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1、老年患者的麻醉第1页，此课件共39页哦2015年6月27日晚8：30第33期新青年网络公开课，我们曾非常荣幸地邀请到北京积水潭医院麻醉科主任王庚教授，他为大家带来了一场关于高龄/老年患者骨科麻醉管理方面的精彩讲座。课后，该期的特邀嘉宾、中南大学湘雅三医院麻醉科主任欧阳文教授与王庚教授珠联璧合，就高龄/老年患者骨科麻醉方面的热点问题同众多战友进行了语音互动，现场气氛十分热烈，直至接近23:30才结束当晚的课程。因现场战友提问踊跃，至课程结束时仍有40余个问题没有时间一一解答，为了使每一位战友的提问都能得到讲课专家的详细解答，我们特别收集整理了这些问题并提请王庚教授以文字形式作了解答，以飨各位战友
2、。第2页，此课件共39页哦1.1.老年心脏彩超EF30%EF30%，无其他合并症和症状，无其他合并症和症状，这种检查和症状不符的怎么术前评估？这种检查和症状不符的怎么术前评估？简单来说超声多普勒测量的EF值因时因地因人数值会有很大的差异，所以进行患者心脏功能评估不能仅仅依靠EF值，应当将患者平日体力活动状态，以及影像学检查中是否有心脏器质性结构改变，比如主动脉瓣关闭不全、心脏扩大、室壁运动是否协调等等因素综合考虑，对患者心脏功能进行评估。第3页，此课件共39页哦2.输血后多长时间化验血常规是真实的，输一个单位红细胞能提高多少克血红蛋白？任何时间化验的血常规都是真实反应当时人体内的真实情况，但是
3、如果输注异体红细胞，它们在体内会在很短的时间内被代谢掉，造成血常规的变化，输一个单位红细胞一般能提高0.5g血红蛋白。第4页，此课件共39页哦3.请教两位教授，老年患者区域阻滞和全身麻醉，术中和术后远期死亡率的比较，谢谢！一般来说在合理的麻醉管理下，老年患者无论行区域阻滞麻醉或全身麻醉术中的安全性是没有什么差异的但是对于术后远期患者的并发症发生率以及死亡率来说，仍然是区域阻滞麻醉低于全身麻醉，但这也仅仅是统计学上的差异。第5页，此课件共39页哦w全麻诱导手法在临床麻醉学中已经有比较全面详细的说明，对于老年人来说尽量减少对循环抑制强烈的药物使用以及尽量保持血药浓度稳定上升是维持血流动力学稳定的主
4、要手段。4.老师，对于老年人的全麻诱导能不能介绍一下您的经验，如何使血流动力学更稳定？第6页，此课件共39页哦w脑梗时以及脑梗后早期不建议使用椎管内麻醉，因为颅内的水肿甚至出血会造成颅内压的变化，椎管内麻醉可能会造成压力的改变导致病情恶化，如果患者使用抗凝药或抗血小板药物可能也会影响椎管内麻醉的实施。5.老师，对于有脑梗后遗症的病人能否给予椎管内麻醉？第7页，此课件共39页哦6.老年患者骨科手术后或手术前谵妄发生率均高，请问怎么预防处理？谢谢！w老年患者入院后快速全面评估，控制基础疾病，优化全身情况，识别围术期精神系统并发症的危险因素。根据患者情况选择快速康复流程，即病情允许的条件下早期镇痛，
5、尽快手术，少使用或不使用灌肠、胃管、引流等措施。麻醉方法首选对生理干扰小的方法，围术期维持呼吸、循环及内环境稳定，慎用可能引起谵妄的药物。术后充分镇痛，早期下地活动，预防下肢静脉血栓/血栓栓塞。第8页，此课件共39页哦7.关节置换手术中骨水泥的反应发生，您们那里是怎样预防的？w在手术医生使用骨水泥之前纠正患者容量不足的情况，吸氧（对于区域性麻醉患者），并备好血管活性药。使用骨水泥时严密监测氧合和循环（推荐使用连续血流动力学监测），根据患者情况使用血管活性药物，可小剂量重复使用，直至血流动力学指标稳定。如果在止血带区域使用骨水泥，则应在松开止血带时严密监控。可行动脉血气分析明确酸碱平衡、电解质及
6、氧合指数等指标。第9页，此课件共39页哦8.老年下肢骨折是深静脉血栓高发人群，请问贵院是否常规术前血管超声检测？w对于具备下肢静脉血栓形成危险因素的（包含但不限于老年下肢骨折患者），术前常规行血管超声及D-二聚体检查。第10页，此课件共39页哦w现发深静脉血栓时如何进行术前准备？w如考虑为新鲜血栓，可请血管外科会诊，术前放置腔静脉滤器。w老年人下肢骨折D-二聚体多于多少停手术？w具备DVT高危因素的患者，如果D-二聚体升超过高限8倍以上倍以上，或呈上升趋势，且缺乏其它必要检查的情况下，考虑推迟手术进一步检查，或者行下肢静脉造影以明确有无DVT。第11页，此课件共39页哦9.请问止血带反应的机理
7、是什么？有什么方式可以阻断？w止血带反应由多重因素共同形成，包括止血带压迫区周围神经末梢刺激以及由此引起的一系列反应，阻断动脉导致外周阻力增加等。减轻止血带反应的方式包括：1.使用或复合区域性麻醉；2.足量阿片类药物复合丙泊酚、右美托咪定等药物；3.适当使用血管活性药；4.控制止血带压力及时间；5.如手术时间较长，在近心端止血带到达时间后换用远心端止血带。第12页，此课件共39页哦11.不同麻醉方式对于术后认知功能障碍（POCD）的发生率会有差别吗？如何进行干预来降低POCD的发生？w目前麻醉方式是否引起术后认知功能障碍存在争议。目前干预措施主要是预防，包括对于POCD可控危险因素的处理，选择
8、合适的麻醉药物和方式，良好的术中管理，适宜的麻醉深度监测，完善的术后镇痛。第13页，此课件共39页哦12.对于老年人椎管麻醉，连硬外和腰麻，哪个对机体伤害小？国内用罗哌卡因多吗？连硬外和腰麻对患者的影响主要在于麻醉平面的控制，腰麻效果确切，可控性略差，连硬外效果略差，可控性强。随着罗哌卡因的国产化，国内罗哌卡因的应用越来越广泛。（注：北京积水潭医院麻醉科没有国产罗哌卡因的使用经验。）第14页，此课件共39页哦w我们一般倾向于对老年粗隆骨折患者进行腰硬联合麻醉，老年病人并存病多，腰麻在控制好平面的情况下，效果确切，血流动力学稳定，机体影响小，并发症少。具体操作：一般选L3-4间隙，注入生理盐水和
9、罗哌卡因1:1，低比重的腰麻药液8mg,根据麻醉平面考虑是否追加硬膜外。13.我们老年人粗隆间一般都是全麻，病人都七老八十的，我想问一下轻比重腰麻具体如何操作？第15页，此课件共39页哦w椎管内麻醉主要通过改善高凝状态，增加血流量，改善镇痛，抑制外科应激来减少肺栓塞。14.为什么椎管内麻醉的肺栓塞发生率低于全麻？第16页，此课件共39页哦15.请问王主任，全麻下患者术中出现脑梗的危险因素有哪些？全麻下有何表现？高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、颈动脉斑块、吸烟、饮酒、炎症、凝血功能障碍、既往脑卒中或TIA病史等全麻下会有BIS或者脑氧饱和度的变化，如果颅内压升高，会有血压升高、心率变慢等表现。第
10、17页，此课件共39页哦17.请问两位教授，老年骨科患者如何做好术后镇痛？具体方案？w神经阻滞技术，无论单次或是连续置管都可以发挥独特的优势。根据手术部位，进行相应的阻滞。如髋关节置换，行髂筋膜阻滞，膝关节置换，股骨干髌骨骨折手术，可行股神经阻滞，上肢骨折可考虑恰当入路的臂丛神经阻滞，踝关节/跟骨骨折可行坐骨神经阻滞。镇痛剂量可使用0.2%罗哌卡因，单次容量2030ml。添加地塞米松58mg可延长作用时间。连续镇痛配方可参考：背景量5ml，病人自控5ml，锁定20min。第18页，此课件共39页哦w原因：w1)术中可能存在平均动脉压偏低，持续时间较长。w2)术后伤口引流量大，隐性失血较多，补液
11、及输血治疗不及时。w术后低血压，鉴别诊断病因的同时应及时处理。如考虑容量问题，要积极补液，输血，使用必要的血管活性药维持灌注压，避免失代偿后进一步恶化；如考虑心源性问题，专科会诊，对症处理。w术后栓塞问题要以预防为主，在术前就要积极排查血栓情况，术后要常规使用抗凝治疗，对于血栓高发人群，抗凝治疗剂量如何调整咨询专科意见，并密切监测凝血指标。此外，其余措施如使用防血栓弹力袜，及叮嘱病人在肢体运动时动作尽量缓慢轻柔等也可起到一定的辅助作用。18.骨科手术术后脑梗的患者，常见原因是什么？术后低血压和栓塞怎么防治？第19页，此课件共39页哦19.老年人椎管内麻醉术后镇痛的常用配方？w老年骨科手术因术后
12、抗凝治疗，很少应用椎管内麻醉作为首选镇痛方式。可以考虑单次或连续的周围神经阻滞作为镇痛方式。如必须使用椎管内麻醉镇痛，硬膜外应用罗哌卡因，药物浓度和给药剂量可参照分娩镇痛方案。如0.10.15%罗哌卡因，背景量58ml，病人自控5ml，锁定20min。第20页，此课件共39页哦20.如果术前出现脂肪栓塞的病人需要什么时候才能进行手术治疗？w首先术前脂肪栓塞发生率较低，且病情严重程度差异较大。一般如出现肺动脉主干较长节段脂肪栓，可病情危重，应迅速抢救，待生命体征平稳后，再考虑骨科手术时机。如微小的脂肪栓子，第一常不引起很明显临床症状，第二确诊较难，如尿中找脂肪粒等检查检出率较低，如仅有低氧血症或
13、认知功能障碍，需排除呼吸系统及神内方面的原发病，如无需进一步治疗，病情稳定可考虑手术。第21页，此课件共39页哦21.髋关节和膝关节置换手术如何镇痛？静脉和硬膜外哪种方法更有优势？w目前骨关节手术最常用的镇痛方式为多模式镇痛。以髋关节为例，术后镇痛是在单次区域阻滞（髂筋膜间隙阻滞或腰大肌间隙阻滞）镇痛的基础上，复合NSAIDs类药物（氟比洛芬酯或COX2受体抑制剂）镇痛，在此基础上术后以PCA方式静脉给予小剂量阿片类药物镇痛；膝关节置换术术后镇痛以区域阻滞（股神经阻滞）为主，手术医生在安放假体前会进行关节囊封闭，术后再辅以NSAIDs类药物镇痛。w在我们医院因为骨科手术后会常规抗凝，为减少硬膜
14、外血肿的风险，一般选择静脉镇痛以及神经阻滞镇痛。第22页，此课件共39页哦22.老年人在骨科手术中应用骨水泥反应的预防及处理方法？w首先由于骨水泥质量的不断改进目前骨水泥反应发生比率很低，真正由此原因引起的不良反应并不常见；其次严重的骨水泥反应往往发生于术前基础状况差的患者，因此首要预防措施为加强术前评估及改善老年患者术前全身状况；同时注意减低骨水泥植入时的压力。有研究认为可预先给予小剂量糖皮质激素或麻黄碱，但二者均有相应的副作用，因此建议谨慎应用。w处理:（1）加强监护，包括容量及心功能监护；（2）维持血容量稳定，并在此基础上给予血管活性药物维持血流动力学稳定；（3）吸氧即呼吸功能维护。第2
15、3页，此课件共39页哦23.镇痛我一般用50微克舒芬8毫克昂丹斯琼60毫克喷他佐辛，可以加上10毫克氟美松来缓解应激反应？w一般不建议在静脉镇痛泵中增加中长效糖皮质激素，会增加感染及术后高血糖风险，而且目前文献证明地塞米松等糖皮质激素不但不会降低术后恶心、呕吐发生率，反而会增加术后记忆功能紊乱风险。第24页，此课件共39页哦24.对于神经阻滞+腰硬联合麻醉的方式较单纯的腰硬联合麻醉有何优势？w对于某些手术，先进行神经阻滞麻醉可以减少进行椎管内麻醉时体位摆放造成的疼痛，比如髋部骨折手术入室后先给予髂筋膜间隙阻滞可以明显减少侧卧位时骨折处疼痛；同时可以提供长时间有效的术后镇痛。第25页，此课件共3
16、9页哦25.老年人患者髋部的手术可以采取区域麻醉+椎管内麻醉吗？有什么优势？具体怎么操作？w可以的，大量研究表明区域阻滞麻醉+椎管内麻醉代替全身麻醉对于老年患者髋部手术可以减少术后并发症的发生率，并增加5年生存率，并且可以提供更好的术后镇痛。髋部手术可以进行髂筋膜间隙阻滞或腰丛神经阻滞，再辅以椎管内麻醉。第26页，此课件共39页哦26.留硬膜外镇痛泵抗凝怎么办？w硬膜外置管后12h不能给予低分子肝素，若置管不顺利，出血多，应延迟到24小时。给予低分子肝素至少12小时后再拔除硬膜外腔内导管，拔除硬膜外腔内导管后至少2小时再使用低分子肝素.若使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状。IN
17、R1.4时，可以移除置管，INR在1.5-3时撤管需谨慎，INR3时暂缓撤管并将华法林减量。第27页，此课件共39页哦27.D-二聚体定量大于多少不能做？wD-二聚体检测特异性较差，阳性不能确诊深静脉血栓，但小于0.5mg/L，无阳性临床表现，可基本排除DVT，可以手术。D-二聚体不能作为金标准，下肢静脉造影可以明确是否有深静脉血栓形成。第28页，此课件共39页哦28.一般骨科手术特别是置换手术术后都使用抗凝治疗，那使用椎管内镇痛有顾虑吗？w有顾虑。最大的风险是椎管内血肿，会导致严重的不良后果。为了减少这种风险应考虑改变术后镇痛方式，不使用椎管内镇痛。改用其他方式（外周神经阻滞，静脉镇痛等多模
18、式镇痛方式）.如果必须在椎管内镇痛期间使用抗凝治疗，硬膜外置管后12h不能给予低分子肝素，若置管不顺利，出血多，应延迟到24小时。给予低分子肝素至少12小时后再拔除硬膜外腔内导管，拔除硬膜外腔内导管后至少2小时再使用低分子肝素若使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状。INR1.4时，可以移除置管，INR在1.5-3时撤管需谨慎，INR3时暂缓撤管并将华法林减量。第29页，此课件共39页哦29.髋关节或股骨头置换的患者能用超声引导下的神经阻滞吗？与椎管内麻醉相比孰优孰劣？w可以使用超声引导下的神经阻滞。超声引导下腰丛+骶丛阻滞。与椎管内麻醉相比较，各有优势。髋关节或股骨头置换的患者一
19、般年龄较大，椎管内阻滞操作会穿刺困难，血流动力学不稳定，如果使用抗凝药还增加椎管内血肿风险。超声引导下的神经阻滞，对于操作者需要有较高的经验，以及超声使用相关的解剖知识，对于操作者同样要求很高。第30页，此课件共39页哦30.多模式术后镇痛在我们基层外科医生不接受，就说镇痛效果不好，王教授您怎么看？w多模式术后镇痛，需要根据病人术后基本情况，术后治疗恢复的情况，综合考量。选择对于病人术后恢复影响小，有助于术后康复的镇痛措施。膝关节手术可以选择连续股神经阻滞或者内收肌管阻滞复合选择性胫神经阻滞。髋关节手术可以选择髂筋膜间隙阻滞复合静脉镇痛。肘关节手术可以选择连续锁骨下阻滞。第31页，此课件共39
20、页哦31.髂筋膜间隙阻滞操作？w髂筋膜间隙阻滞的解剖基础是在髂筋膜间隙内走行有股外侧皮神经和股神经。w定位：w1）解剖定位：髂前上脊和耻骨联合外侧缘连线的中外1/3的垂线上向尾端12cm。w2）超声定位：超声下看到阔筋膜，髂筋膜及髂筋膜间隙w穿刺方法：w1）徒手法：在上述穿刺点垂直皮肤进针，过皮肤后有两层突破感，既到达髂筋膜间隙。w2）超声法：超声显影髂筋膜间隙后，直视下穿刺针进入髂筋膜间隙。给少量注射液确认位置正确。w第32页，此课件共39页哦32.现在服用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时到底要不要停药？w阿司匹林是抗血小板药。单纯服用阿司匹林，没有合用其他抗凝血，如抗凝血酶药等。不是必须停药。
21、（注：关于围术期抗凝治疗，相关手术科室有自己的规范，遵照执行即可。）第33页，此课件共39页哦33.请问电击伤的病人是一律不能椎管内的吗？时限上有规定吗？w电击伤患者可能有神经的脱髓鞘改变而对局麻药的神经毒性敏感。但陈旧的电击伤患者，轻微的电击伤患者，不一定有明显的脱髓鞘改变。椎管内麻醉并非绝对禁忌。判断患者的神经损伤程度和谨慎使用合适的局麻药及其浓度更加重要。时限上目前没有规定。第34页，此课件共39页哦34.老年糖尿病患者围术期乳酸酸中毒如何预防？出现乳酸酸中毒后怎么处理？w糖尿病患者围术期乳酸酸中毒的病因主要为：1、产生增多（微循环障碍）；2、消除减少（丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷）。w
22、预防：w1）积极控制血糖，避免使用苯乙双胍。w2）积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。w3）戒烟戒酒，尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。w4）定期检查血气。w乳酸酸中毒后处理：w1)积极检查血气，及时发现及治疗，吸氧。w2)补液扩容，改善灌注，避免使用含乳酸的制剂。w3)适当补充碳酸氢钠。w4)输注胰岛素,可将胰岛素加入葡萄糖液静滴。w5)必要时血液透析。第35页，此课件共39页哦35.对于髋部骨折的主动脉瓣中重度狭窄患者腰麻是禁忌吗？硬膜外呢？如果腰丛神经阻滞不能保证效果全麻更安全吗？w主动脉瓣中重度狭窄的危险在于患者对血容量的变化很敏感，容易低血压。同时该类患者对冠脉灌注压的要求往往较高
23、。所以低血压会使这类患者冠脉灌注明显下降，诱发心脏不良事件。w1）腰麻对循环的影响较大，对该类患者相对禁忌。但在补充容量的基础上，应用低剂量腰麻，密切监护也是可以的。w2）硬膜外麻醉对循环的影响较小，是该类患者行髋部骨折的首选麻醉方法。w3）全麻并不更加安全。对该类患者，安全性不取决于麻醉方法，而取决于循环的稳定性。第36页，此课件共39页哦36.老年病人避免过度镇静，那么术中深度监测BIS维持多少为宜？w一般维持在4060为宜。第37页，此课件共39页哦37.腰硬联合后拔出腰穿针有的脑脊液流出怎么预防？w1)避免硬膜外针进入过深；w2)腰穿针穿刺成功后禁止硬膜外针移动或活动；w3)同一位置避
24、免反复穿刺。第38页，此课件共39页哦38.老年骨科患者高血压，脑梗塞合并症的较多，高血压患者即使调控后血压仍然很高腰麻可以做吗？w高血压病人的麻醉，根据手术要求和病情需要，应选择对循环功能影响最小的麻醉方法和麻醉药物，尤其对未经治疗或治疗效果不佳的高血压病人，心脑血管意外的危险性很高，术中血压波动大。手术麻醉中操作刺激，亦可引起血压升高，严重时有诱发急性心力衰竭、脑水肿和（或）脑血管破裂的危险，在手术麻醉中也极易出现低血压。美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会（JNC）2003年5月公布的第七版指南（JNC7）指出：“对于50岁以上的高血压患者，收缩压升高比舒张压升高更为重要的危险因素，而且多数患者收缩压比舒张压更难控制，治疗重点应放在收缩压达标上。”除急诊手术外，对一般择期手术应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制到低于100mmHg，收缩压小于140mmHg。一般认为蛛网膜下腔麻醉对高血压病人血压波动大，不宜选用。第39页，此课件共39页哦