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1、下肢深静脉血栓预防下肢深静脉血栓预防与护理与护理概念、危险因素概念、危险因素血栓评估血栓评估血栓预防血栓预防早期发现早期发现治疗、护理治疗、护理提纲提纲概念概念v静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTEVTE） 指在静脉系统内发生的病理性栓塞或栓子形成。最常见的血栓形成部位为下肢的深静脉系统，即通常所指的深静脉血栓栓塞深静脉血栓栓塞(DVTDVT)。静脉血栓栓塞性疾病最严重的并发症为脱落的血栓随血液循环到达肺部，引发肺栓塞肺栓塞(PTE)(PTE)VTE- DVT- PTE （Venous thromboembolism，VTE）（Deep venous thrombosis，DVT）（
2、Pulmonary thromboembolism，PTE） 卒中并发下肢深静脉血栓概述卒中并发下肢深静脉血栓概述v 深静脉血栓形成是脑卒中患者的常见并发症，临床上主要表现为患肢肿胀、增粗、疼痛,亦可出现皮色紫绀,皮温降低；v 偏瘫性脑卒中发生下肢静脉血栓很高,发生率为50%,大多数发生在瘫痪的下肢,其中约2/3为膝下下肢静脉血栓。造成造成DVTDVT的三大因素的三大因素v静脉血流滞缓静脉血流滞缓v静脉血管壁损伤静脉血管壁损伤v血液高凝状态血液高凝状态重度瘫痪重度瘫痪长期卧床长期卧床偏瘫侧输液偏瘫侧输液使用脱水剂使用脱水剂脑卒中合并症脑卒中合并症纤维蛋白原高纤维蛋白原高v长期卧床，肢体不能活动
3、，导致血流缓慢，长期卧床，肢体不能活动，导致血流缓慢，肌肉泵血功能下降肌肉泵血功能下降, ,血液淤滞在血管内。血液淤滞在血管内。v肢体重度瘫痪，对血管的支撑力减弱，血肢体重度瘫痪，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅。管受压，血液回流不畅。v从偏瘫侧输液从偏瘫侧输液, ,容易损伤血管以及一些药容易损伤血管以及一些药物对血管刺激，且不推荐在双下肢输液。物对血管刺激，且不推荐在双下肢输液。v大量使用脱水剂大量使用脱水剂, , 限制液体入量限制液体入量, ,导致血导致血容量不足容量不足, ,血液呈高凝状态。血液呈高凝状态。v脑卒中患者多高龄且合并糖尿病、脂质代脑卒中患者多高龄且合并糖尿病、脂质
4、代谢紊乱、高血压、冠心病等。谢紊乱、高血压、冠心病等。v血浆纤维蛋白原水平增高，使血粘稠度及血浆纤维蛋白原水平增高，使血粘稠度及凝固性增加。凝固性增加。造成造成DVTDVT的三大因素的三大因素DVT评估评估DVT评估评估评估DVT辅助检查辅助检查v多普勒超声检查多普勒超声检查vB B超双重成像超双重成像v静脉逆行造影静脉逆行造影DVTDVT预防预防01改善血液改善血液循环循环02避免血管内避免血管内膜的损伤膜的损伤基本预防1.1.饮水量保持饮水量保持15002000ml15002000ml2.2.戒烟限酒戒烟限酒3.3.脱水治疗的同脱水治疗的同时，应注意出入时，应注意出入水量及体液平衡水量及体
5、液平衡1.1.避免从患肢建避免从患肢建立静脉通道立静脉通道2.2.提高静脉穿刺提高静脉穿刺的成功率的成功率3.3.减少对同一条减少对同一条静脉的反复穿刺静脉的反复穿刺物理预防物理预防v 梯度压力袜梯度压力袜目前用于预防目前用于预防DVTDVT的机械性措施的机械性措施物理预防物理预防v 间歇充气压力装置间歇充气压力装置目前用于预防目前用于预防DVTDVT的机械性措施的机械性措施物理预防物理预防v 足部血管脉冲技术足部血管脉冲技术目前用于预防目前用于预防DVTDVT的机械性措施的机械性措施药物预防方法药物预防方法v 普通肝素普通肝素v 低分子肝素低分子肝素v 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂 华
6、法林华法林 早期发现早期发现v肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高v单侧肢体增粗、肿胀单侧肢体增粗、肿胀v突然出现的呼吸困难或活动后气短突然出现的呼吸困难或活动后气短v具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重v不明原因肺部阴影、不明原因发热不明原因肺部阴影、不明原因发热v低氧血症和低碳酸血症加重低氧血症和低碳酸血症加重v血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高然升高提示并发提示并发DVTDVT提示并发提示并发PTEPTE远端远端DVTDVT 多隐匿，可无自觉多隐匿，可无自觉
7、症状或只有患肢轻症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深下肿胀，腓肠肌深压痛。压痛。下肢下肢DVTDVT的症状的症状 近端近端DVTDVT 可出现高热，下肢可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和淤点下静脉扩张和淤点 早期发现早期发现下肢下肢DVTDVT的并发症的并发症v近端近端DVTDVT较远端较远端DVTDVT更易引起肺栓塞，更易引起肺栓塞，致死致死率高率高v相当一部分下肢相当一部分下肢DVTDVT，若未完全阻塞，可，若未完全阻塞，可不出不出 现或仅出现轻微的腿部症状，而以现或仅出现
8、轻微的腿部症状，而以PTEPTE为首发或主要表现为首发或主要表现 PET典型症状： 呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。治疗治疗目的目的v防止肺栓塞防止肺栓塞v防止慢性静防止慢性静 脉功能不全脉功能不全方法方法v非手术治疗非手术治疗v手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗v药物治疗药物治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 是预防及治疗深静脉血栓形成的主要方法非手术治疗非手术治疗v介入治疗介入治疗 下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入 目的：防止患肢血栓脱落后顺血流上
9、行导致 重要脏器栓塞，如肺栓塞的发生。药物治疗药物治疗- -抗凝抗凝v恰当而合理的抗凝治疗能提高静脉血栓栓恰当而合理的抗凝治疗能提高静脉血栓栓塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，减少塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，减少并发症并发症。v常用的抗凝药物常用的抗凝药物 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂药物治疗药物治疗- -抗凝抗凝并发症及不良反应并发症及不良反应v出血出血 v肝素诱导型血小板减少和肝素诱导型血小肝素诱导型血小板减少和肝素诱导型血小板减少性血栓形成板减少性血栓形成 v过敏反应过敏反应v华法令诱导的皮肤坏死华法令诱导的皮肤坏死药物治疗药物治疗- -溶栓溶
10、栓v可使可使45%45%的血栓明显或完全溶解的血栓明显或完全溶解v亦为亦为DVTDVT的常用疗法之一的常用疗法之一v目前常用的药物为目前常用的药物为 链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活物链激酶、尿激酶和组织型纤溶酶原激活物 v溶栓治疗主要适用于早期（溶栓治疗主要适用于早期（77天）天） 药物治疗药物治疗- -溶栓溶栓并发症及禁忌并发症及禁忌v出血出血 v对于有出血倾向的患者，例如活动的内出对于有出血倾向的患者，例如活动的内出血、脑血管损伤、近期有出血性中风史、血、脑血管损伤、近期有出血性中风史、2 2个月内有手术史的患者以及收缩压过低个月内有手术史的患者以及收缩压过低的患者均禁忌使用溶栓治疗的
11、患者均禁忌使用溶栓治疗 手术治疗手术治疗v静脉血栓静脉血栓 取出术取出术 v血栓后并血栓后并 发症的治发症的治 疗疗预防预防DVTDVT护理程序护理程序巩固预防巩固预防降低降低DVTDVT发生率发生率提高依从性提高依从性血栓危险因血栓危险因素评估表素评估表出院指导出院指导定期观察定期观察预防为主预防为主入院评估入院评估已发生已发生DVTDVT病人的护理病人的护理v早期：早期： v有无下肢肿胀和胀痛有无下肢肿胀和胀痛v患肢皮肤颜色温度有患肢皮肤颜色温度有无改变无改变v肢体远端搏动有无减肢体远端搏动有无减弱弱v有无压痛的条索状物有无压痛的条索状物 发展：发展：极度肿胀极度肿胀水泡、温度减低、呈水泡
12、、温度减低、呈青紫色青紫色消失消失已发生已发生DVTDVT病人的护理病人的护理v患肢制动，绝对卧床患肢制动，绝对卧床10-14d10-14d，禁止按摩，禁止按摩，以防止血栓脱落，抬以防止血栓脱落，抬高患肢高患肢2020-30-30，促静脉回流，减轻静促静脉回流，减轻静脉腔的压力，每日测脉腔的压力，每日测量双下肢同一部位的量双下肢同一部位的周径，观察肿胀。周径，观察肿胀。深静脉血栓的误区深静脉血栓的误区v误区一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛：严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。v误区二：多活动以促进血液循环：早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加
13、之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。肺栓塞的观察肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。出血并发症的观察出血并发症的观察 用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床
14、出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理或意识障碍，应立即通知医生及时处理。弹力袜
15、和弹力绷带的应用弹力袜和弹力绷带的应用 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后
16、再包扎。扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。饮食及生活指导饮食及生活指导 给予低脂、高蛋白、高维给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心
17、力致血栓脱落及加重心脏负荷。脏负荷。血栓疾病健康教育（出院指导）血栓疾病健康教育（出院指导）v指导其坚持服用抗凝药物指导其坚持服用抗凝药物v观察皮肤黏膜出血现象观察皮肤黏膜出血现象v定期到医院复查出凝血时间，并根据结果调整药物的剂量定期到医院复查出凝血时间，并根据结果调整药物的剂量 v在治疗过程中避免进食富含在治疗过程中避免进食富含VitKVitK类食物（如动物肝脏、花类食物（如动物肝脏、花生、芝麻、松子）而影响抗凝剂的应用效果生、芝麻、松子）而影响抗凝剂的应用效果v戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；戒烟，以防止烟中尼古丁刺激引起静脉收缩；v多饮茶，因茶叶有促进排泄抑制血小板聚集的作用；多饮茶，因茶叶有促进排泄抑制血小板聚集的作用；v少量饮酒，有活血作用；少量饮酒，有活血作用；v避免长时间久站及卧床时间过长；避免长时间久站及卧床时间过长；v饮食应高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素、低胆固醇、饮食应高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素、低胆固醇、低脂肪、低糖，以免增加血液粘度及静脉血栓复发低脂肪、低糖，以免增加血液粘度及静脉血栓复发。TT Thankhankyou for youryou for yourattention!attention!