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1、中风病（脑出血）恢复期中医诊疗方案- 2020. 09 修订一、诊断（-）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的 中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，失语，偏身感觉异常，口 舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、 年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准：参考2019年中华医学会神经病学分会制定的中国脑
2、出血诊治指南。（1）急性起病（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障 碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶。（二）疾病分期.急性期：发病2周以内。1 .恢复期：发病2周至6个月。2 .后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1 .痰瘀阻络证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩，头晕目眩，痰多而黏，舌 质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。2 .气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，面色胱白，气短乏 力，口角流涎，自汗出，心悸便灌，手足肿胀，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔白腻, 有齿痕，脉沉细。3 .阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，感觉减退或消失， 眩晕
3、耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。4 .气血亏虚证：头晕目，面色苍白，言语骞涩，语声低微，爪甲不荣，神疲 乏力，短气自汗，心悸少，舌淡有齿痕，苔白，脉细弱。5 .脾肾阳虚证：言语骞涩，口舌歪斜，畏寒肢冷，腰膝酸软，半身不遂，腹 胀泻痢，甚或五更泄泻，小便频数，余沥不尽，舌质淡胖而有齿痕，苔白滑，脉 沉迟细弱。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药中风病（脑出血）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固 本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络、温补脾肾为主要治法。1 .痰瘀阻络证治法：化痰通络。推荐方药及参考用量：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半
4、夏9g 天麻10g 茯苓12g 橘红10g丹参20g 当归12g 桃仁12g 红花9g川苛9g水煎400mL分两次早、晚温服，每日一剂推荐中成药：牛黄熄风胶囊，每次1.5g, 口服，每日3次大活络丸，每次1丸，口服，每日1-2次。2 .气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药及参考用量：补阳还五汤加减。生黄黄60g全当归10g桃仁9g红花9g赤芍15g 川与6g 地龙9g水煎400ml,分两次早、晚温服，每日一剂 芭丹化瘀方（化瘀克塞方）：生黄黄20gJl|9g丹参15g水蛭3g三七粉冲服3g黄连3g骨碎补9g地龙9g水煎400ml,分两次早、晚温服，每日一剂推荐中成药：益气熄风胶囊，每次L5g,
5、口服，每日3次3 .阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药及参考用量：育阴通络汤加减。生地黄15g山萸肉9g钩藤后下15g天麻9g丹参15g 白芍15g水煎400ml,分两次早、晚温服，每日一剂镇肝熄风汤加减。怀牛膝30g 生龙骨先煎30g生牡蛎先煎30g代赭石先煎30g龟板先煎30g 白芍12g 玄参15g 天冬9g川楝子9g 茵陈9g川楝子9g 茵陈9g麦芽9g川可9g水煎400ml,分两次早、晚温服，每日一剂推荐中成药：养阴熄风胶囊，每次L5g, 口服，每日3次知柏地黄丸：口服，水蜜丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸，每 日2次。4 .气血亏虚证治法：补益气血，健运脾胃推荐方药及参考
6、用量：归脾丸或八珍汤加减。党参15g茯苓12g龙眼肉12g炙甘草15g推荐中成药：益气熄风胶囊,黄芭30g熟地20g木香10g水煎400ml,每次1. 5g,当归12g酸枣仁30g川苗12g白术12g远志12g枸杞子30g分两次早、晚温服，每日一剂口服，每日3次。5 .脾肾阳虚证治法：温肾健脾推荐方药及参考用量：真武汤加减。制附子先煎6g 茯苓12g白术12g党参20g白芍9g白芍9g怀牛膝20g木香6g川茸12g炙甘草15g水煎400电1,分两次早、晚温服，每日一剂推荐中成药：金贵肾气丸，每次4. 0g, 口服，每日2次。（二）针灸治疗1 .治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍
7、和适宜的手法 进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花 针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。2 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴: 肩鹘、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、 昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常 见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减 穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中 极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩鹘、肩髅、 肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔
8、罐；语言一言语障碍可加针风池、 翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法, 如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针 法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针 治疗中风失语症技术等。（1）张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。操作方法：取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵;上肢伸肌侧：肩鹘、 天井、阳池;下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海;下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、 申脉；手法：弱化手法；强化手法。注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变
9、动体位。医者手法要熟 练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜 用力过猛。（2）项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40义50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供 血，刺入约1T.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒, 留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60nlm长针 向舌根方向刺入约1T. 5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴 均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚 弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（
10、3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28一 30号11. 5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射 区中心。得气后以180200次/分的频率捻转12分钟，留针30分钟，中间行 针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不 止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。（三）静脉滴注中药注射液可选用具有熄风通络作用的中药注射液静脉滴注，如：天麻素注射液；辨证 属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（四）熏洗疗
11、法中风病（脑出血）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同 时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论 治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日 1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。（五）中药热奄包主要针对常见并发症如肩-手综合征或偏瘫痉挛状态，给予温经活血、舒筋 通络之剂，方如下：透骨草150g制没药100g川牛膝100g伸筋草150g 当归150g 榔寄生100g苏木150g赤芍100g制川乌100g制乳香100g花椒150g或祛风散寒、通络止痛之剂,或祛风散寒、通络止痛之剂,方如下:细辛60g 高良姜60g 葛根60g
12、 羌活60g独活60g生麻黄60g制乳香60g 桂枝60g防风60g天麻60g花椒60g乌梢蛇60g炒白术60g 吴茱萸60g 当归60g上药加工为粗末,上药加工为粗末,封包加热后以布包裹，外敷患肢，每日12次，每次1530分钟，温度在 3040,不宜过高，以免烫伤皮肤。（六）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗， 可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免 对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法, 亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（七）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如蜡疗法
13、等。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：高能生物电治疗仪、神经康复 诊疗仪、中频脉冲电治疗仪、脑功能康复仪等。（八）内科基础治疗参考2019年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性出血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性出血性脑卒中诊治指南2019o主要包括：并发 症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具 体内容参照指南原文）（九）常见并发症的治疗中风病（脑出血）恢复期常见并发症，如血管性认知功能障碍、脑卒中后抑 郁焦虑状态、继发癫痫、下肢深静脉血栓形成等，可参考中医内科常见病临床 诊疗指南（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）相关疾病进行治疗。（十）康复训练
14、康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位 变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治 疗、语言康复训练等多项内容。（十一）护理护理的内容包括心理疏导、体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤 护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改 变。2 .疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功 能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生 活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日 常生活的依赖性。3 .神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损 症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精 神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障 碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。1 .入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel指数 等进行评价。2 .入院1520天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthel 指数、改良Rankin量表等评价。