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1、成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版）完整版成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述 （一）定义 成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜藏期的病原体感染在入院后于潜藏期内发病的肺炎1。（二）流行病学 成人 CAP 在全球各年龄组都有较高的发病率和死亡率。肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌2,3,4,5,6。对于特别人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑
2、血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。我国成人 CAP 患者病毒感染中流感病毒占首位。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物、口服青霉素和二代头孢菌素的耐药率高，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低7,8。支原体对红霉素、阿奇霉素的耐药率高9,10,11。二、病因学 CAP 是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长，超出宿主的防卫实力导致肺泡腔内出现渗出物。病原体通过下列途径引起 CAP：口咽分泌物误吸到气管内、气溶胶吸入、肺外感染部位的血源传播等12,13。三、诊断、病情评估与转诊 （一）临床表现 1CAP 大多呈急性病程，可因病原体
3、、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。2胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。部分患者有胸痛、少量咯血。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等1,12,13。3全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻
4、、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。高龄 CAP 患者往往无发热和咳嗽，表现为精神不振、神志变更、食欲下降、活动实力减退等，需引起警惕14。4体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现语颤增加。叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。听诊可闻及支气管样呼吸音和干湿啰音，合并中等量以上胸腔积液时可出现叩诊浊音或实音、语颤减弱、呼吸音减弱或消逝等体征。老年人心动过速比较常见，军团菌肺炎可出现相对缓脉。（二）协助检查 1血常规：细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒
5、细胞比例增加，部分患者白细胞削减。细菌感染时出现显著的外周血白细胞计数削减是病情危重、预后不良的征象。支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞计数很少上升。2CRP：是细菌性感染较敏感的指标。病毒性肺炎 CRP 通常较低。持续高水平或接着上升则提示抗菌治疗失败或出现并发症（如脓胸、脓毒血症）。3氧合评估和动脉血气分析：对老年 CAP、有基础疾病，特殊是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者须要进行外周血氧饱和度检查，必要时行动脉血气分析了解氧合和酸碱平衡状态。4临床生化：血清钠和尿素氮可用于严峻程度评分。肝肾功能是运用抗感染药物的基本考虑因素。低钠、低磷是军团菌肺炎诊断的重要参考。5胸部影像学：是诊断肺炎、
6、推断病情严峻程度、推想致病原、评估治疗效果的重要依据。只要疑似肺炎，就应进行 X 线胸片检查。后前位和侧位片有助于肺炎的诊断，有助于推断疾病的严峻程度。在有 CT 设备条件时，下列状况可行胸部 CT 扫描检查：一般 X 线胸片上病灶显示不清者；怀疑肺内隐匿部位存在病变者；免疫抑制宿主肺炎；疗效不佳的患者；重症肺炎怀疑某些特别致病原感染者；须要与非感染疾病进行鉴别者。（三）诊断标准 1社区发病。2肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。（2）发热。（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音。（4）外周血白细胞计数>10×
7、109/L 或<4 ×109/L，伴或不伴细胞核左移。3胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性变更，伴或不伴胸腔积液。 符合第 1、3 条及第 2 条中任何 1 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。重症 CAP 的诊断标准：符合下列 1 项主要标准或≥3 项次要标准者。主要标准：（1）须要气管插管行机械通气治疗。（2）脓毒症休克经主动液体复苏后仍须要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率≥30 次/min。（2）氧合指数≤250 mmHg
8、（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）多肺叶浸润。（4）意识障碍和/或定向障碍。（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L。（6）收缩压<90 mmHg 须要主动的液体复苏。（四）鉴别诊断 1急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。2肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性。X 线胸片或 CT 见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。3肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发堵塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消
9、退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺部炎症，应亲密随访。4肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危急因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X 线胸片示区域性肺血管纹理削减，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有上升。（五）病情评估 依据 CAP 的严峻程度，选择治疗场所及转诊。基层医疗机构举荐CURB-65（C：confusion，U：uremia，R：respiratory rate，B：blood pressure）或 CRB-65 评分。见表 1。（六）推想 CAP
10、可能的病原体 不同类型病原体引起的肺炎临床表现各有特点。见表 2。（七）转诊建议 假如患者病情超出了所在医疗机构的诊治实力，医务人员应与患者及家属刚好沟通，在考虑和权衡转运风险后转上级医院机构接着诊治。1紧急转诊：（1）符合我国中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）重症 CAP 诊断标准1。（2）病情危重的不明缘由肺炎原则上需转至县级以上医疗机构，同时根据感染限制相关规定处置，并协作疾控机构对病例开展相关调查处置和试验室检测。（3）初始治疗失败，生命体征不稳定。上述患者病情危重，转运风险高，需从患者病情（包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五方面）和预料转运时间、
11、转运条件进行风险评估。依据病情状况和相关评估，在转院之前和转院过程中均须要有呼吸支持、建立静脉通道、保持血流淌力学稳定等相关技术、人员和设备配备和保障。2一般转诊：（1）合并基础疾病较多，如慢性心功能不全（级）、慢性肾脏疾病 35 期、肝硬化失代偿、糖尿病急症。（2）免疫抑制宿主发生 CAP。（3）初始治疗失败，生命体征稳定。（4）出现局部或全身并发症，如脓胸、肺脓肿，生命体征稳定。（5）年龄≥65 岁有基础疾病患者，评估有超广谱β-内酰胺酶菌等耐多药感染风险。（6）CAP 诊断尚未明确，须要进一步鉴别诊断。四、治疗 （一）抗感染治疗 基层医疗机构 CAP 治疗需依据病情严峻度
12、、治疗场所、年龄、基础疾病、近期抗感染药物运用状况、病原流行病学分布和抗菌药物耐药率等确定初始抗感染药物的运用，见表 3、表 4。剂量需依据患者年龄、脏器功能状况调整。对于轻症可在门诊治疗的 CAP 患者，年轻而无基础疾病患者举荐运用青霉素类、大环内酯类、强力霉素、一代或二代头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗18,19,20,21,22。青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。门诊患者治疗后症状改善不明显或加重，患者、家属或照看人员需向医生报告。对于须要住院的 CAP 患者，举荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素
13、、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类23,24,25。对怀疑流感病毒感染的 CAP 患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗26。抗感染治疗一般可于热退 23 d 且主要呼吸道症状明显改善后停药。通常轻、中度 CAP 患者疗程 57 d，伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程1。（二）其他治疗 除了针对病原体的抗感染治疗外，对于部分患者氧疗、雾化、化痰、补液、养分支持以及物理治疗等协助治疗对 CAP 患者也是必要的27。患者的体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态状况需定时监测。1氧疗与呼吸支持：对于存在低氧血症的患者需维持血氧饱和度在 90%以上。但对于有高碳酸血症的患者，在转运上级医疗机构前
14、，血氧饱和度宜维持在 88%92%1,28。举荐鼻导管或面罩氧疗。经鼻导管加温湿化的高流量吸氧和无创通气的实施须要有阅历的医师施行29,30。2对症治疗：痰量过多或有脓痰时，患者可能会发生咳痰不畅，可予祛痰药物、雾化、体位引流、翻身拍背等物理疗法促进痰液排出。体温过高时可采纳物理降温或运用解热退热药物，但需留意过度运用退热药物可能造成患者大量出汗，产生水、电解质紊乱，增加消化道出血的风险，故临床应用时需谨慎。糖皮质激素类药物不应用于退热。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的病死率。举荐琥珀酸氢化可的松 200 mg/d1。对有误吸风险患者，吞咽康复训练、口腔护理、变更进食
15、的途径（如鼻胃管）削减误吸。老年住院 CAP 患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。（三）初始治疗后评估的内容及处理1初始治疗评估内容：依据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。应在初始治疗后 4872 h 对病情进行评估，包括以下方面：呼吸道及全身症状、体征；一般状况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征；血常规、血生化、血气分析、CRP 等指标。症状或体征持续存在或恶化时，应复查 X 线胸片或胸部 CT。2初始治疗有效的处理1,31：（1）经初始治疗后症状明显改善者可接着原有抗感染药物治疗。（2）对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类
16、或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。3初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，须要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败1,32,33。（1）进展性肺炎：在入院后病情进展为急性呼吸衰竭须要机械通气支持或脓毒性休克须要血管活性药物治疗。（2）对治疗无反应：初始治疗 4872 h，患者不能达到临床稳定标准。（3）出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、脓毒血症及转移性脓肿34。4初始治疗失败的处理：（1）再次确认 CAP 的诊断，留意解除或确定有无非感染性疾病；（2）调整抗感染药物；（3）病情危重患者在评估转运风险后刚好紧急转诊上级医疗机
17、构。五、疾病管理 （一）对于抗感染治疗反应迟缓、高龄、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄 CAP 患者，需留意心肺并发症及其他并存基础疾病的治疗和管理35。对于症状和影像持续改善不明显，需刚好转诊上级医院。（二）生活习惯：戒烟、避开酗酒、保证足够养分、保持口腔健康。保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于削减呼吸道感染病原体播散1。（三）疫苗接种：预防接种肺炎链球菌疫苗（包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗）可削减特定人群罹患肺炎的风险36。流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有肯定的预防作用37。