(精品)抗菌药物的临床应用.ppt

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1、抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用崔德健崔德健我国目前抗生素使用现状我国目前抗生素使用现状使用量和销售量排前使用量和销售量排前1515位的药品中，抗生素占位的药品中，抗生素占1010种，种，住院病人总费用中，抗生素费用占住院病人总费用中，抗生素费用占50%50%以上以上（国外一（国外一般在般在15%15%30%30%）住院病人中住院病人中67%80%使用抗生素使用抗生素（国外一般为（国外一般为30%30%，美国为美国为20%）据药监局统计：抗生使用不合理占据药监局统计：抗生使用不合理占40%40%以上以上WHOWHO要求：要求：用抗生素的病人中，用抗生素的病人中，50%50%应在用药前作标本

2、应在用药前作标本细菌培养，我国细菌培养，我国30%80%肾排肾排新喹诺酮类新喹诺酮类莫西沙星莫西沙星（Moxifloxacin）：）：对对G-、G+菌活力强，杀菌速度菌活力强，杀菌速度 快，毒副作用小，快，毒副作用小，400mr,1/d,IV/PO，呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮加替沙星加替沙星（Gatifloxacin）：）：可致血糖降低或升高，个别病可致血糖降低或升高，个别病 人人 QT间期延长，产生尖端扭转性室速间期延长，产生尖端扭转性室速吉米沙星吉米沙星（Gemifloxacin）：）：作用同莫西沙星，作用同莫西沙星，CNS副作用较副作用较 大大 司帕沙星司帕沙星（Trovafloxacin）：

3、对）：对G+球菌、厌氧菌、衣原体作球菌、厌氧菌、衣原体作 用强，有显著光敏反应用强，有显著光敏反应 几种难治病原菌感染的用药选择几种难治病原菌感染的用药选择1372013720株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（20072007年）年）耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战u绿脓杆菌对所有抗生素敏感性逐年下降绿脓杆菌对所有抗生素敏感性逐年下降,共同面对的问题共同面对的问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深

4、入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应应考虑：考虑：是否定植菌，而非病原菌？是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是较好的配伍，也可是较好的配伍，也可+环环丙沙星丙沙星76137613株鲍曼不动杆菌的耐药率株鲍曼不动杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头

5、孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟不动杆菌的问题不动杆菌的问题v 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在，环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天),),医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌v 耐药日趋严重，耐药机制复杂耐药日趋严重，耐药机制复杂,对三、四代头孢的敏感率对三、四代头孢的敏感率 迅速下降迅速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低是治疗的选择，耐药

6、率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率仍然保持较高的敏感率v 可联用可联用利福平利福平，600mg 1/d;600mg 1/d;配合吸入配合吸入阿米卡星或多粘菌阿米卡星或多粘菌 素素B B;广泛耐药者可用广泛耐药者可用多粘菌素多粘菌素B1.5-2.5mg/kg/d IVB1.5-2.5mg/kg/d IV31473147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌v喹

7、喏酮类（莫西沙星、左氧氟、环丙）喹喏酮类（莫西沙星、左氧氟、环丙）+含酶含酶 抑制剂的抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替舒巴坦，替 卡西林卡西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦产产ESBLsESBLs 与与 AmpCAmpC 酶细菌的比较酶细菌的比较编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌菌科细菌，绿脓、不动杆菌酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效头酶素类常有效头酶素类常有效碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效三、四

8、代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无内酰胺类多无效效编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸橼酸菌属橼酸菌属酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差MRSA MRSA 和和 MRCNSMRCNS的治疗的治疗对对-内酰胺类基本耐药，加内酰胺类基本耐药，加-酶抑制剂效果有限酶抑制剂效果有限亚胺培南、阿米卡星有一定疗效亚胺培南、阿米卡星有一定疗效万古霉素万古霉素0.5-1g0.5-1g静滴，

9、静滴，1/12h-1/8h1/12h-1/8h，7-107-10天天替考拉宁替考拉宁400mg400mg静滴，静滴，1/d-1/12h1/d-1/12h利奈唑胺利奈唑胺 0.60.6，1/12h,IV 1/12h,IV 或或 popo耐万古霉素肠球菌的治疗耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离强调预防隔离 利奈唑胺利奈唑胺:对对VREVRE所致肺炎所致肺炎有效（骨髓抑制）有效（骨髓抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（SynercidSynercid）:对对屎肠球菌屎肠球菌活性活性 优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）达托霉素（达托霉素（Daptomycin

10、Daptomycin）:对对VREVRE及耐利奈唑酮者仍有及耐利奈唑酮者仍有活力活力,对对粪肠球菌粪肠球菌活性优于屎肠球菌活性优于屎肠球菌 替加环素（替加环素（TigecyclineTigecycline）:对对屎肠球菌屎肠球菌MICMIC低低,对对不动不动杆菌杆菌也有良好活性也有良好活性,尚无治疗尚无治疗VREVRE肺炎的报道肺炎的报道组织分布组织分布多数药物不易到达骨、前列腺、脑脊液和胰腺多数药物不易到达骨、前列腺、脑脊液和胰腺 骨组织骨组织 骨骨/血血0.3-20.3-2倍：林可霉素，磷霉素，氟喹诺酮类倍：林可霉素，磷霉素，氟喹诺酮类 前列腺前列腺 浓度低，浓度低，-内酰胺类较大剂量较长

11、时间，氨基糖内酰胺类较大剂量较长时间，氨基糖苷类，氟喹喏酮类苷类，氟喹喏酮类 脑脊液脑脊液 脑脑/血血50%50%：氯霉素，：氯霉素，SDSD，甲硝唑，拉氧头孢，甲硝唑，拉氧头孢，氧氟沙星，利福平，异烟肼；氧氟沙星，利福平，异烟肼；5-50%5-50%：青霉素，二、三代：青霉素，二、三代头孢，氨曲南，万古，阿米卡星，环丙；基本不进入脑脊头孢，氨曲南，万古，阿米卡星，环丙；基本不进入脑脊液：一液：一代头孢，氨基糖苷类，林可类代头孢，氨基糖苷类，林可类 胰腺胰腺 美洛西林，三代头孢，氨曲南，环丙沙星，氧氟沙美洛西林，三代头孢，氨曲南，环丙沙星，氧氟沙星，亚胺培南，氯霉素，甲硝唑星，亚胺培南，氯霉素

12、，甲硝唑 胆汁胆汁 胆胆/血血1010：美洛西林，哌拉西林，头孢曲松，头孢：美洛西林，哌拉西林，头孢曲松，头孢哌酮，利福平，红霉素，四环素哌酮，利福平，红霉素，四环素常见感染的经验抗菌药治疗常见感染的经验抗菌药治疗常见感染的经验抗生素治疗常见感染的经验抗生素治疗感染性心内膜炎感染性心内膜炎v常见病原菌：常见病原菌：草绿链（甲溶链），其他链球菌，葡萄草绿链（甲溶链），其他链球菌，葡萄 球菌；球菌；可能病原菌：可能病原菌：肠杆菌科细菌（人工瓣膜），肠球菌肠杆菌科细菌（人工瓣膜），肠球菌 （尿路术后）（尿路术后）v选药：青霉素（选药：青霉素（18001800万万u u）或或苯唑西林苯唑西林(12g)

13、+(12g)+氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素+三代头孢菌素三代头孢菌素或或+磷霉素磷霉素 三代头孢菌素三代头孢菌素+氨基糖苷类氨基糖苷类或或+利奈唑胺利奈唑胺常见感染的经验抗生素治疗常见感染的经验抗生素治疗化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎v常见菌：肺链，脑膜炎奈瑟菌，李斯特菌，常见菌：肺链，脑膜炎奈瑟菌，李斯特菌，G G-杆菌杆菌 选药：头孢噻肟或头孢曲松选药：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素万古霉素 美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素脑脓肿脑脓肿v常见病原菌：链球菌，拟杆菌，肠杆菌科细菌，金葡常见病原菌：链球菌，拟杆菌，肠杆菌科细菌，金葡 选药：头孢噻肟选药：头孢噻肟或或头孢曲松头孢曲松+甲硝唑

14、甲硝唑 万古霉素万古霉素+头孢噻肟头孢噻肟或或头孢曲松头孢曲松或或美罗培南美罗培南 大剂量青霉素大剂量青霉素或或苯唑西林苯唑西林+三代头孢三代头孢或或甲硝唑甲硝唑常见感染的经验抗生素治疗常见感染的经验抗生素治疗院外肺炎院外肺炎v常见病原菌：肺链，肺炎支原体，军团菌，流感杆菌常见病原菌：肺链，肺炎支原体，军团菌，流感杆菌 选药：青霉素选药：青霉素或或阿莫西林阿莫西林 大环内酯类大环内酯类 头孢唑啉头孢唑啉或或头孢呋辛头孢呋辛 大环内酯类大环内酯类 呼吸喹诺酮类（左氧，莫西）呼吸喹诺酮类（左氧，莫西）v其他病原菌（老年，重症）：除上外，其他病原菌（老年，重症）：除上外，G G-杆菌，金葡菌杆菌，金

15、葡菌 选药：头孢噻肟选药：头孢噻肟或或头孢曲松头孢曲松+大环内酯类大环内酯类 氨卞西林氨卞西林/舒巴坦舒巴坦+大环内酯类大环内酯类 呼吸喹诺酮类（左氧，莫西）呼吸喹诺酮类（左氧，莫西）无危险因素早发性（无危险因素早发性（55天）天）HAPHAP经验治疗经验治疗 病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌头孢头孢曲松曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或MSSAMSSA左氧氟沙左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G G-杆菌杆菌或或 大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 氨基糖苷类氨基糖苷类 肠杆菌属肠杆

16、菌属厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌 粘粘质沙雷质沙雷杆菌杆菌有有危险因素晚发性危险因素晚发性HAPHAP（含（含VAPVAP）经验治疗经验治疗病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素前表的前表的病原菌病原菌抗抗绿脓头绿脓头孢菌素孢菌素(吡肟、他啶吡肟、他啶)MDRMDR病原菌病原菌或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿抗绿脓碳脓碳青霉青霉烯类烯类(亚胺、美罗亚胺、美罗)或或 产产ESBLESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(头孢头孢哌酮哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、

17、左氧环丙、左氧)或氨基或氨基糖苷类糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+MRSAMRSA利奈利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺嗜肺军团菌军团菌大环内酯类和大环内酯类和/或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类常见感染的经验抗生素治疗常见感染的经验抗生素治疗腹腔感染腹腔感染v胆道感染：胆道感染：大肠杆菌等肠杆菌科，拟杆菌，梭菌属，非发酵大肠杆菌等肠杆菌科，拟杆菌，梭菌属，非发酵 菌，肠球菌，肠球 选药：三代头孢选药：三代头孢+甲硝唑甲硝唑 哌拉西林哌拉西林+氨基糖苷类氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦或头孢哌酮三

18、唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南v肝脓肿：肝脓肿：肠杆菌科，肠球，拟杆菌，溶组织阿米巴肠杆菌科，肠球，拟杆菌，溶组织阿米巴 选药：同上；阿米巴用甲硝唑、替硝唑、氯喹、巴龙霉素选药：同上；阿米巴用甲硝唑、替硝唑、氯喹、巴龙霉素常见感染的经验抗生素治疗常见感染的经验抗生素治疗腹腔感染腹腔感染v腹膜炎：腹膜炎：肠杆菌科，拟杆菌等厌氧菌，金葡，绿脓，肠球肠杆菌科，拟杆菌等厌氧菌，金葡，绿脓，肠球 选药：三代头孢选药：三代头孢或或头孢吡肟头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷类氨基糖苷类 呼吸喹诺酮类呼吸

19、喹诺酮类 甲硝唑甲硝唑 亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南 万古霉素万古霉素+抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类v坏死性胰腺炎并感染：坏死性胰腺炎并感染：肠杆菌科，肠球，金葡，表葡，厌氧肠杆菌科，肠球，金葡，表葡，厌氧 选药：哌拉西林选药：哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类 甲硝唑甲硝唑 亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南常见感染的经验抗生素治疗常见感染的经验抗生素治疗尿路感染尿路感染v下尿路感染：下尿路感染：大肠杆菌为主，少数腐生葡球菌，偶见肠球大肠杆菌为主，少数腐生葡球菌，偶见肠球 选药：选药：呋喃妥因，头孢拉定，头孢呋辛，环丙沙

20、星，氧氟呋喃妥因，头孢拉定，头孢呋辛，环丙沙星，氧氟 沙星（国内大肠对喹诺酮类耐药率沙星（国内大肠对喹诺酮类耐药率 50%50%）v非复杂上尿路感染：非复杂上尿路感染：大肠杆菌为主，其他肠杆菌科，肠球，大肠杆菌为主，其他肠杆菌科，肠球，选药：氨苄西林选药：氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，头孢唑啉，克拉维酸，头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松，头孢唑肟，喹诺酮类头孢呋辛，头孢曲松，头孢唑肟，喹诺酮类v复杂上尿路感染：复杂上尿路感染：肠杆菌科，绿脓，肠球肠杆菌科，绿脓，肠球 选药：同上，可选药：同上，可+氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢他啶头孢他啶 氨基糖苷类氨基糖苷类常见感染的经验抗生

21、素治疗常见感染的经验抗生素治疗骨、关节感染骨、关节感染v骨髓炎：骨髓炎：金葡，化脓性链球（金葡，化脓性链球（A A链），凝固酶阴性葡球菌，链），凝固酶阴性葡球菌，偶偶G G-杆菌杆菌 选药：苯唑西林选药：苯唑西林或或头孢唑啉头孢唑啉或或万古霉素万古霉素或或克林霉素克林霉素 三代三代 头孢菌素头孢菌素v化脓性关节炎：化脓性关节炎：金葡，化脓性链球，肺链，流感杆菌，淋病金葡，化脓性链球，肺链，流感杆菌，淋病 奈瑟菌，奈瑟菌，G G-杆菌杆菌 选药：苯唑西林选药：苯唑西林+三代头孢菌素三代头孢菌素 苯唑西林苯唑西林或或万古霉素万古霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类或或环丙沙星环丙沙星 万古霉素万古霉素+三代

22、头孢菌素三代头孢菌素 手术手术预防用抗生素预防用抗生素选择相对广谱杀菌剂选择相对广谱杀菌剂,且安全、价廉的药物且安全、价廉的药物头孢菌素为首选头孢菌素为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术：多用二代进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术：多用二代头孢，少数用三代头孢头孢，少数用三代头孢,必要时必要时+甲硝唑甲硝唑氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可考虑用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可考虑用于泌尿系统手术）手术预防用抗生素手术预防用抗生素头孢

23、类头孢类应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min静脉静脉给药，给药，2020 30 min30 min滴完，滴完，在发生污染前血清及组织中已达有效药物浓度（在发生污染前血清及组织中已达有效药物浓度（MIC MIC 9090），），手术室给药而不是病房应召给药手术室给药而不是病房应召给药常用常用-内酰胺类半衰期为内酰胺类半衰期为0.50.5 2 h2 h，若手术超过若手术超过h h，应给应给第个第个剂量，必要时用第次；头孢曲松用剂量，必要时用第次；头孢曲松用1 1次次即可即可择期手术后一般无须继续用抗生素；若有明显感染高危因择期手术后一般无须继续用抗生素；若有明显感染高危因素或使用人

24、工植入物，可再用素或使用人工植入物，可再用24-48h24-48h，严重污染或已有感严重污染或已有感染或脏器穿孔者（染或脏器穿孔者（类切口），术后应继续使用抗生素类切口），术后应继续使用抗生素（以治疗为目的以治疗为目的而不是预防）而不是预防）真菌感染的用药选择真菌感染的用药选择抗深部真菌药物抗深部真菌药物v两性霉素两性霉素B B：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性，广谱，起始伤胞膜通透性，广谱，起始1 1 5mg/d5mg/d，每日或隔每日或隔日加日加5mg5mg，至，至0.50.5 1mg/kg1mg/kg，避光，避光IV6hIV6h，肾毒性、肾毒性、发

25、热等不良反应多发热等不良反应多两性霉素两性霉素B B脂质分散体脂质分散体:3:3 4mg/kg4mg/kg两性毒素两性毒素B B脂质复合物脂质复合物:5mg/kg:5mg/kg两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体(安浮特克安浮特克):3):3 5mg/kg5mg/kg抗深部真菌药物抗深部真菌药物v氟康唑：氟康唑：三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤膜三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤膜并改变其通透性；对白念、热念、新生隐球菌效好，并改变其通透性；对白念、热念、新生隐球菌效好，对光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌无活性；对光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌无活性；200200400mg/d400mg/d

26、，重症重症600mg/d 600mg/d 首剂首剂800mg/d800mg/d，疗程疗程668 8周周v伊曲康唑：伊曲康唑：谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有活性，对镰刀霉、毛霉无效；第织胞浆菌有活性，对镰刀霉、毛霉无效；第1 12 2日日200mg,1/12h200mg,1/12h，第，第3 31212日日 200mg/d200mg/d，均，均IVIV，以后口服以后口服200mg,1/12h200mg,1/12h抗深部真菌药物抗深部真菌药物v伏立康唑：伏立康唑：新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、隐球菌

27、、曲霉属、镰刀霉属及组念及克柔念）、隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，对接合菌纲无活性；首日织胞浆菌等，对接合菌纲无活性；首日6mg/kg6mg/kg1/12h1/12h，维持量维持量4mg/kg4mg/kg1/12h1/12h，不能耐受者不能耐受者3mg/kg3mg/kg1/12h1/12h，均，均IV;IV;病情稳定后口服，病情稳定后口服，200mg 200mg 1/12h1/12h；对；对曲霉优于两性毒素曲霉优于两性毒素B B，对念珠菌疗效相对念珠菌疗效相当，不良反应显著低于后者，不能与经当，不良反应显著低于后者，不能与经P450P450酶代酶代谢药同用，短暂视觉障碍谢药同用，短暂

28、视觉障碍抗深部真菌药物抗深部真菌药物v泊沙康唑：泊沙康唑：新三唑类，伊曲康唑衍生，对念珠新三唑类，伊曲康唑衍生，对念珠菌、隐球菌、曲霉、毛孢子菌、镰刀霉，菌、隐球菌、曲霉、毛孢子菌、镰刀霉，接合接合菌纲菌纲及组织胞浆菌活性强，对光滑念及克柔念及组织胞浆菌活性强，对光滑念及克柔念疗效较差；能透血脑屏障，口服剂型疗效较差；能透血脑屏障，口服剂型,起效慢，起效慢，1 1周达血药稳态；用于曲霉、镰刀霉及接合菌周达血药稳态；用于曲霉、镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染；我国尚未上市引起的耐药真菌感染；我国尚未上市抗深部真菌药物抗深部真菌药物v卡泊芬静：卡泊芬静：棘白菌素类，为真菌胞壁成份多聚棘白菌素类，为

29、真菌胞壁成份多聚糖及糖及(1,3)(1,3)D D葡聚糖合成酶抑制剂，致细葡聚糖合成酶抑制剂，致细胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺孢子肺孢子菌菌有效，对隐球、镰刀霉、毛酶无活性，不良有效，对隐球、镰刀霉、毛酶无活性，不良反应少；首日反应少；首日70mg/d,70mg/d,后后50mg/d50mg/d，IVIV，疗效略疗效略优于两性霉素优于两性霉素B B或与之相当或与之相当抗深部真菌药物抗深部真菌药物v米卡芬净：米卡芬净：棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多数念珠菌及曲霉敏感，（包括耐氟康唑者）及多数念珠菌及曲霉

30、敏感，对隐球菌无活性；肺浓度高，很少进脑脊液；对隐球菌无活性；肺浓度高，很少进脑脊液；对念珠菌病对念珠菌病50mg 1/d50mg 1/d，对曲霉对曲霉5050150mg 1/d 150mg 1/d IVIV，对重症难治性可用对重症难治性可用300mg/d300mg/d；对念珠菌有对念珠菌有效率效率92%92%，肺曲霉，肺曲霉77.8%77.8%抗深部真菌药物抗深部真菌药物v安尼芬净：安尼芬净：棘白菌素类，体外抗菌谱与卡泊、米卡相似；棘白菌素类，体外抗菌谱与卡泊、米卡相似；对念珠菌强大杀菌活性，曲霉抑菌活性；适应证：念珠对念珠菌强大杀菌活性，曲霉抑菌活性；适应证：念珠菌血症、腹腔、食道念珠菌病

31、；首剂菌血症、腹腔、食道念珠菌病；首剂200mg 1/d 200mg 1/d 以后以后100mg 1/d IV100mg 1/d IVv5-5-氟胞嘧啶：氟胞嘧啶：进入真菌后在酶作用下转为进入真菌后在酶作用下转为5-5-氟尿嘧啶，氟尿嘧啶，进入胞核干扰核酸合成，抑菌剂；对念珠菌、隐球菌有进入胞核干扰核酸合成，抑菌剂；对念珠菌、隐球菌有效，其他耐药，易诱导耐药性，多与两性霉素效，其他耐药，易诱导耐药性，多与两性霉素B B合用；合用；100mg100mg150mg/kg/d150mg/kg/d，分，分4 4次口服，或次口服，或2.5g IV 22.5g IV 23/d3/dKartsonisKar

32、tsonis NA.Presented at the 12 NA.Presented at the 12thth European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.April 24-27,2002.Milan,Italy.卡泊芬净卡泊芬净-作用机制作用机制 核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物核苷类似物 -(

33、1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇麦角甾醇多烯多烯多烯多烯多烯多烯氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类氮唑类真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层磷脂双分子层真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁 -(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-(1,

34、3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂葡聚糖合成抑制剂细胞核细胞核念珠菌感染的药物选择念珠菌感染的药物选择菌种菌种推荐药物推荐药物白色念珠菌白色念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净卡泊芬净近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，伏立康唑卡泊芬净，伏立康唑热带念珠菌热带念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，伏立康唑

35、卡泊芬净，伏立康唑季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净，葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，两性霉素氟康唑，伊曲康唑，两性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净，光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B B，伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑，氟康唑伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑，氟康唑克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净，伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素卡泊芬净，伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B B真菌感染的药物选择真菌感染的药物选择v侵袭性曲霉病：侵袭性曲霉病：伏立康唑，两性霉素伏立康唑，两性霉素B B及其脂质及其脂质体，伊曲康唑或卡泊芬净，重症联用

36、体，伊曲康唑或卡泊芬净，重症联用2 2种不同类种不同类型药；疗程型药；疗程6-126-12周周v隐球菌病：隐球菌病：播散型或局限型伴免疫受损，联用两播散型或局限型伴免疫受损，联用两性霉素性霉素B B及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康唑，及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康唑，疗程疗程8 8周以上周以上真菌感染的药物选择真菌感染的药物选择v肺孢子菌病：肺孢子菌病：SMZ-TMP IV+SMZ-TMP IV+皮质激素或克林霉素皮质激素或克林霉素+伯氨喹伯氨喹+皮质激素，或卡泊芬净皮质激素，或卡泊芬净+皮质激素皮质激素v毛霉菌病：毛霉菌病：唯一有效治疗是两性霉素唯一有效治疗是两性霉素B B联合氟胞联合氟胞嘧啶

37、，控制基础病嘧啶，控制基础病(糖尿病酮症中毒或粒缺糖尿病酮症中毒或粒缺)很重很重要要危重感染的抗菌治疗危重感染的抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗尽早开始经验性抗菌治疗依全面覆盖方针选药，覆盖依全面覆盖方针选药，覆盖G杆菌、绿杆菌、绿 脓、脓、G+球菌及厌氧菌等；多采用降阶梯治疗球菌及厌氧菌等；多采用降阶梯治疗尽量用毒副作用少、杀菌力强的的药物，如尽量用毒副作用少、杀菌力强的的药物，如-内内 酰胺类酰胺类，量足联用，投药方法正确，量足联用，投药方法正确病原菌明确后及时有针对性地调整抗菌药病原菌明确后及时有针对性地调整抗菌药抗菌药的药代动力学分类及抗菌药的药代动力学分类及用药方法用药方法抗生素血药浓

38、度抗生素血药浓度MIC 时间时间曲线下面积曲线下面积 抗生素药时曲线抗生素药时曲线 Time above MICMIC1Time above MICTime above MIC=Time above MIC=血清抗生素浓度高于血清抗生素浓度高于MICMIC的时间段的时间段,用用%表示表示3050MIC2用药间隔时间用药间隔时间(100%)抗生素分类抗生素分类 时间依赖性时间依赖性 ：血药浓度达血药浓度达 MIC4MIC45 5倍倍时杀菌率饱和；杀菌时杀菌率饱和；杀菌率及范围取决于率及范围取决于接触时间接触时间 T TMICMIC为疗效相关主要参数用药间期的为疗效相关主要参数用药间期的40%,4

39、0%,效佳；无或效佳；无或短短PAEPAE 浓度依赖性浓度依赖性 :血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大；血药浓度越高，杀菌率及杀菌范围越大；C CMAXMAX/MIC/MIC、AUCAUC2424/MIC/MIC为疗效相关主要参数，至少为疗效相关主要参数，至少AUC/MICAUC/MIC25,25,最好最好100100，效佳；有持续效佳；有持续PAEPAE 时间依赖而抗菌活性长久者：时间依赖而抗菌活性长久者：有有PAEPAE或或T1/2T1/2较长；较长；AUCAUC2424/MIC/MIC为疗效相关主要参数为疗效相关主要参数抗菌药的药代学抗菌药的药代学/药效学疗效分类药效学疗效分类 参数参数

40、 药物药物MICMIC时间时间 ：青霉素类，头孢菌素类，单环青霉素类，头孢菌素类，单环B-B-内酰胺内酰胺 类，大环内酯类，林可霉素类类，大环内酯类，林可霉素类 峰浓度峰浓度/MIC/MIC：氨基糖苷类，氟喹诺酮类，酮内酯类，氨基糖苷类，氟喹诺酮类，酮内酯类，AUCAUC24h24h/MIC/MIC：四环素类，两性霉素四环素类，两性霉素B BAUCAUC24h24h/MIC/MIC：碳青霉烯类，阿奇霉素，万古霉素等碳青霉烯类，阿奇霉素，万古霉素等 糖肽类糖肽类，链阳菌素，唑类抗真菌药链阳菌素，唑类抗真菌药 正确给药方法正确给药方法-内酰胺类内酰胺类+100ml VD.1/68h,少数少数1/1

41、2h，头孢头孢 曲松除外，曲松除外，1/d1/d氨基糖甙类氨基糖甙类+100ml VD.一般一般1/d只能只能VD不能不能IV的抗生素的抗生素:林可霉素类林可霉素类1.2+250ml;有神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用 氯霉素氯霉素0.6+150250ml;严重骨髓抑制严重骨髓抑制 红霉素红霉素0.6+500ml；胃肠道反应胃肠道反应抗菌药应用中存在的问题抗菌药应用中存在的问题抗菌药滥用的表现抗菌药滥用的表现缺乏适应证，不需用抗菌药的病人用药缺乏适应证，不需用抗菌药的病人用药可可选用窄谱、安全、价廉的药物，而选用广谱、不良反选用窄谱、安全、价廉的药物，而选用广谱、不良反 应多、昂贵的药物；未

42、考虑病人的特殊生理、病理状况应多、昂贵的药物；未考虑病人的特殊生理、病理状况剂量不当，过大引起不良反应，过小无效且诱导耐药剂量不当，过大引起不良反应，过小无效且诱导耐药不恰当的给药途径，宜口服用药却选择静脉滴注，在我不恰当的给药途径，宜口服用药却选择静脉滴注，在我 国极为普遍，增加不良反应机会和医疗开支国极为普遍，增加不良反应机会和医疗开支疗程过长或过短疗程过长或过短抗菌药滥用的恶果抗菌药滥用的恶果细菌耐药：细菌耐药：敏感菌因抗菌药而被大量杀灭，耐药菌得以敏感菌因抗菌药而被大量杀灭，耐药菌得以 迅速繁殖成为优势菌，导致感染；而针对耐药菌药物研迅速繁殖成为优势菌，导致感染；而针对耐药菌药物研 发

43、速度明显滞后于细菌耐药性发展速度，无药可治发速度明显滞后于细菌耐药性发展速度，无药可治药物不良反应增多：药物不良反应增多：包括毒性反应、过敏反应及二重感包括毒性反应、过敏反应及二重感 染，严重者可致死致残染，严重者可致死致残浪费资源：浪费资源：加重病人经济负担，浪费社会医疗资源加重病人经济负担，浪费社会医疗资源最易滥用抗菌药的疾病最易滥用抗菌药的疾病普通感冒：普通感冒：90%由病毒引起，我国由病毒引起，我国50%病人用抗菌药，病人用抗菌药，部分地区达部分地区达70%-80%，实际需要的不足，实际需要的不足20%（感冒持续（感冒持续 1周以上，有脓痰和白细胞增高，伴细菌感染）；我院有周以上，有脓

44、痰和白细胞增高，伴细菌感染）；我院有 用舒普深用舒普深+夫西地酸治感冒夫西地酸治感冒病毒性胃肠炎：病毒性胃肠炎：儿童秋季腹泻，可能轮状病毒引起，四儿童秋季腹泻，可能轮状病毒引起，四 季均可发生，发热、水样便，便常规及血象正常，对症季均可发生，发热、水样便，便常规及血象正常，对症 治疗既可，而用抗菌药很普遍；有的医院门诊对腹泻病治疗既可，而用抗菌药很普遍；有的医院门诊对腹泻病 人人100%用抗菌药用抗菌药最易滥用抗菌药的疾病最易滥用抗菌药的疾病哮喘：哮喘：发作诱因主要是呼吸道病毒感染（感冒）、接触发作诱因主要是呼吸道病毒感染（感冒）、接触 过敏原、运动等，细菌感染仅占极小部分，而我国过敏原、运动

45、等，细菌感染仅占极小部分，而我国80%以上病人用抗菌药，以为抗菌药能控制哮喘或急性发作以上病人用抗菌药，以为抗菌药能控制哮喘或急性发作 一定合并感染一定合并感染不明原因发热：不明原因发热：仅半数发热由感染引起（其中一半普通仅半数发热由感染引起（其中一半普通 细菌，另一半为结核、病毒等其他病原菌），约细菌，另一半为结核、病毒等其他病原菌），约30%因因 免疫风湿病、免疫风湿病、20%因血液病及肿瘤引起，因发热住院者因血液病及肿瘤引起，因发热住院者 中，几乎中，几乎100%用过抗菌药用过抗菌药手术预防用药中的问题手术预防用药中的问题所用抗菌药物主要集中在三代头孢、喹诺酮类、所用抗菌药物主要集中在三

46、代头孢、喹诺酮类、-内酰胺内酰胺 类类-酶抑制剂，酶抑制剂，选择一代头孢的病例只有选择一代头孢的病例只有15.9%15.9%联合用药过多，联合用药过多，56.6%手术选择了联合用药手术选择了联合用药用药时机不正确，用药时机不正确，52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后病例手术前不用药，手术结束后 才用药才用药用药时间过长，用药时间过长，类、类、类手术类手术分别用分别用5.75.7天天及及5.85.8天天用法用量不规范，用法用量不规范，内酰胺类抗生素每日给药内酰胺类抗生素每日给药1 1次；单次；单 次用药严重超量，如克林霉素次用药严重超量，如克林霉素1.21.22.4g2.4g,头孢呋辛头孢呋辛8g8g 正确应用抗菌药正确应用抗菌药严格掌握适应证，不滥用、错用抗菌药严格掌握适应证，不滥用、错用抗菌药熟悉本专业常见感染的病原学及正确用药策略和方法熟悉本专业常见感染的病原学及正确用药策略和方法重视病原菌调查，用药有针对性重视病原菌调查，用药有针对性了解本院本科细菌耐药动向，轮换使用抗生素了解本院本科细菌耐药动向，轮换使用抗生素用药个体化（结合病情、年龄、肝肾功能、生理状况、用药个体化（结合病情、年龄、肝肾功能、生理状况、用药史及过敏史）用药史及过敏史）采用正确的给药方法采用正确的给药方法