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1、第七课 神经外科学第十九章 颅内压增高中国中国药科大学科大学临床床药学教研室学教研室周周晓辉第一节 概述颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象，由于上述疾病使颅腔内容物的体积增加，导致颅内压持续在2.0 kPa(200 mm H2O)以上，从而引起的相应的综合征颅内压的形成与正常值颅腔内形成颅内压(ICP)的三种内容物：脑组织脑脊液血液一般以脑脊液的静水压代表颅内压成人正常值：0.7-2.0 kPa(70200 mm H2O)儿童正常值：0.5-1.0 kPa(501
2、00 mm H2O)颅内压的调节与代偿颅内内压的波的波动与血与血压及呼吸关系密切及呼吸关系密切颅内压的调节途径颅内静脉血加快排挤到颅外去；增减脑脊液量；ICP0.7kPa 脑脊液分泌减少，吸收增加。脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收。颅内压的代偿脑脊液总量占颅腔总容积的10%；颅内血容量约占颅腔总容积的2%11%颅内压增高的原因颅内容物体积增大脑组织：脑水肿脑脊液：脑积水血容量：颅内静脉回流受阻或过度灌注颅内占位性病变颅内血肿；脑肿瘤；脑脓肿；颅腔变小狭颅症；颅底凹陷症颅内压增高的病理生理影响颅内压增高的因素年龄：小孩、老人代偿能力强病变扩张速度：临界点体积压力关系曲线：先慢后快病变的部位：阻
3、断循环则重伴发脑水肿的程度全身系统疾病尿毒症肝昏迷毒血症肺部感染高热酸碱平衡紊乱等500400300200100 1 2 3 4 5 6 7 8颅内压(mmH2O)颅内容积增加（ml）颅内体积/压力关系曲线（volume-pressure response）颅内压增高的后果脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡:脑移位和脑疝脑水肿 ICP增高脑代谢和血流量受影响脑水肿库欣(Cushing)反应急性颅内压增高的典型表现：血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等生命体征发生变化胃肠功能紊乱及消化道出血ICP增高下丘脑植物神经中枢功能紊乱胃肠功能紊乱呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔
4、等神经源性肺水肿发生率：5%10%，-肾上腺素能神经活性增强、呼吸急促、痰多、大量泡沫样血性痰液第二节 颅内压增高神经外科临床上最常见的重要问题颅内占位性病变的患者颅内压升高引发脑疝危象，导致呼吸循环衰竭而死亡脑疝可以加重颅内压升高，形成恶性循环颅内压增高的类型按病因分弥漫性颅内压增高 弥漫性脑水肿 弥漫性脑膜炎 交通性脑积水等局灶性颅内压增高 颅内局限性占位性病变病人耐受性低，不易恢复颅内压增高的类型按病变发展速度分急性颅内压增高急性颅内出血：颅脑损伤、高血压等亚急性颅内压增高发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤颅内炎症等慢性颅内压增高良性颅内肿瘤慢性硬脑膜下血肿引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅内肿
5、瘤颅内感染脑血管疾病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧临床表现 头头痛：痛：最常最常见见 随随颅颅内内压压的增高而的增高而进进行性加重行性加重 性性质质以以胀胀痛和撕裂痛痛和撕裂痛为为多多见见 呕吐：呕吐：呈呈喷喷射性射性 视视乳乳头头水水肿肿：重要客重要客观观体征之一体征之一 意意意意识识障碍及生命体征障碍及生命体征障碍及生命体征障碍及生命体征变变化化化化 其他症状、体征其他症状、体征其他症状、体征其他症状、体征诊 断病史+神经系统查体 出现“三主征”则诊断大致可以肯定辅助检查：确定有无颅内压增高及程度和病因CTMRI脑血管造影头颅X线摄片腰穿治疗原则一般处理 密切观察：T,R,P
6、,Bp等生命体征禁食与营养支持 通便吸氧，保持呼吸道通畅病因治疗降颅内压治疗 PO:双克、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿、甘油盐水（脱水作用）IV:20%甘露醇、速尿、尿素转化糖或山梨醇溶液血浆、白蛋白激素应用：减轻脑水肿地塞米松、氢化可的松、泼尼松过度换气 冬眠低温疗法或亚低温疗法脑脊液体外引流巴比妥治疗：TDM抗生素治疗对症治疗 止痛禁用杜冷丁、吗啡抑制呼吸中枢第二十章颅脑损伤第三第三节脑损伤一、闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：来源：物体与头部直接碰撞过程：冲击、凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回特点：脑损伤呈局灶性（二）惯性力：来源：瞬间头部的减速或加速运动过程：脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，
7、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯特点：脑损伤呈多处或弥散性闭合性脑损伤（1）冲击伤：指受力侧的脑损伤（2）对冲伤：指受力对侧的脑损伤好发部位：额极、颞极及其底面头部作减速运动时脑损伤机制由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤暴力作用于头部时立即发生的脑损伤,不再继续加重无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重主要有脑震荡脑挫裂伤原发性脑干损伤等。继发性脑损伤受伤当时不出现，过一定时间后出现的脑受损病变有进行性加重趋势往往需及时开颅手术，其预后与临床处理紧密相关主要有脑水肿颅内血肿。(一)脑
8、震荡（Brain Concussion）一过性脑功能障碍无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性健忘（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗：一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治疗，镇痛、镇静等(二)弥散性轴突损伤属惯性力所致的弥漫性脑损伤由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：轴突断裂临床表现受伤当时立即出现昏迷、时间较长。神志好转后，可再次昏迷CT示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、第三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。MRI能
9、提高小出血灶的检出率。弥散性轴突损伤 轴突肿胀轴突球(三)脑挫裂伤病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血继发性改变更具有临床意义脑水肿：易发生颅内压增高甚至脑疝血肿形成伤灶日后形成疤痕外伤性癫痫与脑膜粘连外伤性脑积水广泛的脑挫裂伤外伤性脑萎缩临床表现（1）意识障碍：受伤当时立即出现意识障碍的程度与时间、损伤程度、范围直接相关绝大多数在半小时以上（30分钟）（2）局灶性症状与体征：偏瘫、肢体抽搐、失语等（3）头痛与恶心呕吐（4）颅内压增高与脑疝CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压
10、、中线移位情况。(四)原发性脑干伤受伤时立即出现症状与体征，不伴有颅内压增高主要临床表现：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）锥体束征:肌张力增高以及去大脑强直等;（4）病理反射阳性；（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。治疗和预后治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微(五)下丘脑损伤下丘脑是植物神经系
11、统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。临床表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。三、颅内血肿分类：(1)按血肿的来源和部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（421天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：颅内压增高脑疝。（一）硬脑膜外血肿与颅骨损伤关系密切骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血板障出血出血特点：血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分
12、离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大出血来源：脑膜中动脉：最常见；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。临床表现与诊断外伤史 意识障碍：如果无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍;如果原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，有“中间清醒期(lucid interval);如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则有“意识好转期”，未及清醒却又加重。瞳孔改变：缩小、散大、对光反应消失或仅有间接对光反应锥体束征：肌力减退或去大脑强直生命体征：进行性的体温升高、心率减慢和血压升高CT表现：颅骨内板与骨内板与脑表面表面间双凸形或梭形高密双凸形或
13、梭形高密度度（二）硬膜下血肿1.急性硬膜下出血分两型：复合性血肿：脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发额极、颞极及底面单纯性血肿：少见，可不伴有脑挫裂伤桥静脉损伤所致血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面临床表现 常合并脑挫裂伤及继发的脑水肿，病情多较重 意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期；颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；局灶性体征：根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；CT表表现：颅骨内板与脑表面之间高、等密度或混合密度的新月形、半月形影。2.慢性硬脑膜下血肿好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。形成机理:
14、新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧临床表现与诊断（1）慢性颅内高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征：偏瘫、失语（3）脑萎缩、脑供血不全症状：智力障碍、精神失常和记忆力减退CT表表现和治和治疗CT示：示：颅骨内板骨内板下低密度新月形、下低密度新月形、半月形影，少数半月形影，少数为高、等或混高、等或混杂密度。密度。治治疗：首：首选方法方法为钻孔冲洗引流孔冲洗引流术。（三）脑内血肿（四）脑室内出血和血肿（五）迟发性外伤性颅内血肿四、开放性脑损伤与闭合性脑损伤比较：损伤原因不
15、同有：创口存在失血性休克易颅内感染须：清创修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤其它治疗：同闭合性脑损伤五、五、颅脑损伤的的处理理（一）病情观察1.意识：Glasgow昏迷评分法2.瞳孔3.神经体征4.生命体征5.其他（二）特殊监测1.CT检查：2.颅内压监测：目的:了解颅内压变化:作为手术指征的参考判断预后3.脑诱发电位：（三）脑损伤的分级1.按伤情分级：（1）轻型（级）：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；（2）中型（级）：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷6小时，NS(+)，有轻度的生命体征改变；（3）重型（级）：广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干
16、损伤，颅内血肿，昏迷6小时，NS(+)，有明显的生命体征改变。2.按Glasgow昏迷评分法轻度：昏迷时间 30分钟+GCS 1315分中度：昏迷时间为30分钟至6小时+GCS 812分重度：昏迷超过6小时+GCS 37分（四）急诊室处理要求1.轻型（级）留院动态观察病情。2.中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。（五）昏迷病人护理与治疗1.呼吸道：保证呼吸道通畅、防止气体交换不足首位2.头位与体位：头高15，定时翻身，预防褥疮3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复则采用肠内营养4.尿潴留：必要时可留置导尿，但要预防泌尿系感染5.
17、促苏醒：关键在于早期防治脑水肿和及时解除颅内压增高，可选用胞二磷胆碱等药物或高压氧仓等治疗措施（六）脑水肿治疗1.脱水疗法20%甘露醇(成人每次250ml)于15-30分钟内滴完，重复使用;20%甘露醇与呋塞米联合应用清蛋白与呋塞米联合应用甘油，口服2.激素治疗3.过度换气4.其他 氧气治疗 亚低温治疗巴比妥治疗（七）手术治疗 1.开放性脑损伤原则须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤清创缝合应争取在伤后6小时内进行;在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合2.闭合性脑损伤闭合性脑损伤的手术目标：主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的：颅内压增高脑疝其次为颅内血肿引起的局灶性
18、脑损害颅内血肿的手术指征为:意识障碍程度逐渐加深;颅内压的监测压力在2.67 kPa(273 mmH2O)以上，并呈进行性升高表现;有局灶性脑损害体征;虽无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上者40 ml，幕下者10 ml)，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1 cm)、脑室或脑池受压明显者;在非手术治疗过程中病情恶化者。手术方式1.开颅血肿清除术2.去骨瓣减压术3.钻孔探查术4.脑室引流术5.钻孔引流术第二十二章 颅内和椎管内肿瘤第一第一节 颅内内肿瘤瘤概述颅内肿瘤可划分为两大类原发性肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等继发性肿瘤身体其他部位恶性肿瘤
19、转移或侵入颅内的肿瘤原发性颅内肿瘤的年发病率为7.8-12.5/10万人颅内肿瘤可发生于任何年龄颅内肿瘤在40岁左右成年人为发病高峰期40岁后随年龄增长发病率下降病因目前尚不完全清楚分类1.神经上皮组织肿瘤：包括星形细胞瘤2.脑膜的肿瘤：脑膜瘤、脑膜肉瘤3.神经鞘细胞肿瘤：神经鞘瘤4.垂体前叶肿瘤：混合性腺瘤5.先天性肿瘤：颅咽管瘤、畸胎瘤、神经错构瘤等。6.血管性肿瘤：血管网状细胞瘤7.转移性肿瘤。8.邻近组织侵入到颅内的肿瘤：鼻咽癌、中耳癌9.未分类的肿瘤发病部位大脑半球发生脑肿瘤机会最多不同性质的肿瘤各有其好发部位临床上有时可依据肿瘤部位来推测肿瘤的性质临床表现(一)颅内压增高的症状和体
20、征：“三主征”头痛视神经乳头水肿呕吐：呈喷射性，多伴有恶心除上述三主征外，还可出现视力减退、黑朦、复视、头晕、猝倒、淡漠、意识障碍、大小便失禁、脉搏徐缓及血压增高等征象。症状常呈进行性加重(二)局灶性症状和体征两种类型刺激性症状麻痹性症状最早出现的局灶性症状具有定位意义1.大脑半球肿瘤的临床表现精神症状癫痫发作感觉障碍运动障碍失语症视野损害2.鞍区肿瘤的临床表现视力和视野改变:眼底检查可显示原发性视神经萎缩内分泌功能紊乱3.松果体区肿瘤的临床表现颅内压增高出现早儿童期可出现性早熟现象4.颅后窝肿瘤的临床表现小脑功能障碍颅内肿瘤的诊断1.病史+查体2.辅助性检查方法(1)颅脑电子计算机断层扫描(
21、CT)(2)磁共振成像(MRI)(3)神经系统的X线检查(4)脑电图(5)脑电诱发电位(6)正电子发射断层扫描治疗1.降低颅内压(decreasing intracranial pressure)在颅内肿瘤治疗中处于十分重要的地位根本办法是切除肿瘤无法全部手术切除则需行放疗、化疗方法主要有脱水治疗脑脊液引流：1)侧脑室穿刺2)脑脊液持续外引流综合治疗措施：1)低温冬眠或亚低温2)激素的治疗3)限制水钠输入量4)保持呼吸道通畅5)合理的体位2.手术治疗手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法(1)肿瘤切除手术：原则是在保留正常脑组织的基础上，尽可能彻底切除肿瘤。(2)内减压手术:将肿瘤周围的非功能
22、区脑组织大块切除，使颅内留出空间，降低颅内压(3)外减压手术:去除颅骨骨瓣，敞开硬膜而达到降低颅内压目的。外减压手术常用于大脑深部肿瘤 (4)脑脊液分流术:以解除脑脊液梗阻3.放射治疗及放射外科内照射法将放射性同位素植入肿瘤组织内放疗外照射法1)普通放射治疗2)伽玛刀(-knife)放射治疗3)等中心直线加速器治疗4.化学治疗在颅内肿瘤的综合治疗中是重要的治疗方法之一。(1)选择药物原则:选用能通过血脑屏障、对中枢神经无毒性、在血液及脑脊液中能维持长时间的高浓度的药物。选择脂溶性高、分子量小、非离子化的药物。对脑转移癌病人，可参考原发肿瘤的病理类型选择药物。临床上常用的药物包括:卡莫司汀等。(2)副作用及注意事项:颅内压升高，故在化疗时应辅以降颅内压药物。用药过程中肿瘤可能出现坏死出血而有可能需手术注意防治骨髓抑制作用 5.基因药物治疗目前仍在实验或临床研究阶段