《城镇居民医保待遇.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《城镇居民医保待遇.ppt（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、城城 镇镇 居居 民民 医医 保保筹资标准与财政补助筹资标准与财政补助城镇居民住院和门诊大病医疗费用的城镇居民住院和门诊大病医疗费用的起付标准起付标准住院、门诊大病医疗费用的统筹基金住院、门诊大病医疗费用的统筹基金支付比例支付比例统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额门诊大病病种门诊大病病种大学生门诊大病及治疗项目大学生门诊大病及治疗项目学生意外伤害补充保险责任学生意外伤害补充保险责任新生儿参保的规定新生儿参保的规定示例说明示例说明城城 镇镇 居居 民民 医医 保保镇居民基本医疗保险筹资标准及镇居民基本医疗保险筹资标准及财政补助财政补助成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每成年人基本医疗保险费
2、筹资标准为每人每年年410元，其中政府补助元，其中政府补助260元，参保个人元，参保个人缴纳缴纳150元；元；未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人未成年人基本医疗保险费筹资标准为每人每年每年300元，其中政府补助元，其中政府补助260元，参保个元，参保个人缴纳人缴纳40元；元；参保城镇居民年度内首次住院和门诊大参保城镇居民年度内首次住院和门诊大病医疗费用的起付标准病医疗费用的起付标准医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构 参保人员参保人员参保人员参保人员 三甲三甲三甲三甲 （不（不（不（不含专科）含专科）含专科）含专科）三乙、二甲三乙、二甲三乙、二甲三乙、二甲 以及二甲以上以及二甲以上以及二甲以上以
3、及二甲以上专科专科专科专科 二乙、一二乙、一二乙、一二乙、一级级级级 社区卫生服务中社区卫生服务中社区卫生服务中社区卫生服务中心、心、心、心、乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院 成年人成年人成年人成年人 800 800 元元元元 400 400 元元元元 300 300 元元元元 150 150 元元元元 未成年人未成年人未成年人未成年人 400 400 元元元元 200 200 元元元元 150 150 元元元元 75 75 元元元元 参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减减100元，直至降至零为止。元，直至降至零为止。参保人员住
4、院、门诊大病医疗费用的统参保人员住院、门诊大病医疗费用的统筹基金支付比例筹基金支付比例医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构 参保人员参保人员参保人员参保人员 三甲三甲三甲三甲 （不（不（不（不含专科）含专科）含专科）含专科）三乙、二甲三乙、二甲三乙、二甲三乙、二甲 以及二甲以以及二甲以以及二甲以以及二甲以上专科上专科上专科上专科 二乙、一二乙、一二乙、一二乙、一级级级级 社区卫生服务中社区卫生服务中社区卫生服务中社区卫生服务中心、心、心、心、乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院 成年人成年人成年人成年人 55%55%65%65%75%75%85%85%未成年人未成年人未成年人未成年人 60%6
5、0%70%70%80%80%90%90%统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额调整为限额调整为 6 万元万元（包括起付标准以下费用和个人负（包括起付标准以下费用和个人负担部分费用）担部分费用）6万元以上至万元以上至14万元以内万元以内(含含14万元万元),医保政策范医保政策范围内的住院和门诊大病医疗费用，城镇居民基本围内的住院和门诊大病医疗费用，城镇居民基本医疗保险大病统筹基金支付比例为医疗保险大病统筹基金支付比例为30%高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高支付限高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高支付限
6、额（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个额（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）调整为人负担部分）调整为 4000 元元城镇居民基本医疗保险门诊大病病种城镇居民基本医疗保险门诊大病病种（1）恶性肿瘤化学治）恶性肿瘤化学治 疗和放射治疗和放射治（2）重症尿毒症透析）重症尿毒症透析（3）器官移植抗排异）器官移植抗排异 反应治疗反应治疗（4）精神分裂症治疗）精神分裂症治疗（5）高血压）高血压（6）糖尿病）糖尿病（7）苯丙酮尿症）苯丙酮尿症（8）重性精神病人门诊）重性精神病人门诊 药物治疗药物治疗（9）结核病规范治疗）结核病规范治疗（10）白内障门诊手术）白内障门诊手术 治疗治疗（11
7、）强直性脊柱炎）强直性脊柱炎（12）重症肌无力）重症肌无力（13）血友病）血友病 大学生门诊大病及治疗项目大学生门诊大病及治疗项目（1）恶性肿瘤化学治疗和放恶性肿瘤化学治疗和放恶性肿瘤化学治疗和放恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；射治疗；射治疗；射治疗；（2 2）重症尿毒症透析；）重症尿毒症透析；）重症尿毒症透析；）重症尿毒症透析；（3 3）器官移植术后抗排异治）器官移植术后抗排异治）器官移植术后抗排异治）器官移植术后抗排异治疗；疗；疗；疗；（4 4）精神分裂症；）精神分裂症；）精神分裂症；）精神分裂症；（5 5）再生障碍性贫血；）再生障碍性贫血；）再生障碍性贫血；）再生障碍性贫血；（6 6）糖尿病
8、；）糖尿病；）糖尿病；）糖尿病；（7 7）高血压病；）高血压病；）高血压病；）高血压病；（8 8）血友病；）血友病；）血友病；）血友病；（9 9）门诊危重病抢救；）门诊危重病抢救；）门诊危重病抢救；）门诊危重病抢救；（1010）癫痫病；）癫痫病；）癫痫病；）癫痫病；（1111）系统性红斑狼疮；）系统性红斑狼疮；）系统性红斑狼疮；）系统性红斑狼疮；（1212）支气管哮喘）支气管哮喘）支气管哮喘）支气管哮喘（1313）苯丙酮尿症；）苯丙酮尿症；）苯丙酮尿症；）苯丙酮尿症；（1414）重性精神病人门诊药物）重性精神病人门诊药物）重性精神病人门诊药物）重性精神病人门诊药物 治疗；治疗；治疗；治疗；（1
9、515）儿童先天性心脏病；）儿童先天性心脏病；）儿童先天性心脏病；）儿童先天性心脏病；（1616）结核病规范治疗；）结核病规范治疗；）结核病规范治疗；）结核病规范治疗；（1717）白内障门诊手术治疗；）白内障门诊手术治疗；）白内障门诊手术治疗；）白内障门诊手术治疗；（1818）强直性脊柱炎；）强直性脊柱炎；）强直性脊柱炎；）强直性脊柱炎；（1919）重症肌无力）重症肌无力）重症肌无力）重症肌无力学生意外伤害补充保险责任学生意外伤害补充保险责任意外伤害身故保险、意外伤害伤残保险、意外伤意外伤害身故保险、意外伤害伤残保险、意外伤害烧伤保险、意外伤害门（急）诊医疗保险。其害烧伤保险、意外伤害门（急）
10、诊医疗保险。其中：被保险人在保险期间内遭受意外伤害导致身中：被保险人在保险期间内遭受意外伤害导致身故，由保险公司承担保险金给付责任，保险金额故，由保险公司承担保险金给付责任，保险金额为为15000元元；被保险人在保险期间内遭受意外伤；被保险人在保险期间内遭受意外伤害导致伤残、烧伤，由保险公司根据伤残程度承害导致伤残、烧伤，由保险公司根据伤残程度承担保险金给付责任，保险金额最高为担保险金给付责任，保险金额最高为15000元元；被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，在医被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，在医院门（急）诊治疗产生的符合福州市城镇居民基院门（急）诊治疗产生的符合福州市城镇居民基本医
11、疗保险统筹基金管理规定的医疗费用，在扣本医疗保险统筹基金管理规定的医疗费用，在扣除除50元免赔元免赔额后按额后按95%比例比例赔付，最高赔付金额赔付，最高赔付金额为为5000元元。对连续参保的激励机制对连续参保的激励机制参加居民医保满一年连续参保的，其医保参加居民医保满一年连续参保的，其医保统筹基金支付比例按上一年度支付比例提高统筹基金支付比例按上一年度支付比例提高1个个百分点，累计提高不超过首次参保时的百分点，累计提高不超过首次参保时的5个百分个百分点。点。城镇居民基本医疗保险对新生儿城镇居民基本医疗保险对新生儿参保的规定参保的规定新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记新生儿由其父
12、母或监护人持新生儿户口簿办理参保登记申报手续，并按规定一次性缴纳出生当年的医疗保险费。申报手续，并按规定一次性缴纳出生当年的医疗保险费。筹资标准：筹资标准为每人每年筹资标准：筹资标准为每人每年300元，其中政府补助元，其中政府补助260元，参保个人缴纳元，参保个人缴纳40元。元。新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗新生儿在出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇；在出生三个月后（一周岁内）参保的，从参保保险待遇；在出生三个月后（一周岁内）参保的，从参保缴费之日起享受医疗保险待遇。缴费之日起享受医疗保险待遇。两周岁以内的婴幼儿，可不提供相片，但在其满两周岁以内的婴幼儿，可
13、不提供相片，但在其满2周岁时周岁时应补交相片并更换医保卡，换卡的费用由个人支付。应补交相片并更换医保卡，换卡的费用由个人支付。参保缴费时间和享受待遇时间参保缴费时间和享受待遇时间城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年城镇居民基本医疗保险申报缴费期为每年的的10月月8日至日至11月月30日，投保年度为缴费次日，投保年度为缴费次年的年的1月月1日至日至12月月31日日示例示例1：参保城镇居民李某，男，参保城镇居民李某，男，60岁。本年岁。本年度首次住院在市一医院，住院医疗费用共度首次住院在市一医院，住院医疗费用共计计7600元，其中医保目录范围内费用元，其中医保目录范围内费用7300元，自费费用元，
14、自费费用300元。元。市一医院为三乙医院市一医院为三乙医院成年人在三乙医院起付标准为成年人在三乙医院起付标准为400元，支元，支付比例为付比例为65%李某本次住院由城镇居民基本医疗保险基李某本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：金支付的费用为：（7300-400）65%=4485元元 参保在校学生小张本年度首次住院在晋参保在校学生小张本年度首次住院在晋安医院，住院医疗费用共计安医院，住院医疗费用共计7600元，其中元，其中医保目录范围内费用医保目录范围内费用7300元，自费费用元，自费费用300元。元。晋安医院为二乙医院晋安医院为二乙医院未成年人在二乙医院起付标准为未成年人在二乙医院
15、起付标准为150元，支元，支付比例为付比例为75%小张本次住院由城镇居民基本医疗保险基小张本次住院由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：金支付的费用为：（7300-150）80%=5720元。元。示例示例2：参保城镇居民吴某，男，参保城镇居民吴某，男，50岁。本年度高岁。本年度高血压病在社区就诊累计医保目录内费用为血压病在社区就诊累计医保目录内费用为3100元元成年人在社区卫生服务中心就诊城镇居民成年人在社区卫生服务中心就诊城镇居民基本医疗保险基金起付标准为基本医疗保险基金起付标准为150元，支付元，支付比例为比例为85%（最高支付限额为（最高支付限额为4000元）元）李某可由城镇居民基本医疗保险基金支付李某可由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用为：的费用为：（3100-150）85%=2507.5元元示例示例3：