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1、老年患者的手术麻醉2018 年5月4号主要主要内容内容主要病理生理及药理特点老年人麻醉与手术的危险因素老年人麻醉前评估与准备老年人麻醉选择及管理一二三四概念概念我国老年人标准60岁国际老年人标准65岁WHO年龄划分标准：49-59岁中年60-74岁较老年75-89岁老年90岁以上长寿老人前言前言 社会老龄化的到来 一个国家65岁以上老年人占总人口比例超过7%这个国家的人口进入了“老龄化”社会 2000年第五次人口普查，我国65岁占总人口数6.96%2010年第六次人口普查65岁占总人口数8.8%随着社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加快预计到2020年这一比例将会达到20%.据报道50%老
2、龄人都要经历一次手术一一.病理生理（一)老年人身体成分的改变1.骨骼肌萎缩（10%）2.脂肪所占比列相对增加(女性更明显）3.总水量减少（细胞内液明显)影响药物的代谢和排泄一.病理生理（二）心血管系统老年患者心血管系统变化很大，比较突出的表现有：1.心输出量减少，血液循环减慢血栓，麻醉起效时间慢2.全身动脉硬化，外周血管阻力增加血压3.心脏代偿调节功能差评价心脏泵血功能好坏的指标？1心排血量2心脏指数3心力储备4射血分数5每搏功与每分功（二）心血管系统4.窦房结功能减退5.肾上腺素能受体减少，敏感性降低这可能是老年人对儿茶酚胺反应差的原因。有研究指出老年人升高血压20mmh时所需去氧肾上腺素的
3、剂量为年轻人的2倍（三）呼吸系统 1胸廓肺泡回缩性 2肺泡气体交换面 积 3肺顺应性 4肺活量 5FEV1 6缺氧性肺血管收缩反射 1解剖和生理死腔 2残气量肺储备和气体交换功能下降老年性低氧血症，Pao2下降75岁时下降至735mmhg术后排痰困难，肺部并发症增多（四）肝，肾功能系统的变化1肝脏酶水平，肝血流量药物的清除和代谢2白蛋白含量，血浆结合型药物，游离型药物2肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率3对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测CVP和尿量血浆肾素活性，醛固酮，体内易潴钾排钠。老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。临床上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。一.药理特点药效学
4、改变1老年人对吸入麻醉药反应敏感，随着年龄增长逐渐降低。40岁以上者每增加10岁，MAC约降低4%。2对静脉麻醉药敏感，麻醉剂量均应减少50%。l药效显著增强l消除半衰期延长MAC:即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧在一个大气压同时吸入时肺泡内能达到50%的病人对切皮刺激不会引起摇头，四肢运动等反应的浓度，最低肺泡有效浓度(MAC）一.药理特点3局部麻醉药l细胞通透性改变，脱水l局部血流减少，组织疏松，药物易于扩散l硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散二.老年人麻醉与手术的危险因素1.全身其他系统的并存疾病2.急症手术3.构成高死亡率的因素通常被认为是老年人手术后死亡的风险因素有：年龄70岁
5、以上。6个月以内有心肌梗死史。频发室性期前收缩。心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。胸、腹部急诊手术。年龄在80岁以上的超高龄老人的风险在此基础上进一步加大。三.麻醉评估与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的重要因素。年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。美国ACC/AHA(2002)围术期心血管危险性评估高危（心源性死亡5%）ASA IV-V明显血流动力学改变，严重影响器官功能不稳定型冠状动脉综合症失代偿心衰及严重心律失常心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛重度房室传导阻滞心脏病伴明显的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制中危（心源性死亡5%）ASA III明显
6、血流动力学改变，可能影响器官功能轻度心绞痛心肌梗死病史或Q波异常代偿性心衰或有心衰史糖尿病（胰岛素依赖型）肾功能不全低危（心源性死亡3h）大量失液和失血中危动脉内膜剥脱术头颈部手术胸腔手术腹腔手术大关节置换术低危内腔镜手术白内障手术乳房手术体表手术前列腺活检心功能可分为四级纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法I级无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；II级日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适；III 轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；IV 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动会增加不适感。pI II级进行一般麻醉与手术安全性有保障
7、pIII级必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善pIV级属高危病人麻醉和手术的危险性很大。术前评估小结决定手术急症或择期手术心脏危险因素：高中低内科治疗或CABG史全身耐受情况（METs）手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）推迟手术高危预测因素中危预测因素+全身耐受力差4低危预测因素+全身耐受力差4中危预测因素+全身耐受力中等4-7+高危手术三.麻醉前准备急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1-2周安排术前1-2周禁烟肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。术前3-5天应用抗生素。三.麻醉前准备麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物哮喘病人术前用支气
8、管扩张剂及激素治疗高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与患者家属说明术后需使用机械通气。麻醉选择和应用一、椎管内阻滞1.全髋置换病人，有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下为2-8%。2.降低血栓形成和栓塞机会；3.对肺功能影响较小。仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右。用药量小。连续硬膜外阻滞分次小量。70岁以上病人围术期应辅助吸氧。二、全身麻醉病情严重心功能储备差手术复杂术中会引起显著的血流动力学不稳定预计手术时间冗长维持呼吸道通畅，有效的给氧和通气喉罩用药少，刺激性小二、全身麻醉主要原则：避免麻醉药引起心肌抑制诱导：依
9、托咪酯0.20.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg对循环影响小。肌松药：维库溴铵或顺式阿曲库铵心率无明显变化。适量芬太尼25g/kg，或按需用艾司洛尔0.250.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心动过速和血压升高。维持可采用静吸复合麻醉，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。持续输注丙泊酚和瑞芬太尼既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。三、全麻和硬膜外阻滞联合应用减少全麻药用量。减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射性冠状动脉收缩。术毕清醒较早。存在一定问题：容易发生低血压有报道联合麻醉与全麻比较，围术期并发症等无显著差异。三.麻醉管
10、理老年患者麻醉要求比较高：手术过程中应监测有创动脉血压，必要时要监测肺动脉楔压和冠状动脉灌注压。对于气道压力的连续监测也十分必要，防止因气道压力太高而发生肺大疱、气胸等并发症。对于血气的监测、脑代谢和灌注的监测也十分重要，颈内静脉血氧饱和度可基本反映脑灌注状态。高血压、有脑血管意外病史的患者还需要连续监测瞳孔大小。三.麻醉管理老年解剖及生理改变给麻醉带来的影响有：1.呼吸道的防御反射能力随年龄增长逐渐减弱，术后身体衰弱，即使在清醒状态也可能发生误吸；2.老年人牙齿松动、脱落，口腔中失去支架，全麻诱导时面罩不易扣紧且易发生反流与误吸，急腹症时按饱胃处理；3.老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足，
11、气管插管时不可把患者的头过分后仰；三.麻醉管理4.老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足，气管插管时不可把患者的头过分后仰；5.老年人气管后壁变薄，气管插管时易造成损伤；6.老年人腰骶及髋关节易发生退行性变，对截石位耐受差，术中应妥善垫好体位。即使患者手术过程中是仰卧位，患者术后腰背疼痛往往也难以避免；7.老年人皮肤对胶布及ECG电极较敏感，有可能发生皮肤过敏。术中管理及监测1.超高龄老人麻醉和围术期的管理十分重要，如果不是采用全麻或联合麻醉，要求镇痛必须完善。2.手术过程中必须力求血流动力学稳定。3.术中必须有心电监测和呼气末二氧化碳浓度的监测，重点监测心律失常及心肌供血的心电图表现。术中管理及监测4.即时评价心肌灌注、心肌耗氧。5.手术过程中应该加强气道管理，勤吸痰。6.术中还应该注意给患者保暖，防止体温过低，加强监测体温。7.全麻后应尽快恢复患者的意识，维持呼吸道通畅和循环稳定。8.苏醒指标达到要求后应该送往重症监护病房，经过观察治疗，生命体征达到平稳后才能转返病房。超高龄老人全麻后有可能拔管困难，必要时可改鼻插管上呼吸机机械通气。经面罩无创正压通气对不能配合的超高龄老人不合适。上机时间超过24小时后仍然不能撤机的患者、排痰不畅影响氧供的患者都应该气管切开。