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1、珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科内容1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结第1页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科血流动力学原理 概念：心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。第2页/共53页四要素：心脏泵的动力:心肌收缩力 心脏克服的血管阻力:后负荷 血液的容量:前负荷 氧交换的场所:肺血流动力学原理第3页/共53页CO*每搏输出量每搏输出量 SV*血压血压 BP 前负荷前负荷*心肌收缩力心肌收缩力*后负荷后负荷*心率心率 HRSVR*血流动力学原理经典参
2、数第4页/共53页血流动力学原理 医学欧姆定律：医学欧姆定律：BP=CO X SVR BP=CO X SVR SVRSVR第5页/共53页血流动力学原理CO（心排量）=SV（心脏每次搏血量HR（心率）COCO第6页/共53页血流动力学原理血流动力学原理SVPreload前负荷(回心血量)Afterload后负荷(血管阻力)Contractility心肌收缩力第7页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科血流动力学原理危重症病人监测危重病人循环状态判别与处理:心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？后负荷如何？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？肺的氧合如何？病
3、人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？第8页/共53页血流动力学原理 3 major haemodynamic disorders3 major haemodynamic disorders3 major haemodynamic disorders3 major haemodynamic disorders hypovolemiahypovolemia血容量血容量过过低低 vascular tone vascular tone DepressionDepression血管血管紧张紧张度下降度下降 myocardial myocardial DepressionDepres
4、sion心肌收心肌收缩缩力下降力下降补补液液血管加血管加压药压药正性肌力正性肌力药药第9页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科血流动力学监测方法的选择临床症状体症缺乏根据 经验不足差无创血流动力学监测：超声（全面性？）阻抗法（准确性？）有创血流动力学监测：PAC(参数全面性？操作及并发症?）FLOTRAC(参数全面性？干扰因素？）每种血流动力学都有其优缺点，PICCO属于微创血流动力学：容易监护 参数全面准确 易操作损伤小第10页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科内容1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结第11页/共53页P
5、iCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆 压力电缆第12页/共53页2-Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法1-Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法PICCO的监测原理Two different Two different techni
6、ques of CO measurement techniques of CO measurement 第13页/共53页1-Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法PICCO的监测原理Two different Two different techniques of CO measurement techniques of CO measurement 第14页/共53页弹丸注射 肺PiCCO 导管 如：股动脉如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV第15页/共53页Tb=Bloo
7、d temperatureTi =Injectate temperatureVi =Injectate volume Tb.dt=Area under the thermodilution curveK =Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectatePICCO的监测原理的监测原理 心输出量是利用心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲公式对热稀释曲线进行分析所得线进行分析所得热稀释方法所得心输出量的计算Tb x dt(Tb-Ti)x Vi x
8、 K TbInjectiontD=COTD a第16页/共53页深入分析热稀释曲线经肺热稀释测量：容量参数1MTt:平均传输时间（Mean Transit time）大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt:下降时间（Down Slope time 热稀释曲线的指数下降时间 计算容积，需要知道ln Tb注射再循环影响MTtte-1DStTbITTV（胸腔内热容积）=COXMTt 所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：PTV（肺内热容积）=COXDSt第17页/共53页GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合
9、腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV-PTV胸腔内相关容积的组成第18页/共53页胸腔内血容积 胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）ITBV=PBV+GEDVRVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDVITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性ITBV=1.25 x GEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=
10、1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000第19页/共53页RAEDV RVEDVLAEDVLVEDV荧光染料稀释法热稀释法EVLW=ITTV-ITBVEVLWEVLWPBVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVPTV双指示剂法COLD系统 第20页/共53页ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDV RVEDVLAEDV
11、LVEDVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算小结第21页/共53页继而推算出心功能指数(CFI)=CI/GEDVI全心射血分数(GEF)=4SV/GEDVI肺血管通透性指数(PVPI)=EVLW/PBV第22页/共53页PICCO的监测原理热稀释法测定以下参数心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)第23页/共53页2
12、-Pulse contour analysis 脉搏轮廓分析法PICCO的监测原理Two different Two different techniques of CO measurement techniques of CO measurement 第24页/共53页 通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-Tt-T校正t sP mm HgSV脉搏轮廓分析原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）建议每8小时校准一次，血流动力学不稳定可以增加校准频次第25页/共53
13、页B.动脉脉搏轮廓分析t sP mm Hg压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）第26页/共53页左心室收缩力指数t sP mm Hg dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数第27页/共53页SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean每每搏量变异 每搏量变异（Stroke Volume Variation，SV
14、V）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV只适用于心律规律的完全机械通气病人第28页/共53页脉脉压变异PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPPminmin 脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况 PPV 只适用于心律规律的完全机械通气病人第29页/共53页PICCO的监测原理脉搏轮廓法连续监测下列参数每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)第30页/共53页容量/前负荷
15、参数：胸腔内血容积 ITBV 全舒张末期容积 GEDV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPIPICCO的监测原理的监测原理参数分类参数分类第31页/共53页PiCCOPiCCO的监测原理PICCOPICCO能回答以下问题：心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？
16、左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）第32页/共53页PICCO的监测原理正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏
17、量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0第33页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科内容1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结第34页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科PICCO的临床应用ICU常见的血流动力学不稳分类Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症第35页/共53页低血容量 GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV 组织缺氧 ScvO2（CeVOX）血管
18、渗透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)氧萃取受损 ScvO2(CeVOX)PiCCO技术感染性休克第36页/共53页心排量是否足够?是否需要容量管理？如何管理？CVP无法准确反映心内血容量/前负荷GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响PPV和SVV能够动态的显示容量反应性PiCCO技术感染性休克第37页/共53页儿茶酚胺类药物：什么时候开始？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么应当选择正性肌力药物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉
19、压依然偏低应当选择血管收缩药 vasoconstrictors(SVRI)PiCCO技术感染性休克第38页/共53页感染性休克病人监测肺水感染性休克病人肺水肿的原因血管通透性上升在扩容治疗中，过度补充液体心肌功能受损肺水增加10-15%,ELWI出现升高X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变PiCCO技术感染性休克第39页/共53页定义:由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧主要症状:持续低血压，超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1.8 l/min/m2 S(c)vO2 3.0700850700700850700850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m
20、2)or ITBI(ml/m2)CFI(1/min)or GEF(%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=减少容量Cat=儿茶酚胺心血管药物*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV*(%)101010测量结果目标治疗1.2.10101010第46页/共53页
21、CO =12-15 L/min SVR =400-500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你会选择扩容治疗吗？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock积极的利尿+去甲肾上腺素!X第47页/共53页1.Berkenstadt H et al.,Anesth Analg,20012.Bindels A et al.,Crit
22、Care 4,20003.Boussat S et al.,Int Care Med 20024.Brock H et al.,Eur J Anaesth 19(4),20025.Della Rocca G et al.,Eur J Anaesth 19,20026.Della Rocca G et al.,Anesth Analg 95,20027.Gdje O et al.,Chest 118,20008.Gdje O et al.,Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13,19989.Hoeft A,Yearbook of Intensive Care an
23、d Emergency Medicine,199510.Katzenelson et al.,SCCM 2001,San Diego11.Lichtwarck-Aschoff M et al.,Journal of Critical Care 11(4),199612.Lichtwarck-Aschoff M et al.,Intensive Care Med 18,199213.Michard F et al.,Yearbook of Intensive Care Med,200214.Mitchell JP et al.,Am Rev Respir Dis 145(5),199215.Neumann et al.,Intensive Care Med 199916.Reuter DA et al.,Crit Care Med,2003国外参考文献第48页/共53页第49页/共53页第50页/共53页第51页/共53页珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科第52页/共53页谢谢您的观看！第53页/共53页