《医保待遇》PPT课件.ppt

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1、 职职 工工 医医 保保 城镇职工基本城镇职工基本医疗保险医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助城城镇镇居居民民医医疗疗保保险险补补充充医医疗疗保保险险城镇灵活就业人员医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险（简称住院医疗保险）（简称住院医疗保险）二、职工医保要点二、职工医保要点 （一）定点医药机构 （二）持卡就医(使用须知)（三）基本医疗（用药范围 治疗项目范围 医疗服务 设施和支付标准）（四）当月缴费次月享受（住院医保有六个月等待期）（五）费用分担（缴纳医保费 享受医保待遇）（六）统帐结合 基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户结合模式（住院医保、城镇居民医保、外来工医保不设立个人医疗帐户）统筹基金

2、统筹基金为参保人建立横向互助共济用于大额基本医疗费用（住院、门特、门慢的基本）记帐结算 （七）可累计缴费年限 三、个人医疗帐户构成支付范围及查询三、个人医疗帐户构成支付范围及查询 个人医疗帐户资金在缴费次月划入，每月个人医疗帐户资金在缴费次月划入，每月18日后参保人员可查询。日后参保人员可查询。个人医疗帐户构成及标准：个人医疗帐户构成及标准：在职职工个人缴费全部（缴费基数的在职职工个人缴费全部（缴费基数的2%）缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按规定划入部分（按月、年龄段比缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按规定划入部分（按月、年龄段比例）：例）：35周岁以下周岁以下1%35周岁至周岁至45周岁以

3、下周岁以下2%45周岁至退休前周岁至退休前2.8%退休人员退休人员5.1%（上年度本市单位职工月平均工资计算）（上年度本市单位职工月平均工资计算）例如例如:某参保人，今年某参保人，今年30岁，岁，4月份缴费（缴费基数月份缴费（缴费基数3000元），其个人医疗元），其个人医疗帐户划入资金（帐户划入资金（5月份）：月份）：个人缴费的全部个人缴费的全部2%：3000 2%=60 按年龄段比例划入：按年龄段比例划入：3000 1%=30 个人医疗帐户划入资金：个人医疗帐户划入资金：90元元（注：（注：普通门诊统筹资金从个人医疗帐中，按1%比例划拨筹集，选与不选医疗机构都划拨筹集）个人医疗帐户的利息等合

4、法收入个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户支付范围个人医疗帐户支付范围 为参保人建立纵向积累在POSPOS机刷卡划扣（本人 及亲属）定点医疗机构属个人负担医疗费 缴医保费（暂未实行）在定点医疗机构预防接种及体检费用 定点药店购买药品及医疗用品费用 统筹基金与个人医疗帐户分开管理，分别核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。广州市城镇职工基本医疗保险试行办法广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（广州市人民（广州市人民政府令第政府令第1111号）第二十一条规定：号）第二十一条规定：社会保险经办机构及相关社会保险经办机构及相关银行银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提

5、供便应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。利。（一）（一）医保系统银行系统查询医保系统银行系统查询 参保人可提供参保人可提供个人身份证号、医保卡号、个人社会保险电脑号个人身份证号、医保卡号、个人社会保险电脑号,到医到医 保经办机构，通过医保管理系统查询。参保人个人参保资料（姓名保经办机构，通过医保管理系统查询。参保人个人参保资料（姓名 年龄年龄 出生年月人员状态出生年月人员状态 退休日期人员参保状态）退休日期人员参保状态）缴费情况缴费情况 （二）银行系统（二）银行系统 参保人可持医保卡到标识有参保人可持医保卡到标识有“广东银联广东银联”的的自动柜员机自动柜员机，制卡银行广，制卡银

6、行广州州 市区内任一市区内任一营业网点营业网点（系统查询或打折）查询；或通过制卡银行（系统查询或打折）查询；或通过制卡银行服务电话服务电话 对个人医疗帐户注资情况进行查询。对个人医疗帐户注资情况进行查询。打医保折查询。打医保折查询。通过广州市劳动保障咨询热线通过广州市劳动保障咨询热线1233312333查询查询（一）普通门（急）诊与门诊医疗费用统筹（一）普通门（急）诊与门诊医疗费用统筹四、医疗待遇四、医疗待遇1出示医保卡出示医保卡3定点医疗定点医疗机构机构2出示病历出示病历 项目 职工医保门诊职工医保门诊 普通门诊 普通门诊医疗费用统筹（300元）选医疗机构选医疗机构不用。选一大一小医疗机构(

7、各一间)或指定专科医疗机构 就医就医持医保卡到医保定点医疗机构持医保卡、登记表、到选定医疗机构 医疗费结算形式医疗费结算形式用医保卡刷卡；医保卡金额不足，交现金。按比例以记帐形式结算；由个人分担部分，刷医保卡或现金支付。普通门诊统筹待遇支付标准普通门诊统筹待遇支付标准人员类别或项人员类别或项目目统筹金支付比例统筹金支付比例统筹金最高统筹金最高支付限额支付限额社区卫生服务机构社区卫生服务机构指定基层医疗机构指定基层医疗机构其他医疗机构其他医疗机构（指定专科定（指定专科定点机构点机构)在职职工在职职工65%65%50%50%每人每月每人每月300300元元当月有效，当月有效，不滚存、不滚存、不累计

8、。不累计。退休人员退休人员灵活就业人员灵活就业人员55%55%40%40%外来从业人员外来从业人员（二）指定慢性病医疗待遇（二）指定慢性病医疗待遇 17病种病种高血压病高血压病 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 帕金森病帕金森病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 精神分裂症精神分裂症 慢性心力衰竭（心功能三级以上）慢性心力衰竭（心功能三级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 癫痫癫痫 慢性活动性肝炎（乙型）慢性活动性肝炎（乙型）肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全（非透析）慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺

9、疾病慢性阻塞性肺疾病 阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病 情感性精神病（躁狂发作情感性精神病（躁狂发作 抑郁发作及双相障碍）抑郁发作及双相障碍）主诊医生填写主诊医生填写诊诊断证明书断证明书参保人参保人副主任以上医师副主任以上医师或科主任签名或科主任签名医务部门审核盖章医务部门审核盖章医保信息系统登记医保信息系统登记医保中心审核医保中心审核定点医疗机构门诊治疗定点医疗机构门诊治疗 指定慢性病申办流程指定慢性病申办流程 指定慢性病待遇标准（专科药品目录范围内专科药品目录范围内 药费药费 其中其中3 3种种）人员类别人员类别社区卫生医疗机构社区卫生医疗机构（指定医疗机构）（指定医疗机构）其他医疗机构其他医

10、疗机构统筹基金支付限额统筹基金支付限额（每个病种每月）（每个病种每月）在职职工退在职职工退休人员休人员 85 65150（不滚存不累（不滚存不累计）计）灵活就业人灵活就业人员员150（不滚存不累（不滚存不累计）计）外来从业人外来从业人员员 68 52150（不滚存不累（不滚存不累计）计）(三)门诊特定项目待遇标准 就医医疗机构 申请与审批 审批有效期 起付标准 共付段统筹金支付比例 基金每月最高支付限额项目类别项目类别就医地点就医地点申请与审批申请与审批审批有效期审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗 在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 一年尿毒症血透、腹透指定的二、

11、三级医疗机构肾移植后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗 三年慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月（最多申请3次）重型B地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构 终身有效家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理 三个月项目类别起付标准共付段统筹基金支付比例月最高支付限额在职职工灵活 退休人员外来从业人员在职职工退休人员灵活就业人员外来从业人员在职职工退休灵活就业人员外来从业人员（元/月）急诊留观2000元/社保年度1000元/年度与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透肾移植后抗排异60004800肝脏移

12、植术后抗排异55004400重型B地中海贫血治疗30002400血友病治疗8668.845003600慢性丙型肝炎治疗806435002800家庭病床500元/期350元/期250元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致主诊医生填写主诊医生填写门特申请单门特申请单参保人需申参保人需申请门特项目请门特项目副主任以上医师副主任以上医师或科主任签名或科主任签名医院医务部门审核盖章医院医务部门审核盖章医保信息系统登记医保信息系统登记医保分局审批医保分局审批按规定到相应定点按规定到相应定点医疗机构治疗医疗机构治疗门诊特定项目就医申办流程门诊特定项目就医申办流程（四）住院医保待遇标准（四）住院医

13、保待遇标准 出示医保卡和有效身份证出示医保卡和有效身份证 到医保定点医疗机构就医到医保定点医疗机构就医 出院后因病情需要出院后因病情需要 符合入院标准可符合入院标准可 入院治疗入院治疗 提示提示:11月月1日起，从化市、花都区、增城市、番禺日起，从化市、花都区、增城市、番禺区逐步实行本市级医保统筹（职工医保、灵活就业人员医区逐步实行本市级医保统筹（职工医保、灵活就业人员医保、外来人员医保、重大疾病医疗补助、补充医疗保险）保、外来人员医保、重大疾病医疗补助、补充医疗保险）医保统筹基金支付分段分担机制（三段）医保统筹基金支付分段分担机制（三段）起付标准起付标准 基本医疗保险共付基本医疗保险共付 重

14、大疾病医疗补助重大疾病医疗补助 （1）（2）（3）0 个人医疗个人医疗 统筹与个人分担统筹与个人分担 共付分担共付分担 按按95%比例比例 帐户帐户 统筹按比例支付统筹按比例支付 最高限额最高限额1 年度内最高限额以下个人先支付部分累计年度内最高限额以下个人先支付部分累计2000元超部分元超部分70%现金支付现金支付 支付最高限额为支付最高限额为 不用申请不用申请 属于基本医疗属于基本医疗 （每次住院（每次住院 上年度单位职工上年度单位职工 支付）支付）社平工资社平工资6倍倍 个人负担的医疗费用：个人负担的医疗费用：基本医疗保险范围外基本医疗保险范围外 超重大疾病医疗补助超重大疾病医疗补助 起

15、付标准以下起付标准以下 按规按规定比例由个人先自付定比例由个人先自付 共付段按比例由个人支付共付段按比例由个人支付 医疗机构等级医疗机构等级 在职职工在职职工(灵灵活就业人员活就业人员)退退休人员休人员 外外来从业来从业人员人员 一级一级 400400 280280 200 200 二级二级 800800 560560 400400 三级三级 16001600 11201120 800800 定点医疗定点医疗机构等级机构等级 在职在职(灵活就业灵活就业)人员人员 退休人员退休人员 外来从业人员外来从业人员统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人支付个人支付比例比例统筹基金统筹基金支付比例支付比例个

16、人支个人支付比例付比例统筹基统筹基金支付金支付比例比例个人支个人支付比例付比例 一级一级 9090 1010 9393 7 7 7272 2828 二级二级 8585 1515 89.589.5 10.510.5 6868 3232 三级三级 8080 2020 8686 1414 6464 3636病人需病人需住院住院定点医定点医院院办理入院手续办理入院手续办理出院手续办理出院手续凭医保卡、有效身份证件、凭医保卡、有效身份证件、医保门诊病历医保门诊病历等资料等资料持持医医保保卡卡有有效效身身份份证证件件病情稳定出院病情稳定出院系统结算系统结算病人只需病人只需交纳个人交纳个人应交部分应交部分住

17、院申办流程住院申办流程病人病人转出转出医院医院转出医院系统申请转出医院系统申请转入医院转入医院同同意意后后医保分局医保分局系统备案后系统备案后住院住院病人转院治疗病人转院治疗病情需要转院病情需要转院转院申办流程转院申办流程（五）异地就医范围（五）异地就医范围 参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应待遇：（一）在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年以上，已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的；（二）经审批同意转诊到市外公立医院住院的；（三）异地急诊住院或急诊留观的。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。

18、异地就医申办类别异地就医申办类别 选定居住地医疗机构（选定居住地医疗机构（1 13 3家定点医疗机构）家定点医疗机构）增补定点医疗机构区（增补增补定点医疗机构区（增补1 1或或2 2家定点医疗机构）家定点医疗机构）变更定点医疗机构：因病情治疗需要变更定点医疗机构：因病情治疗需要 迁移新居住地迁移新居住地 原选定医疗机构名称变更或等级变更原选定医疗机构名称变更或等级变更 个人资料或参保单位名称变更个人资料或参保单位名称变更 办理异地就医手续需申领办理异地就医手续需申领广州市社会医疗保险异地就医记录册广州市社会医疗保险异地就医记录册异地就医医保待遇（已办妥异地就医）异地就医医保待遇（已办妥异地就医

19、）普通门诊普通门诊在本市统筹区内对应制卡银行在本市统筹区内对应制卡银行提取医保卡内个人医疗帐户资提取医保卡内个人医疗帐户资金金，支付异地医疗费用。，支付异地医疗费用。普通门诊统筹普通门诊统筹从办理异地就医手续的从办理异地就医手续的次月起按包干方式享受次月起按包干方式享受 住院、部分门诊特定项目及指定慢性病基本医疗费住院、部分门诊特定项目及指定慢性病基本医疗费先垫付再办先垫付再办零星报零星报销销五、前台医保业务（与地税关联）五、前台医保业务（与地税关联）个人资料变更（需制卡）个人资料变更（需制卡）地税单位所属社保医保各直属分局的制卡银行（需重制医 保卡的）二张医保卡处理二张医保卡处理 单位所属社

20、保合并社保缴费历史单位所属地税确定有效卡 医保待遇解冻医保待遇解冻 单位所属地税出具个人缴纳医保费凭证 前台办理 办理支取个人医疗帐户资金办理支取个人医疗帐户资金 单位所属地税减员单位所属社保减员医保直属分局办理六、零星报销范围 符合异地就医范围且无法记帐结算的基本医疗费 系统故障等客观原因导致未能正常结算 定点医疗机构不能通过系统补办结算 参保人垫付 经市医保局核准 参保人确因患病急诊或抢救 病情特殊 需要 统筹区内非本市社保定点医疗机构 住院或急诊留 观发生基本医疗费用4.4.申报类型：申报类型：（1 1）产检、分娩在本市统筹区（产检、分娩在本市统筹区（办凭证办凭证）（2 2）产检、分娩在

21、异地（产检、分娩在异地（不办凭证不办凭证 各医保分局备案各医保分局备案）（3 3）产检在本市统筹区产检在本市统筹区 分娩在异地（分娩在异地（办凭证办凭证）（4 4）产检在异地产检在异地 分娩在本市统筹区（分娩在本市统筹区（办凭证办凭证）5.5.操作流程：操作流程：办凭证办凭证 经办人持相关资料经办人持相关资料 到医保分局办理到医保分局办理 审资料审资料 录入管理系统录入管理系统 发凭证发凭证 参保人持证到选定医疗机构产检、分娩参保人持证到选定医疗机构产检、分娩 （记帐结算符合生育保险规定的产检、分娩费用）（记帐结算符合生育保险规定的产检、分娩费用）医保分局备案：医保分局备案：经办人持相关资料经办人持相关资料 到医保分局办理到医保分局办理 工作人员审资料工作人员审资料 录入管理系统录入管理系统 参保人到异地选定医疗机构产检、分娩（符合生育参保人到异地选定医疗机构产检、分娩（符合生育 保险规定的产检、分娩费用先垫付再报销）保险规定的产检、分娩费用先垫付再报销）