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1、骨外科骨外科下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓的预防与护理的预防与护理的预防与护理的预防与护理概念、危险因素概念、危险因素血栓评估血栓评估血栓预防血栓预防早期发现早期发现治疗、护理治疗、护理内容内容内容内容提纲提纲提纲提纲内容内容提纲提纲VTE-DVT-PTE 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念v静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）v深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）v肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（Pulmonary thro
2、mboembolism，PTE）概念概念v静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTEVTE）指在静脉系统内发生的病理性栓塞或栓子形成。最常见的血栓形成部位为下肢的深静脉系统，即通常所指的深静脉血栓栓塞深静脉血栓栓塞(DVTDVT)。静脉血栓栓塞性疾病最严重的并发症为脱落的血栓随血液循环到达肺部，引发肺栓塞肺栓塞(PTEPTE)造成造成DVTDVT的三大因素的三大因素v静脉血流滞缓静脉血流滞缓v静脉血管壁损伤静脉血管壁损伤v血液高凝状态血液高凝状态v血管内膜损伤血管内膜损伤 是创伤病人发生DVT的首要首要因素v骨折断端的出血及畸形的压迫骨折断端的出血及畸形的压迫 是病人创伤后DVT发生的另一大
3、原因造成造成DVTDVT的三大因素的三大因素下肢下肢DVTDVT的血栓源的血栓源v小腿：小腿：48.2%48.2%v腘部：腘部：3.7%3.7%v大腿：大腿：22%22%近端血栓栓子较大，距离肺和心脏更近，因此也更危险DVTDVT的相关危险因素的相关危险因素 骨盆手术或全髋关节置换骨盆手术或全髋关节置换 石膏固定石膏固定 骨盆或长骨骨折病史骨盆或长骨骨折病史 急性脊髓损伤急性脊髓损伤 恶性肿瘤恶性肿瘤 怀孕期或产后（怀孕期或产后（1 45 45分钟）分钟）特异性遗传和获得性高凝状特异性遗传和获得性高凝状 态态 骨骨科科DVTDVT形成危险因素分析形成危险因素分析v骨折与创伤骨折与创伤v手术：方
4、式与部位、手术时间、延迟手术手术：方式与部位、手术时间、延迟手术v止血带的使用止血带的使用v骨水泥的应用骨水泥的应用v输血输血v麻醉方法麻醉方法v长期卧床长期卧床v肢体固定肢体固定DVTDVT的护理干预的护理干预降低降低VTE发生发生率率参与治疗参与治疗评估评估早期发现早期发现预防预防评估评估风险评估风险评估风险评估风险评估 1 1分分 2 2分分 3 3分分 5 5分分1.1.外科小手术外科小手术2.2.年龄年龄41-6041-603.3.外科大手术外科大手术史史4.4.怀孕或产后怀孕或产后1 1个月内个月内5.5.静脉曲张静脉曲张 6.6.肥胖肥胖7.7.口服避孕药口服避孕药8.8.激素替
5、代疗激素替代疗法法 1.1.外科大手术（外科大手术（4545分钟）分钟）2.2.年龄大于年龄大于6060岁岁 3.3.患者卧床时间（患者卧床时间（7272小时）小时）4.4.石膏固定石膏固定5.5.中心静脉通路中心静脉通路6.6.恶性肿瘤恶性肿瘤 1.1.外科大手术外科大手术2.2.心肌梗塞心肌梗塞3.3.充血性心力衰充血性心力衰竭竭4.4.严重脓血症严重脓血症/感染感染5.5.有有DVT/PEDVT/PE病史病史 1 1、择期关节置换、择期关节置换手术手术2 2、髋、骨盆或腿、髋、骨盆或腿骨折骨折3 3、多发创伤、多发创伤4 4、急性脊髓损伤、急性脊髓损伤（瘫痪）（瘫痪）风险评估风险评估低危
6、（低危（1 1分）分）中危（中危（2 2分）分）高危（高危（3-43-4分）分）超高危（超高危（5 5分及以上）分及以上）无须特别无须特别措施尽早措施尽早活动活动 充气压力泵或梯充气压力泵或梯度压力带或小剂度压力带或小剂量肝素（量肝素（Q12Q12）或）或低分子肝素低分子肝素 梯度压力带和充梯度压力带和充气压力泵或小剂气压力泵或小剂量肝素（量肝素（Q8Q8）或）或低分子肝素低分子肝素 充气压力泵和梯充气压力泵和梯度压力带（小剂度压力带（小剂量肝素或低分子量肝素或低分子肝素）或调整剂肝素）或调整剂量肝素或低分子量肝素或低分子肝素，口服抗凝肝素，口服抗凝剂剂预防预防预防骨科大手术预防骨科大手术DV
7、TDVT形成的措施形成的措施v基本预防基本预防v物理预防物理预防 v药物预防药物预防基本预防措施基本预防措施v 手术操作轻巧手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤避免静脉内膜损伤v 规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用v 术后抬高患肢术后抬高患肢v 鼓励患者主动活动鼓励患者主动活动 尽早下床尽早下床v 术中和术后补液术中和术后补液 多饮水多饮水 避免脱水避免脱水v 改善生活方式改善生活方式 戒烟戒酒戒烟戒酒 控制血糖血脂控制血糖血脂机械预防机械预防v梯度压力袜（梯度压力袜（GCSGCS）目前用于预防目前用于预防DVTDVT的机械性措施的机械性措施机械预防机械预防v间歇充气压力装置（间歇充气压力装置
8、（IPCIPC）目前用于预防目前用于预防DVTDVT的机械性措施的机械性措施机械预防机械预防v足部血管脉冲技术（足部血管脉冲技术（FITFIT）目前用于预防目前用于预防DVTDVT的机械性措施的机械性措施药物预防方法药物预防方法v 普通肝素普通肝素v 低分子肝素低分子肝素v 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华法林华法林v XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 直接直接 利伐沙班利伐沙班早期早期发现发现临床表现临床表现-我们有何反应？重视了吗？我们有何反应？重视了吗？血栓表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性血栓表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性v呼吸困难及气促（呼吸
9、困难及气促（88.6%88.6%）v胸痛胸痛胸膜炎性胸痛（胸膜炎性胸痛（45.2%45.2%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%30%）v咳嗽（咳嗽（56.2%56.2%）v咯血（咯血（26%26%）v心悸（心悸（32.9%32.9%）v晕厥（晕厥（13%13%）v烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3%15.3%）临床表现临床表现v肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高v单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀v突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短v具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重
10、v不明原因肺部阴影、不明原因发热不明原因肺部阴影、不明原因发热v低氧血症和低碳酸血症加重低氧血症和低碳酸血症加重v血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高然升高提示并发提示并发DVTDVT提示并发提示并发PTEPTEv会小腿中部以下水肿病变在会小腿中部以下水肿病变在 腘静脉腘静脉v膝以下水肿疼痛为股浅静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉v大腿中部以下水肿为股静脉大腿中部以下水肿为股静脉v臀部以下水肿为髂总静脉臀部以下水肿为髂总静脉v双侧下肢水肿为下腔静脉双侧下肢水肿为下腔静脉下肢下肢DVTDVT的临床表现的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下
11、肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT DVT 的三大症状的三大症状远端远端DVTDVT 多隐匿，可无自觉多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深下肿胀，腓肠肌深压痛或压痛或HomanHoman症症下肢下肢DVTDVT的症状的症状 近端近端DVTDVT 可出现高热，下肢可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和淤点下静脉扩张和淤点 下肢下肢DVTDVT的临床表现的临床表现下肢下肢DVTDVT的并发症的并发症v近端近端DVTDVT较远端较远端DVTDVT更易引起
12、肺栓塞，更易引起肺栓塞，致死致死率高率高v相当一部分下肢相当一部分下肢DVTDVT，若未完全阻塞，可，若未完全阻塞，可不出不出 现或仅出现轻微的腿部症状，而以现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTEPTE为首发或主要表现为首发或主要表现预防计划和实施预防计划和实施-护理护理 当患者出现胸闷、胸痛和体温升高当患者出现胸闷、胸痛和体温升高 及肢体胀等可疑症状时，要及时通及肢体胀等可疑症状时，要及时通 知医生，及时请专科医生展开规范知医生，及时请专科医生展开规范 治疗，以挽救病人的生命。治疗，以挽救病人的生命。辅助检查辅助检查v多普勒超声检查多普勒超声检查vB B超双重成像超双重成像v静脉逆行造影静脉逆
13、行造影v阻抗体积描记法阻抗体积描记法 (IPG)(IPG)v125125I I标记的纤维蛋白原腿部扫描标记的纤维蛋白原腿部扫描参与参与治疗治疗治疗治疗目的目的v防止肺栓塞防止肺栓塞v防止慢性静防止慢性静 脉功能不全脉功能不全方法方法v非手术治疗非手术治疗v手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗v药物治疗药物治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 是预防及治疗深静脉血栓形成的主要方法非手术治疗非手术治疗v介入治疗介入治疗 下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入 目的：防止患肢血栓脱落后顺血流上行导致 重要脏器栓塞，如肺栓塞的发生。药物治疗药物治疗-抗凝抗凝v恰当而合理的抗凝治疗能提高静脉血栓栓恰当而合理的抗凝治疗能提
14、高静脉血栓栓塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，减少塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，减少并发症并发症。v常用的抗凝药物常用的抗凝药物 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 抗凝治疗禁忌症抗凝治疗禁忌症v出血体质出血体质v流产后流产后v亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎v消化道溃疡消化道溃疡药物治疗药物治疗-抗凝抗凝药物治疗药物治疗-抗凝抗凝并发症及不良反应并发症及不良反应v出血出血 v肝素诱导型血小板减少和肝素诱导型血小肝素诱导型血小板减少和肝素诱导型血小板减少性血栓形成板减少性血栓形成 v过敏反应过敏反应v华法令诱导的皮肤坏死华法令诱导的皮肤坏死药物治疗药物治疗-溶栓
15、溶栓v可使可使45%45%的血栓明显或完全溶解的血栓明显或完全溶解v亦为亦为DVTDVT的常用疗法之一的常用疗法之一v目前常用的药物为目前常用的药物为 链激酶链激酶 尿激酶和组尿激酶和组 织型纤溶酶原激活物织型纤溶酶原激活物 v溶栓治疗主要适用于早期（溶栓治疗主要适用于早期（77天）天）药物治疗药物治疗-溶栓溶栓并发症及禁忌并发症及禁忌v出血出血 v对于有出血倾向的患者，例如活动的内出对于有出血倾向的患者，例如活动的内出血、脑血管损伤、近期有出血性中风史、血、脑血管损伤、近期有出血性中风史、2 2个月内有手术史的患者以及收缩压过低个月内有手术史的患者以及收缩压过低的患者均禁忌使用溶栓治疗的患者
16、均禁忌使用溶栓治疗 .手术治疗手术治疗v静脉血栓静脉血栓 取出术取出术 v血栓后并血栓后并 发症的治发症的治 疗疗预防预防DVTDVT护理程序护理程序巩固预防巩固预防降低降低DVTDVT发生率发生率提高依从性提高依从性血栓危险因血栓危险因素评估表素评估表出院指导出院指导术后护理术后护理术前护理术前护理入院评估入院评估已发生已发生DVTDVT病人的护理病人的护理v患肢制动，绝对卧床患肢制动，绝对卧床10-14d10-14d，禁止按摩，禁止按摩，以防止血栓脱落，抬以防止血栓脱落，抬高患肢高患肢2020-30-30，促静脉回流，减轻静促静脉回流，减轻静脉腔的压力，每日测脉腔的压力，每日测量双下肢同一
17、部位的量双下肢同一部位的周径，观察肿胀。周径，观察肿胀。已发生已发生DVTDVT病人的护理病人的护理v早期：早期：v有无下肢肿胀和胀痛有无下肢肿胀和胀痛v患肢皮肤颜色温度有患肢皮肤颜色温度有无改变无改变v肢体远端搏动有无减肢体远端搏动有无减弱弱v有无压痛的条索状物有无压痛的条索状物 发展：发展：极度肿胀极度肿胀水泡、温度减低、呈水泡、温度减低、呈青紫色青紫色消失消失已发生已发生DVTDVT病人的护理病人的护理v配合治疗配合治疗 饱和硫酸镁溶液温热外敷v抗凝药物的护理抗凝药物的护理 遵医嘱定时定量给药，观察不良反应 及副作用血栓疾病健康教育（出院指导）血栓疾病健康教育（出院指导）v指导其坚持服用
18、抗凝药物指导其坚持服用抗凝药物v观察皮肤黏膜出血现象观察皮肤黏膜出血现象v定期到医院复查出凝血时间，并根据结果调整药物的剂量定期到医院复查出凝血时间，并根据结果调整药物的剂量 v在治疗过程中避免进食富含在治疗过程中避免进食富含VitKVitK类食物（如动物肝脏、花类食物（如动物肝脏、花生、芝麻、松子）而影响抗凝剂的应用效果生、芝麻、松子）而影响抗凝剂的应用效果v戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；v多饮茶，因茶叶有促进排泄抑制血小板聚集的作用；多饮茶，因茶叶有促进排泄抑制血小板聚集的作用；v少量饮酒，有活血作用；少量饮酒，有活血作用；v避免长时间久站及卧床时间过长；避免长时间久站及卧床时间过长；v饮食应高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素、低胆固醇、饮食应高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低糖，以免增加血液粘度及静脉血栓复发低脂肪、低糖，以免增加血液粘度及静脉血栓复发。