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1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎ppt 肺炎肺炎(pneumonia)的概念的概念 l l指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症l l病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等 按发生场所按发生场所l l社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)l l医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)肺炎分类肺炎分类 按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类l l细苗性肺炎细苗性肺炎细苗性肺炎细苗性肺炎l l病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎l l支原体肺炎支
2、原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎l l真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 l l衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎l l立克次体肺炎立克次体肺炎立克次体肺炎立克次体肺炎l l寄生虫肺炎寄生虫肺炎寄生虫肺炎寄生虫肺炎 l l其他其他其他其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等 按解剖分类按解剖分类l l大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎l l小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎l l间质性肺炎间质性肺炎 按发病机理按发病机理l l吸入性吸入性l l继发性继发性l l
3、血源性血源性社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）定义定义是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP流行病学资料流行病学资料l l住院率住院率 17173535l l死亡率死亡率门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人1 15%5%住院病人住院病人住院病人住院病人6 624%24%，平均，平均，平均，平均12%12%入入入入ICUICU病人病人病人病人222257%57%，接近，接近，接近，接近40%40%国外国外CAP常见
4、病原体常见病原体0 05 510101515202025253030肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒病毒病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它其它其它资料来源于资料来源于1010个国家个国家2626个前瞻性研究个前瞻性
5、研究 (5961(5961 例例)Woodhead MA,1998)Woodhead MA,1998中国城市成人中国城市成人CAPCAP病原谱流行病学调查病原谱流行病学调查（2005200520052005年年年年2 2 2 2月最新报告月最新报告月最新报告月最新报告）其他病原菌：军其他病原菌：军其他病原菌：军其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈团菌、脑膜炎奈团菌、脑膜炎奈团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍瑟菌、支气管鲍瑟菌、支气管鲍瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠菌各菌各菌各菌各1 1 1 1株株株株 l l青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基
6、础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎肺炎链球菌、肺炎肺炎链球菌、肺炎肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌l l老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌等菌、卡他莫拉菌
7、等菌、卡他莫拉菌等 l l需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌复合菌复合菌复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌包括厌氧菌包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金、需氧革兰阴性杆菌、金、需氧革兰阴性杆菌、金、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒l l重症患者：重症患者：重症患者：重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球
8、菌、需氧革兰阴性杆菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等感嗜血杆菌等社区获得性肺炎诊断和社区获得性肺炎诊断和 治疗指南治疗指南(草案草案)肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 CAP临床特征临床特征l l咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志
9、不咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等清、乏力等等l l气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征腔积液体征l l肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）腹膜炎、脑膜炎等等）无无特特异异性性典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎症状比较症状比较l l典型肺炎：典型肺炎：典型肺炎：典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，嗽、咳脓痰、胸
10、痛、肺炎实变、中毒症状等，嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌常见病原体为肺炎链球菌常见病原体为肺炎链球菌常见病原体为肺炎链球菌l l非典型肺炎：非典型肺炎：非典型肺炎：非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹亚急性起病，有干咳、头痛、腹亚急性起病，有干咳、头痛、腹亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功
11、体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人能低下的病人能低下的病人能低下的病人不同病原菌感染所致肺炎的临不同病原菌感染所致肺炎的临床特点床特点pp肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病pp葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭pp肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿肺脓肿pp铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神
12、经精神咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿症状、肺脓肿pp厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因有原发病及诱因有原发病及诱因有原发病及诱因CAP的严重程度分级的严重程度分级n n评分系统n nCURB-65评分系统与肺炎严重程度相关n nPSI评分系统与患者死亡率相关n nCURB-65CURB-65评分系统评分系统n n1 1、C-confusionC-confusion意识障碍（新出现对人，地意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）
13、点，时间和定向力障碍）n n2 2、U-uremiaU-uremia氮质血症（尿素氮氮质血症（尿素氮7mmol/l7mmol/l）n n3 3、R-respiratory rateR-respiratory rate呼吸频率（呼吸频率（3030次次/分）分）n n4 4、B-blood pressureB-blood pressure低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg 6565岁）岁）CAP的严重程度分级的严重程度分级n nCURB-65CURB-65评分系统评分系统n n每一项达到标准得每一项达到标准得1 1分，分，2 2分以上需要住院治疗，分以上需要住院治疗，3 3分以上需要入住分以
14、上需要入住ICUICU得分死亡率%00.712.129.2314.5440557肺炎严重度指数肺炎严重度指数(PSI)评分系统评分系统指标得分指标得分护理之家居住10体温125次/min10肝病20脉搏125次/min10充血性心力衰竭10PH7.3530肾脏病10BUN30mg/dL(1mmol/L)20脑血管疾病10Na+130mmol/L20神志改变20Glu250mg/d(14mmol/L)10呼吸30次/min20PaO260mmHg10收缩90mmHg20胸腔积液10CAP的严重程度分级的严重程度分级n nPSIPSI评分系统评分系统n n当分值小于等于当分值小于等于9090时，时
15、，病人可以在社区或门诊病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于治疗，分值大于等于9191时，说明病情严重，必时，说明病情严重，必须住院治疗。须住院治疗。得分分级死亡率%130526.7 CAP 诊诊 断断CAP诊断目标诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括从临床处理的要求出发，诊断应包括3项项目标目标 1.是否存在肺炎是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估病情严重程度的最初评估 3.确凿的病原微生物学诊断确凿的病原微生物学诊断 CAP诊断依据诊断依据l l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症
16、状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛并出现脓性痰；伴或不伴胸痛l l发热发热发热发热l l肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和(或或或或)湿性罗音湿性罗音湿性罗音湿性罗音 l lWBC1010WBC10109 9/L/L或或或或41025/LPFWBC25/LPFWBC25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养半定量培养半定量培养半定量培养 CAP 治治 疗疗抗菌素
17、治疗策略抗菌素治疗策略 n n分级经验性治疗分级经验性治疗n n注意某些特殊感染的罹患诱因注意某些特殊感染的罹患诱因n n不推荐针对单一病原体的治疗不推荐针对单一病原体的治疗n n推荐强有力的治疗推荐强有力的治疗n n起病后起病后8 8小时内用药小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S272).S27不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺
18、炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、第一、二代头孢菌素；二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础病肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和
19、治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，和呼吸杂志，和呼吸杂志，和呼吸杂志，20062006，2929（1010）:651-655:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性
20、杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病
21、学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，和呼吸杂志，和呼吸杂志，和呼吸杂志，20062006，2929（1010）:651-655:651-655CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理l l初始治疗有效（初始治疗有效（初始治疗有效（初始治疗有效（4848484872h72h72h72h）：继续原有抗菌治）：继续原有抗菌治）：继续原有抗菌治）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果疗，不一定考虑痰培养结果疗，不一定考虑痰培养结果疗，不一定考虑痰培养结果l l初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，初始治疗有效、
22、且症状改善显著：改序贯治疗，初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院无效（无效（72h72h后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化l l药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药l l
23、特殊病原体感染特殊病原体感染特殊病原体感染特殊病原体感染l l并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素l l非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察预防预防 n n流感疫苗的接种n n特殊人群细菌疫苗的接种。9.自己打败自己的远远多于比别人打败的。1.最短的距离是从手到嘴，最长的距离是从说到做。10.所有的错误都是在绝对正确的信念下铸就的。7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄
24、美的斜阳。4.靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。17.秋天，树叶黄了，枯了，快要脱落了。枯黄的叶子离开了枝头，在风中飞舞着，怀着对金秋季节无比眷恋的心情离去。假如我是落叶，我愿意很快地落在地上，又很快地被水溶化，然后钻进又黑又香的泥土里，尽情拥抱这些又大又小又粗又细的树根。1.我需要牵着你的手，才能告诉你什么是永远。14.他依稀听见一支用口哨吹出的充满活力的歌在若耳边回想。这是赞美青春和生命的歌。7.宽容润滑了彼此的关系，消除了彼此的隔阂，扫清了彼此的顾忌，增进了彼此的了解。2.很多时候，生活不会是一副完美的样子，能完美的不是人生，想完美的是人心。但平凡的人有平凡的心，拥有平凡的渴望和平
25、凡的心情，用平凡淡然拼凑永恒的日子。真实而简单的活着，才是最真，最美，最快乐的事情。7.把自己的欲望降到最低点，把自己的理性升华到最高点，就是圣人。9.春暖花会开!如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色!如果你有着信念，那么春天一定会遥远;如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。3.你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。7.年轻人看到人生路上满是灿烂的鲜花，老年人看到人生途中的是凄美的斜阳。10.尽管这个世界破洞百出，但真的不用担心。每个破洞都会找到一个补洞的人。但是，如果我们轻易放弃我们该做的，世界同样也会放弃我们。最后连角落都不给我们躲藏了。6.我有一万种想见你的理由，却少一种能见你的身份。19.女人分结婚与不结婚两种，男人分自愿结婚与被迫结婚两种。15.一个人的命运不是自己想改变就能改变了的，至于理想，只不过是职业好坏的代名词罢了。4.在人类的历史中，男人味缺乏耐性不知付出了多少代价!而女人天生善于忍耐，不知摆布过多少男人。14.进入黑名单就意味着你不再是我看重的人，连陌生人都比不上。