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1、 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 甘肃省庆阳市中医医院肺肾科甘肃省庆阳市中医医院肺肾科王王 维维 概概概概 述述述述 胸胸腔腔积积液液（Pleural Pleural effusioneffusion）是是指指胸胸膜膜腔腔（为为脏脏层层与与壁壁层层胸胸膜膜间间的的潜潜在在腔腔隙隙）内液体积聚过多。内液体积聚过多。正正常常情情况况下下，胸胸膜膜腔腔内内含含有有微微量量润润滑滑的的液液体体（约约0.30.3ml/kgml/kg，即即1 12020mlml），液液体体由由胸胸腔腔尖尖顶顶区区壁壁层层胸胸膜膜产产生生，并并在在胸胸腔腔最最基基底底区区主主要要由由横横膈膈面面和和纵纵隔隔面面上上的的淋
2、淋巴巴管管微微孔孔来来重重吸吸收收，其其产产生生和和吸吸收收处处于于动态平衡状态。动态平衡状态。概概概概 述述述述 壁层胸膜壁层胸膜 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压30 胸腔负压胸腔负压5 静水压静水压11 胶渗压胶渗压34 胶渗压胶渗压8 胶渗压胶渗压34 19cmH2O 概概概概 述述述述v过过去去认认为为脏脏层层胸胸膜膜是是胸胸水水吸吸收收的的主主要要途途径径，但但目目前前认认为为脏脏层层胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管不不与与胸胸膜膜腔腔相相通通，主主要要吸吸收收水水分分，蛋蛋白白质质重重吸吸收收少少，故其在胸水的重吸收中作用有限。故其在胸水的重吸收中作用有限。v正正常常人人每每天天胸胸膜膜腔
3、腔胸胸液液交交换换量量约约为为200200mlml液液 体体 通通 过过（远远 低低 于于 过过 去去 认认 为为 的的 每每 天天0.50.51 1L L）。）。v任任何何原原因因导导致致胸胸液液产产生生加加速速或或吸吸收收减减少少，则出现胸腔积液。则出现胸腔积液。发病机制发病机制发病机制发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。病病病病 因因因因 渗出液渗出液 漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺
4、炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞肺栓塞结缔组织疾病结缔组织疾病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征综合征 诊诊诊诊 断断断断确定胸腔积液的诊断方法：确定胸腔积液的诊断方法：1 1、临床表现：胸痛、胸闷（、临床表现：胸痛、胸闷（0.50.5L L）2 2、胸腔积液体征胸腔积液体征 3 3、胸部、胸部X X线线检查检查 4、胸部、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块；少量、包裹性积液和肿块；5、超声波检查（、超声波检查（B超）：探查和定位；超）：探查和定位；6 6、胸穿抽液和胸膜活检；、胸穿
5、抽液和胸膜活检；7 7、胸腔镜检查。、胸腔镜检查。诊诊诊诊 断断断断胸部胸部X X线线检查检查少于少于200ml难以作出诊断；难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形阴影：积液增多时呈外高内低弧形阴影：第第4前肋以下为少量积液；前肋以下为少量积液；第第4至第至第2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液；第第2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。诊诊诊诊 断断断断 诊诊诊诊 断断断断侧卧位侧卧位 诊诊诊诊 断断断断 大量大量胸腔胸腔积液积液 诊诊诊诊 断断断断肺底积液肺底积液 诊诊诊诊 断断断断液气胸液气胸 血气胸血气胸 诊诊诊诊 断断断
6、断胸部胸部CTCT 诊诊诊诊 断断断断胸水检查胸水检查q常规检查：外观常规检查：外观(包括比重包括比重)、细胞记数和分类、细胞记数和分类q生化检查：生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂葡萄糖、蛋白质、类脂q酶学测定：酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶淀粉酶q肿瘤标记物肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9q免疫学检查：免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-q细胞学检查：恶性细胞细胞学检查：恶性细胞q病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌 诊诊诊诊 断断断断漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条
7、件。两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。胰腺炎等。诊诊诊诊 断断断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝
8、固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6
9、0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5Separating Separating transudatestransudates and exudates and exudatesAn exudate meets one or more of the following criteria while a transudate meets none:Pleural fluid/serum protein 0.5Pleural fluid/serum LDH 0.6Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit
10、 for serum 诊诊诊诊 断断断断渗出性胸腔积液病因的确定：渗出性胸腔积液病因的确定：在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/32/3）和肺炎，其）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤
11、等。肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有约有20%20%的胸腔积液无法得出病因。的胸腔积液无法得出病因。诊诊诊诊 断断断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎和和癌性胸腔积液癌性胸腔积液发生率最高，分发生率最高，分别约占胸腔积液的别约占胸腔积液的50%50%60%60%和和20%20%40%40%，鉴别诊，鉴别诊断也最为困难。断也最为困难。结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到胸水培养阳性率不到30%30%，多次胸膜活检阳性，多次胸膜活检阳性率仅约率仅约50%50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约性率约40%40
12、%87%87%，以腺癌最高）和胸膜活检，以腺癌最高）和胸膜活检（约（约40%40%）的阳性率也不高。）的阳性率也不高。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。诊诊诊诊 断断断断 良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快纵隔移
13、位纵隔移位多向健侧多向健侧可不明显或向患侧可不明显或向患侧胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变 诊诊诊诊 断断断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水外观胸水外观多呈草黄色多呈草黄色,偶见血性偶见血性血性多见血性多见,也可草黄色也可草黄色胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸胸水水LDH(LDH(乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶)500500IU/LIU/L 5005
14、00IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 3 3 3 3LDHLDH同工酶同工酶LDHLDH2 2 NSENSE（神经烯醇化酶（神经烯醇化酶）1313ugug/L/L 13ug/L13ug/L 诊诊诊诊 断断断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原）20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水CEA/CEA/血清血清CEACEA 1 1 1 1胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶）45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水胸水ADA/ADA/血清血清ADAADA 1 1 1 1胸水胸水LZML
15、ZM（溶菌酶）溶菌酶）20mg/L20mg/L 20mg/L20mg/L胸水胸水LZM/LZM/血清血清LZMLZM 1 1 1 1-干扰素干扰素 3.7kU/L3.7kU/L 3.7kU/L3.7kU/L胸水铁蛋白胸水铁蛋白 1mg/L1mg/L 1mg/L1mg/L 诊诊诊诊 断断断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水OrosoOroso粘蛋白粘蛋白 1.01.0g/Lg/L 1.01.0g/Lg/L胸水透明质酸胸水透明质酸 0.8g/L0.8g/L 0.8g/L0.8g/L胸水染色体形态胸水染色体形态基本正常基本正常非二倍体及异常染色体非二倍体及异常染色体胸水染色体
16、分裂指数胸水染色体分裂指数 22 55胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效 诊诊诊诊 断断断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出。诊断多在排除其他疾病后作出。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。观察。约约20%20%患者难以确定病因。患者难以确定病因。Pleural fluid markers for tuberculosisPleural fluid markers for tuberculosisAdenosine deami
17、nase（ADA）Gamma interferon（IFN-）PCR for DNA of M.tuberculosis 诊诊诊诊 断断断断肺炎旁积液（肺炎旁积液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；线特征；早期（早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（是多形核白细胞（PMN），），胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正正常；常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸下降
18、（胸水与血清葡萄糖比值水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对，胸水中葡萄糖绝对浓度浓度2.22mmol/L即即40mg/dl）诊诊诊诊 断断断断风湿性疾病合并胸腔积液风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮（多见于系统性红斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关节类风湿性关节炎（炎（RA）。）。胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。常不升高。胸水胸水C3、C4、CH50低下。低下。RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40。RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L（35mg%），），甚至甚至 1.10mmol/L（20mg%），），但但SLE
19、含量常含量常正常。正常。RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼疮细胞。及狼疮细胞。治治治治 疗疗疗疗病因治疗：病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。是胸腔积液治疗的根本。结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；结核治疗，胸腔注药无肯定意义）；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗；结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；治疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗；对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予对漏出性胸腔积液应根据
20、原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。强心、利尿、补充白蛋白等处理。治治治治 疗疗疗疗糖皮质激素糖皮质激素可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。膜增厚尚有不同意见。主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。一般病人无须应用皮质激素。一般病人无须应用皮质激素。通常应用强的松，开始剂量通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后周后减量，疗程约减量，疗程约4周。周。胸腔内注入激素无明确意义。胸腔内注入激素无明确意义。治治治治 疗疗疗
21、疗胸穿抽液：胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。出。漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。呼吸困难等症状，应尽量
22、避免抽液。治治治治 疗疗疗疗 治治治治 疗疗疗疗胸腔闭式引流：胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。一般不需胸腔闭式引流。血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶生素，也可胸腔内注入尿
23、激酶(25万万)或链或链激酶激酶(510万万)，减少粘连。，减少粘连。治治治治 疗疗疗疗恶性胸腔积液目前多采用外径恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶的细硅胶管引流（多取腋下第管引流（多取腋下第46前肋间插管），引流前肋间插管），引流速度维持在每小时速度维持在每小时50100ml，一日引流量不一日引流量不超过超过1500ml，争取在争取在2448小时将积液基本小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂4080mg，以生理盐水以生理盐水4050ml稀释后注入胸稀释后注入胸腔，再注入地塞米松腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫或生物免疫调节
24、剂（如白介素调节剂（如白介素-1、干扰素），每周、干扰素），每周12次，次，以减少复发，有效率约以减少复发，有效率约25%90%。治治治治 疗疗疗疗胸膜粘连术：胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等等，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。促进两层胸膜的牢固粘连。常用常用2%利多卡因利多卡因510ml（100200mg）加硬化剂（如四环素加硬化剂（如四环素0.51g、滑石粉滑石粉24g、博莱霉素博莱霉素4060mg）与与
25、50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹复变换体位，钳夹46小时后，继续引流至小时后，继续引流至24小时引流液少于小时引流液少于50ml后拔除引流管。后拔除引流管。治治治治 疗疗疗疗手手术术治治疗疗：对对血血胸胸患患者者若若闭闭式式引引流流观观察察，引引流流的的血血液液每每小小时时超超过过100100mlml，应应紧紧急急手手术术处处理理，结结扎扎出出血血灶灶，剥剥离离纤纤维维粘粘连连带带，清清除除积积血血。对对顽顽固固性性恶恶性性胸胸腔腔积积液液，特特别别是是有有胸胸液液压压迫迫引引起起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。腹腔分流术。加强营养及对症处理：加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。