n阶段阶段C:C:有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体征征;n n阶段阶段D:D:终末期心衰终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。需要特殊的治疗措施的难治性心衰。慢
5、性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估n n病史、症状、体征病史、症状、体征 心衰病人就诊的主要原因心衰病人就诊的主要原因n n运动耐量降低运动耐量降低n n液体潴留液体潴留n n因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大不全或心室扩大慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估心衰的常规检查心衰的常规检查n n心脏超声心脏超声n n胸部胸部X X线线n n心电图心电图n n实验室检查实验室检查n n生物学标志物生物学标志物n n血浆利钠肽血浆利钠肽n n心肌损伤标志物心肌损伤标志物n n其它生物学标志物其它生物学标志
6、物心衰的特殊检查心衰的特殊检查n n心脏磁共振心脏磁共振n n冠状动脉造影冠状动脉造影n n核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像n n负荷超声心动图负荷超声心动图n n经食管超声心动图经食管超声心动图n n心肌活检心肌活检慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估心衰程度的判断心衰程度的判断n nNYHANYHA心功能分级心功能分级n n6min6min步行试验步行试验n n150m 150m 重度心衰重度心衰n n150-450m 150-450m 中度心衰中度心衰n n450m 450m 轻度心衰轻度心衰
7、慢性心力衰竭患者的临床评估慢性心力衰竭患者的临床评估判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度液体潴留征液体潴留征液体潴留征液体潴留征n n颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 n n肝颈静脉返流征阳性肝颈静脉返流征阳性 n n肺部啰音肺部啰音 n n肝脏肿大肝脏肿大 n n胸腔积液胸腔积液n n腹水腹水 n n下肢水肿下肢水肿 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征心力衰竭治疗效果的评估心力衰竭治疗效果的评估n nNYHANYHA分级分级n n6min6min步行试验步行试验n n超声
8、心动图超声心动图n nBNPBNP测定测定n n生活质量评定生活质量评定慢性慢性HF-REF的治疗的治疗（收缩性心力衰竭的治疗）（收缩性心力衰竭的治疗）（收缩性心力衰竭的治疗）（收缩性心力衰竭的治疗）一般治疗一般治疗n n去除诱发因素去除诱发因素n n监测体重监测体重n n调整生活方式调整生活方式n n限钠限钠n n限水限水n n营养和饮食营养和饮食n n休息和适度运动休息和适度运动n n心理和精神治疗心理和精神治疗n n氧气治疗氧气治疗药物治疗药物治疗n n利尿剂利尿剂n nACEIACEIn n 受体阻滞剂受体阻滞剂n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n nARBARBn n地高辛地高辛
9、n n伊伐布雷定伊伐布雷定利尿剂利尿剂n n有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂剂(类，类，C C级级)。利尿剂的选择利尿剂的选择n n襻利尿剂襻利尿剂(呋噻米呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用是多数心衰患者首选药物，适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。n n呋噻米剂量呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。但一效应呈线性关系，剂量不受限制。但一般小于般小于1 16 60mg/d0mg/dn n噻嗪类用于有轻度液体潴留伴高血压且肾功能正常噻嗪类用于有轻度液体潴留伴高血压且肾功能正常的心衰患者。的心衰患者。
10、n n氢氯噻嗪氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。已达最大效应，再增量亦无效。n n新型利尿剂托伐普坦是血管加压素新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2V2受体拮抗剂，受体拮抗剂，仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。显著。利尿剂的应用利尿剂的应用n n小剂量开始，如呋噻米小剂量开始，如呋噻米20-40mg/d20-40mg/d，并逐渐增量直，并逐渐增量直至尿量增加，体重每日减轻至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg0.5-1.0Kg。n n一旦病情控制一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳如肺部罗音消
11、失，水肿消退，体重稳定定)，以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持以最小有效剂量长期维持。n n维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。n n每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂剂量的指标。n n在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。利尿剂的不良反应利尿剂的不良反应n n电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。n n神经内分泌激素的激活：神经内分泌激素的激活：神经内分泌激素的激活：神经内分
12、泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系激活内源性神经内分泌系统，特别是统，特别是RAASRAAS。因而，利尿剂应与。因而，利尿剂应与ACEIACEI以及以及 受受体阻滞剂联合应用。体阻滞剂联合应用。n n低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。损伤肾功能。n n皮疹、听力障碍皮疹、听力障碍正确合理应用正确合理应用正确合理应用正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键利尿剂是心衰治疗成功的关键n n剂量不足：液体储留降低剂量不足：液体储留降低ACEIACEI的有效性、增加的有效性、增加-bl
13、ockerblocker的危险性的危险性n n剂量过大：血容量减少，增加剂量过大：血容量减少，增加ACEIACEI（及其它血管扩（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n nACEIACEI证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石和首选药物。和首选药物。n n显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用独立于年龄、性别、左室功能及基
14、线状态药物应用独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用状况。状况。ACEI的作用机制的作用机制n n通过抑制通过抑制ACEACE减少血管紧张素减少血管紧张素生成而抑制生成而抑制RAASRAAS。n n抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，发生扩抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，发生扩血管作用。血管作用。ACEI的应用方法的应用方法n n小剂量开始，逐渐递增，每隔周剂量加倍，小剂量开始，逐渐递增，每隔周剂量加倍，直至目标剂量。调整到合适剂量后直至目标剂量。调整到合适剂量后终身维持终身维持终身维持终身维持应用。应用。n n起始治疗后起始治疗后1 12 2周内应监测周内应监测血压、血钾和肾功
15、能血压、血钾和肾功能血压、血钾和肾功能血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高以后定期复查。如果肌酐增高30%3(3个月时个月时)则改善心功能，则改善心功能，LVEFLVEF；能使心室重构延缓或；能使心室重构延缓或逆转。降低死亡率（逆转。降低死亡率（35%35%）、住院率（）、住院率（28-36%28-36%），），显著降低猝死率（显著降低猝死率（41-44%41-44%）。）。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n n慢性收缩性心衰，慢性收缩性心衰，NYHANYHA I I、级的患者，除非级的患者，除非有禁忌证或不能耐受外均需有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用无限期终身使用无限期终
16、身使用无限期终身使用 受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂。n nNYHA NYHA 级心衰患者，需待病情稳定级心衰患者，需待病情稳定(已无明显液体已无明显液体潴留并体重恒定潴留并体重恒定)后，在严密监护下从极小剂量开始后，在严密监护下从极小剂量开始应用。应用。n n起始治疗前患者起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利应无明显液体潴留，体重恒定，利应无明显液体潴留，体重恒定，利应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量尿剂维持在最适剂量尿剂维持在最适剂量尿剂维持在最适剂量。受体阻滞剂应用要点受体阻滞剂应用要点n n清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率清晨静息心率55556060
17、次次次次/分，即为分，即为分，即为分，即为 受体阻滞剂达受体阻滞剂达受体阻滞剂达受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。到目标剂量或最大耐受量之征。到目标剂量或最大耐受量之征。到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于不宜低于5555次次/分。分。n n推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从从极小剂量极小剂量极小剂量极小剂量开始，每开始，每2 24 4周剂量加量。周剂量加量。n n症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3个月后才出现，即使症状不个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。改善，亦能防止疾病的进展。受体阻滞剂制剂及剂量受体阻
18、滞剂制剂及剂量药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mg bid/tid50mg bid/tid琥珀酸美托洛尔11.875-23.75 mg/d142.5-190.0 mg/d比索洛尔1.25 mg qd10mg qd卡维地洛3.125-6.25mg bid25-50mg bid受体阻滞剂与受体阻滞剂与 ACEI合用合用n n两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEIACEI的基础上，及早加用的基础上，及早加用 受体阻滞
19、剂，既易于使受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥临床状况稳定，又能早期发挥 受体阻滞剂降低猝受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。死的作用和两药的协同作用。受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证n n支气管痉挛性疾病、心动过缓支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率心率6060次次/分分)、度及以上房室阻滞。度及以上房室阻滞。n n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到能应用，应先利尿，达到干体重干体重干体重干体重后再开始应用。后再开始应用。受体阻滞剂不良反应监测受体阻滞剂不良反应监测n n低血压低血压低血压低血压：一
20、般于首剂或加量的：一般于首剂或加量的24-4824-48小时内发生，常小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。首先考虑停用可无症状，重复用药后可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将也可考虑暂时将ACEIACEI减量。减量。n n心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞：若心率：若心率5555次次/分，或伴眩晕分，或伴眩晕等症状，或出现等症状，或出现、度度AVBAVB应减量甚至停药。应减量甚至停药。醛固酮受体拮抗剂应用要点醛固酮受体拮抗剂应用要点n n适用于中、重度心衰，
21、适用于中、重度心衰，NYHA NYHA-级患者；级患者；AMIAMI后并发后并发心衰且心衰且LVEF40%LVEF40%患者亦可应用。患者亦可应用。n n螺内酯常用剂量螺内酯常用剂量20mg/d,20mg/d,不推荐用大剂量。不推荐用大剂量。n n依普利酮，初始剂量依普利酮，初始剂量12.5mg/d12.5mg/d，目标剂量，目标剂量25-50mg/d25-50mg/d。n n监测血钾和肾功能，血钾监测血钾和肾功能，血钾5.5 mmol/L 5.5 mmol/L 即应停用或减量。即应停用或减量。n n大剂量螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后大剂量螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药
22、后消失。消失。醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n n衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。短期使用严重程度成正比。短期使用ACEIACEI或或ARBARB均可降低醛均可降低醛固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳固酮水平，但长期应用时醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即定、持续的降低，即“醛固酮逃逸醛固酮逃逸”。n n在在ACEIACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。降低死亡醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。降低死亡率、心源性猝死和因心
23、衰住院率。率、心源性猝死和因心衰住院率。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n n理论上可阻断所有经理论上可阻断所有经ACEACE途径或非途径或非ACEACE途径生成的途径生成的AngAng与与AT1AT1受体结合，从而阻断或改善因受体结合，从而阻断或改善因AT1AT1受体受体过度兴奋导致的诸多不良作用。过度兴奋导致的诸多不良作用。n n可能通过加强可能通过加强AngAng与与AT2AT2受体结合发挥有益效应。受体结合发挥有益效应。n n对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通对缓激肽代谢无影响，一般不引起咳嗽，但不能通过提高血清缓激肽浓度水平发挥可能的有利作用。过提高血清缓激肽浓度水
24、平发挥可能的有利作用。ARB的应用的应用n n适应证：基本与适应证：基本与ACEIACEI相同，推荐用于不能耐受相同，推荐用于不能耐受ACEIACEI的患的患者（者（类，类，A A级）；也可用于经利尿剂、级）；也可用于经利尿剂、ACEIACEI和和 受体阻受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（受体拮抗剂的有症状心衰患者（b b类，类，A A级）。级）。n n小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。小剂量开始应用，逐步增加至目标剂量或最大可耐受剂量。n nARBARB应用中需注意的事项同应用中
25、需注意的事项同ACEIACEI，如要监测血压、肾功能，如要监测血压、肾功能和血钾等。和血钾等。ARB的制剂及剂量的制剂及剂量药物药物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d缬沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10-20mg/d20-40/d地高辛地高辛n n改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。n n对总死亡率的影响为中性对总死亡率的影响为中性正性肌力药中唯一长正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物
26、。期治疗不增加死亡率的药物。n n安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量但治疗心衰并不需要大剂量但治疗心衰并不需要大剂量但治疗心衰并不需要大剂量。地高辛的作用机制地高辛的作用机制n n抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶发挥药理作用酶发挥药理作用酶发挥药理作用酶发挥药理作用。促进。促进心肌细胞心肌细胞Ca2+-Na+Ca2+-Na+交换，使细胞内交换，使细胞内Ca2+Ca2+浓度水平提浓度水平提高而发挥正性肌力作用。高而发挥正性肌力作用。n n可能通过降低神经
27、内分泌系统的活性起到一定的治疗可能通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。心衰作用。地高辛应用要点地高辛应用要点n n伴有快速房颤房扑的收缩性心力衰竭是应用地高辛伴有快速房颤房扑的收缩性心力衰竭是应用地高辛的最佳指。的最佳指。n n不推荐应用于不推荐应用于NYHANYHA级患者。级患者。n n常以常以0.125mg-0.25mg/d0.125mg-0.25mg/d起始并维持。起始并维持。7070岁以上或岁以上或肾功能受损者剂量减半。肾功能受损者剂量减半。地高辛的不良反应地高辛的不良反应洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现：心律失常心律失常(早搏、非阵发性交界区心
28、动过速及房房室早搏、非阵发性交界区心动过速及房房室传导阻滞传导阻滞)；胃肠道症状胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐厌食、恶心和呕吐)；神经精神症状神经精神症状(视力模、黄视、绿视视力模、黄视、绿视)。影响洋地黄中毒的因素：影响洋地黄中毒的因素：影响洋地黄中毒的因素：影响洋地黄中毒的因素：洋地黄中毒与地高辛血药浓度高于洋地黄中毒与地高辛血药浓度高于2.0ng/ml2.0ng/ml相关，相关，但在心肌缺血、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退但在心肌缺血、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退的情况下则中毒剂量更小。的情况下则中毒剂量更小。地高辛禁忌证地高辛禁忌证n n严重窦性心动过缓或二度三度严重窦性心动过缓或二度
29、三度AVBAVB患者，禁用地高患者，禁用地高辛，除非已安置永久性心脏起搏器。辛，除非已安置永久性心脏起搏器。n n肥厚型心肌病。肥厚型心肌病。n n风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者。患者。伊伐布雷定伊伐布雷定n n选择性特异性窦房结选择性特异性窦房结If If电流抑制剂，降低窦房结发电流抑制剂，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。放冲动的频率，从而减慢心率。n n适用于适用于窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律的的HF-REFHF-REF患者，使用患者，使用ACEIACEI或或ARBARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂受
30、体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然量或最大耐受剂量，心率仍然 7070次次/分，并持续有分，并持续有症状（症状（NYHANYHA 级），可加用伊伐布雷定（级），可加用伊伐布雷定（a a类，类，B B级）级）n n不能耐受不能耐受 受体阻滞剂，心率受体阻滞剂，心率 7070次次/分的有症状的分的有症状的患者，也可使用伊伐布雷定（患者，也可使用伊伐布雷定（b b类，类，C C级）级）伊伐布雷定伊伐布雷定n n应用方法：起始剂量应用方法：起始剂量2.5mg2.5mg，bidbid，根据心率调整用，根据心率调整用量，最大剂量量，最大剂量7.5mg7.5mg，bidbid
31、。患者静息心率宜控制在。患者静息心率宜控制在6060次次/分左右，不宜低于分左右，不宜低于5555次次/分。分。n n不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。胃肠道反应等，均少见。神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用n nACEIACEI与与 受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低作用，可进一步降低CHFCHF患者的死亡率，已是心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为治疗的经典常规，应尽早合用。两药合用称为“黄黄金搭档金搭档”n n
32、两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量和最大耐受剂量。的目标剂量和最大耐受剂量。n n为避免低血压，两药可在一天中不同时间段服用。为避免低血压，两药可在一天中不同时间段服用。神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用n nACEI ACEI 与醛固酮受体拮抗剂：两者联合进一步降低慢与醛固酮受体拮抗剂：两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率性心衰患者的病死率(类、类、A A级级)，但要严密监测，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。血症。n n“黄金搭档黄金搭
33、档黄金搭档黄金搭档”+醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂=“金三角金三角金三角金三角”“金金金金三角三角三角三角”应成为慢性应成为慢性应成为慢性应成为慢性HF-REFHF-REF的基本治疗方案。的基本治疗方案。的基本治疗方案。的基本治疗方案。n nACEIACEI与与ARBARB：有争论，临床试验结论并不一致。：有争论，临床试验结论并不一致。n nACEIACEI、ARBARB与醛固酮受体拮抗剂：禁用。与醛固酮受体拮抗剂：禁用。有争议的药物有争议的药物扩血管药物扩血管药物n n慢性心衰的治疗并不推荐血管扩张药物的应用。慢性心衰的治疗并不推荐血管扩张药物的应用。n n仅在伴有心绞痛或高血压的患者可
34、考虑联合治疗。仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗。n n对存在心脏流出道或瓣膜狭窄（主动脉瓣狭窄）的对存在心脏流出道或瓣膜狭窄（主动脉瓣狭窄）的患者应禁用。患者应禁用。有争议的药物有争议的药物能量代谢药物能量代谢药物n n曲美他嗪、辅酶曲美他嗪、辅酶Q10Q10、左卡尼汀在心衰治疗方面进、左卡尼汀在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺乏大行了有益的探索性研究，但总体证据不强，缺乏大样本前瞻性研究。样本前瞻性研究。n n曲美他嗪近几年国内外更新的冠心病指南中获得推曲美他嗪近几年国内外更新的冠心病指南中获得推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。荐，故心衰伴冠心病可考虑应用。有争
35、议的药物有争议的药物他汀类他汀类n n不推荐他汀类药物治疗心衰，但如慢性心衰患者的不推荐他汀类药物治疗心衰，但如慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其它状况需要常规病因或基础疾病为冠心病，或伴其它状况需要常规和长期服用他汀类药物的，仍可应用。和长期服用他汀类药物的，仍可应用。有争议的药物有争议的药物CCBn n慢性慢性HF-REFHF-REF患者应避免使用大多数患者应避免使用大多数CCBCCB，尤其是短，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。啶类。n n心衰患者并发高血压或心绞痛需用心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCBCCB
36、时，可选择时，可选择氨氯地平或非洛地平。氨氯地平或非洛地平。正性肌力药物的静脉应用正性肌力药物的静脉应用n n慢性心衰患者不主张长期应用。对难治性终末期心慢性心衰患者不主张长期应用。对难治性终末期心衰阶段的患者可短期应用衰阶段的患者可短期应用3 35 5天。天。n n应用方法：多巴胺、多巴酚丁胺剂量均为应用方法：多巴胺、多巴酚丁胺剂量均为2 25 5g/g/（kg.kg.minmin）；米力农首剂）；米力农首剂25257575g/g/kgkg，继以，继以0.3750.3750.750.75g/g/（kg.kg.minmin）维持，均静脉给予）维持，均静脉给予。小小 结结药物药物推荐推荐推荐推荐
37、类别类别证据证据水平水平ACEI所有慢性HF-REF患者必须使用，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受A受体阻滞剂所有慢性HF-REF患者，病情相对稳定，以及结构性心脏病LVEF40%者，均必须使用，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受A醛固酮受体拮抗剂所有已用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗仍持续有症状（NYHA-级）且LVEF35%的患者推荐使用AMI后LVEF40%，有心衰症状或糖尿病史，推荐使用ABARBLVEF40%，不能耐受ACEI者，推荐使用LVEF40%，尽管已用ACEI和受体阻滞剂仍有症状的患者，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBbAA小小 结结药物药物推荐推荐推荐
38、推荐类别类别证据证据水平水平利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应给与利尿剂，且应在出现钠水潴留的早期应用C地高辛适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状，LVEF45%的患者。尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者适用于窦性心律、LVEF45%、不能耐受受体阻滞剂患者abBB伊伐布雷定窦性心律、LVEF35%、已应用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗的心衰患者，如果受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍70次/分，且持续有症状（NYHA-级），应考虑使用如不能耐受受体阻滞剂、心率70次/分，也可考虑使用abBC慢性慢性HF-REF
39、药物治疗流程药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂ACEI（ARB）+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHA-级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/分仍NYHA-级，LVEF45%，加伊伐布雷定加地高辛慢性慢性HF-PEF的治疗的治疗HF-PEF概述概述nHF-PEF通常被称为舒张性心衰 n由于左室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末压增高而发生心衰。nHF-PEF约占心衰总数的50%（40-71%），预后与HF-REF相仿或稍好。HF-PEF的诊
40、断的诊断主要临床表现主要临床表现n n有典型心衰症状和体征有典型心衰症状和体征n nLVEFLVEF正常或轻度下降（正常或轻度下降（45%45%）n n有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全不全n n超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。肥厚型心肌病、限制性心肌病等。HF-PEF的诊断的诊断其它需考虑的因素其它需考虑的因素n n应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往长期高血压病史，部性
41、，心衰的病因为高血压或既往长期高血压病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高有助于诊断。测定值呈轻至中度升高有助于诊断。HF-PEF的超声检查的超声检查n n超声心动图参数诊断左室舒张功能不全准确性不够，超声心动图参数诊断左室舒张功能不全准确性不够，重复性较差。重复性较差。n n二尖瓣环舒张早期心肌速度（二尖瓣环舒张早期心肌速度（e e）可用于评估心肌）可用于评估心肌的松弛功能，则与左心室充盈压有关。的松弛功能，则与左心室充盈
42、压有关。n n左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括：左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括：e e减少（减少（9cm/s9cm/s）、）、E/eE/e增加（增加（1515）、）、E/AE/A异常异常（2 2或或1 1），或这些参数的组合），或这些参数的组合。HF-PEF的治疗要点的治疗要点n n多项临床研究均未能证实对多项临床研究均未能证实对HF-REFHF-REF有效的药物如有效的药物如ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂等药可改善受体阻滞剂等药可改善HF-PEFHF-PEF患者患者的预后和降低病死率。的预后和降低病死率。n n积极控制血压：目标血压低于单纯高血压患者的标积极
43、控制血压：目标血压低于单纯高血压患者的标准，即收缩压准，即收缩压130 mmHg130 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg80 mmHg（类，类，A A级）。级）。5 5大类降压药均可选，优选大类降压药均可选，优选 受体受体阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB。n n应用利尿剂。应用利尿剂。可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(类，C级)。n地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。HF-PEF的治疗要点的治疗要点n控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：慢性AF应控制心室率(类，C级)；AF转复并
44、维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。n逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等（b类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。n血运重建治疗。由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（a类，C级）。n如同时有HF-REFHF-REF，以治疗后者为主。，以治疗后者为主。急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义n急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和（或，）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿期。急性心力衰竭的临床分类急性心力衰竭的临床分类谢谢！谢谢！肺病科规培总结20
45、16.9.26-11.26蔡惠宏主要病与症n发热：感染性疾病：肺炎n咳嗽，咳痰：慢性阻塞肺疾病伴感染n气喘，胸闷：慢阻肺，间质肺n咯血，支气管扩张，肺炎，肺癌，n结核：低热，消耗n肺癌：刺激性咳嗽，消瘦n气胸：肺大泡、自发性气胸主要治疗方法n抗感染，药敏，抗菌药，莫西沙星，泰能，舒普深n气管镜下通常引流气道n激素抗炎n主要是靠药物基础技能n听诊n叩诊n胸腔穿刺引流n气管插管n支气管镜n血气分期n肺功能肺胀（AECOPD)诊断n诊断要素n1、既往有慢支，肺气肿病史n2、症状：以反复咳，痰，喘，并急性加重n3、肺气肿体征，肺部湿罗音，哮鸣音等n4、肺功能：阻塞性通气功能减退n5、影像学表现：肺气肿
46、，支气管感染肺胀的治疗（详细用药）n急性期治疗n抗感染n解痉平喘止咳化痰n激素n缓解期治疗n吸入信必可口服其他药物肺胀转归n此病将反复发作，一次比一次严重，n反复感染引起的炎症反复刺激导致肺泡的破坏至功能丧失n导致气道炎症水中增生变性以至出现广泛性的气管狭窄，影响通气功能。n通过药物的长期使用控制，能基本维持人活动的通气供氧需求。咯血（支气管扩张）n诊断n1、既往有类似病史，支气管扩张患者多数会反复咯血。n2、症状：多数以咯血为主要表现就诊，严重者大咯血可一起休克或者窒息n3、早起体征多不明显，合并感染可闻及湿罗音n4、CT可见印戒征，双轨征，液平等特征性表现咯血（支气管扩张）治疗n1、抗感染，规范足疗程的抗感染一般两周n2、止血止血三联或垂体后叶素n3、支气管镜下处理n4、预防大咯血及大咯血抢救准备n5、反复发作，严重者手术切除肺叶咯血（支气管扩张）转归n1、反复加重会导致支气管扩张反复及程度加重n2、避免感染，保持引流通畅n3、减少痰液蓄积肺热（诊断）n1、多数急性起病，外感经过。n2、高热，咳嗽，黄脓痰等表现及感染全身性炎症。n3、哮喘肺癌自发性气胸肺痿（间质性肺疾病）肺功能n阻塞性:第一秒呼气流速FEV1小于70%n限制性：用力肺活量FVC小于70%n小气道功能：常用药物组合和剂量