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1、新农合办2022年工作总结及2022年工作方案20_年_县新农合工作在县卫生局的正确领导下，紧紧围绕_省农村卫生工作重点及市、县责任目的，认真贯彻与落实省、市、县各级文件精神，积极开展各项工作，为我县广阔参合群众提供近90万人次的补偿效劳，补偿1.17亿元，有效缓解我县农民因病致贫，因病返贫的问题，深受广阔群众的拥护和支持，得到社会各界的一致好评。现将主要开展的工作总结如下：一、 参合情况去年底经县政府组织领导，召开发动会，布置筹资任务，各镇、村积极落实筹资工作，于12月底按时完成筹资任务。年初考虑外出打工人员来不及在规定时间内缴费，特在公共卫生中心效劳大厅设立专门筹收窗口，只要在外打工人员，
2、村里出具打工证明，将筹收日期适时延长到春节后，最大程度让筹资工作不留死角，做到应保尽保。通过共同努力，今年我县参合人数达236027人，参合率超过100%，完成目的任务。二、基金使用一、基金筹集20_年全省基层卫生工作要点提出，全省最低筹资标准进步到人均480元，其中个人筹100元，各级财政补助每人不低于380元。今年我县个人资金筹集定为每人110元，加上省、县财政补助，人均标准到达490元，高于省定标准。根据参合人数236027人，全年应到位基金11565.32万元，其中省、县两级财政补助资金应到位8969.03万元，个人自筹2593.56万元。年初个人自筹局部全部到位。10月底前省、县财政
3、根本陆续到位。二、基金支出111月份报销84.27万人次，其中住院24186人次，门诊80.90万人次，血透病人9443人次。基金支出金额10330.2万元，其中门诊报销1.99万元，住院报销8406.83万元，血透报销231.35万元，缴纳大病保险590万元。12月份预计报销7万人次，报销金额1400万元。全年报销人次近90万人次，报销总金额近1.17亿元。其中22种重大疾病保障550人次，补偿420万元。报销费用在10000元以上有1350人次。高良涧镇的楚恩来新农合报销费用已达20万元封顶线，另外大病保险又为其理赔9.38万元。另保险公司对大病保险已理赔第一批，理赔人次895人，其中在医
4、院现场理赔284人次，县合管办效劳大厅理赔611人次，合计理赔20_万元。三、基金节余比照基金收支，本年度基金透支近20_万元左右。三、日常监管工作1、定点医疗机构监管。随着筹资标准的逐年进步，基金逐年增加，但仍不能跟上门诊、住院人次和报销费用逐年攀升的需求。为有效控制医疗机构不标准效劳行为造成的新农合病人人次和报销费用增加，实在减轻病人经济负担，同时保证新农合基金平安。县合管办在市合管办的督导下，以开展的住院管理评比活动以及“五合理”合理住院、合理检查、合理治理、合理用药、合理收费检查为重点，采取多种措施，屡次对定点医院机构加强监管。一是将住院日在3天之内的报销病人，医药费用增长异常情况列为
5、重点，加大督查力度，通过查看病历，分析p 病情需要，对不需要住院而劝收住院产生的费用一律扣除。对局部医疗机构科室次均费用异常增长进展核查，发现多份病例含有不合理治疗，不合理用药现象。上半年，对县直三家医疗机构违规扣除分别为5.9万元、 0.92万元、0.44万元。二是4月份配合市农合办组织内、外、妇、儿科主任对县外市级定点医疗机构进展病历核查，评出信誉等级，并对查处的问题予以通报批评。三是市合管办屡次组织人员夜间到我县各医院查在院病人情况，仅9月份就督查了5次，每次形成通报在全市通报，我县根据通报要求进一步核实，对查出问题的医疗单位予以处理。黄集中心卫生院、三河卫生院、县中医院等医疗机构分别予
6、以不同金额扣除报销费用途理。四是我县合管办也利用夜间不定期对各级医疗登记在院病人进展现场核查，目前共查处不在院病人50多人，核对相关情况后，扣减医疗机构网报费用5万多元。五是根据_县监察局的要求，进一步加大医疗机构的监管。10月份出台了关于开展全县新农合定点医疗机构百日整治活动的通知，在20_年10月20日至20_年1月31日期间，重点整治门诊假账、借证住院、挂床住院、诱导住院通过减免费用，提供免费食宿等手段、分解住院，不合理检查，不合理用药，不合理治疗，不合理收费包括分解收费、串换或虚增诊疗工程和药品费用等。当前各家医疗机构已开展自查自纠，落实整改，通过近期抽调专家核查结果，违规效劳行为明显
7、好于前期，初步到达预期效果。六通过举报查处冒名顶替套用新农合基金2例。经司法机关查实处理后，我办将法院判决书及相关内容以发函形式发给涉及到的定点医疗机构县医院、市一院，并提出要求，加强身份确认管理，同时做出扣减涉案费用的处理。案件还涉及到市外医院省人医，也以函的形式发送，告之其常年作为我县市外定点医院机构，一直是我县认可的可信任单位，也相信能配合做好我县新农合病人管理工作，希望通过这一案例，进步警觉，加强这方面管理。2、完善结报程序，简化办事流程。一是我县、镇两级医院和市区绝大局部医院实行现场结报。对于市外医院报销材料以往递到所属镇合管办，从送材料到拿到报销款往往要一个月时间。如今可直接送到公
8、共卫生大厦一楼效劳大厅办理，一周时间就可以拿到报销款。对于不急于用钱的病人，仍可以将报销材料送所属镇合管办，由镇初核后送县合管办，按原有方式结报。两种结报方式的选择，方便了不同需求的参合居民；二是将新生儿参合、转外就医审批及进口材料审批等也集中在一个效劳窗口。三是开拓了网上新农合专栏，今年3月在卫生局网站专门开拓了新农合专栏，将新农合有关的法律、法规、部门规章、定点机构、药品诊疗目录、办事流程、咨询投诉 等在网上公布，方便参合居民理解、办理新农合有关事宜；同时，我们在一楼大厅设置了一台大屏幕查询机，将网上公布的有关内容设置在查询机构上，可以进展现场查询 和报销情况。目前正着手市平台与省平台联网
9、工作，20_年有望与省级局部医院对接，实行现场结报。3、加大意外伤害核查力度，防范违规报销。意外伤害有第三方责任的按规定不予报销。但仍有大局部不符合报销规定的患者心存幸运，将报销材料送至我办。为防范违规报销，我办每天下午安排两人到县级医疗机构进展外伤勘查，在病人入院24小时之内，第一时间询问病人或家属，同时查看入院病历，及时掌握病人受伤情况。对于现场查实不清和在县外受伤就医的病人，除到病人居住的村组理解情况外，对还不能确定受伤情况的，还需到他们承受治疗的外地医院和受伤地公安部门调查情况。截至目前在全县各镇、村走访行程已达一万多公里，走访上千户群众；到苏南地区、上海、四川等地开展数起调查工作。截
10、至11月底共调查外伤1000份，退回不符合报销条件150份，为新农合基金挽回近120.23万元。四、加大公示，查处骗保。对每月报销过的数据信息，各镇合管办进展汇总，并在镇、村两级进展公示。上半年有群众反映，黄集镇黄集居委会参合居民黎光英，没有生病，但报销屡次。根据线索，我办组织人员先进展理解，然后向派出所报案移交司法部门处理。今年7月份法院判决，20_年黎光英妹妹倪光春，冒用其身份进展合作医疗报销，先后住院7次县医院1次，市一院6次，骗取新农合20318.68元，骗取大病保险7914元。现已退回全部报销款，倪光春诈骗罪判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处分金二千无。黎光英诈骗罪判处拘役四个月，缓
11、刑六个月，并处分金一千元。另一案例，老子山镇街道一居民陆福祥，没用参合，用其兄弟陆康祥身份证报销，骗取新农合7954.26元，又骗取中国人寿盱眙支公司11333.33元。除退回全部款项外，提供身份证的陆康祥诈骗罪拘役四个月，罚金一万二千元，病人妻子裘建丽合谋，判诈骗罪，拘役四个月，罚金一万二千元， 陆康祥的儿子陆一鸣伙同，判诈骗罪，因情节较轻，免予刑事处分。以上案例来自_县人民法院刑事判决书20_泽刑初字第00146号和20_泽刑初字第273号。五、存在差距1、混合支付方式改革方案已出台二年，在实际工作中，县内局部医院仍不能有效执行。 到目前县内医院住院现场结报17488人次，施行单病种支付只
12、有53人次，上传床位日数据500例不到。离省、市医改要求还有很大的间隔 。2、尽管在市农合办的组织下，屡次对我县各医疗机构明查暗访，通报处理，但仍还有些医院存在挂床现象。3、今年医疗机构监管的重点仍以“五合理”为主，市农合办屡次组织互查，县合管办自查，查出问题也分别做出处理，但仍还有些医院在管理上不够重视，不合理医疗行为继续存在，特别是不合理住院、不合理检查、不合理用药较多。 六、20_年工作方案1、随着20_年筹资标准提到到每人565元，扩大受益面进步补偿标准的方案省、市有关部门正在讨论中。我办将根据最新方案完善和补充我县新农合管理方法。2、进步外地医院医药发票手工审核质量，防范人情关系、忽
13、略大意、工作渎职造成基金不合理支出，对报销程序进一步完善，制定更科学合理的初审、复审、终审等工作流程。在完善原有制度的根底上，进一步扩大制度的制定，确保各个岗位和环节上制度全覆盖，明确责、权、利，以保证更好开展各项工作。3、继续加大对定点医疗机构医疗效劳行为的核查力度，仍以“五合理”为重点。半年一次组织市级专家对我县医疗机构进展督查。4、进一步进步参合病人效劳程度，与县挪动公司联络，创立短信平台，为参合病人开展报销款到账以及相关政策宣传等信息短信提示效劳。6、根据工作要求，与淮安人保财险公司合作，充分发挥其网络资和科学先进管理形式，将意外伤害调查、核报工作交于保险公司管理。7、进一步加大公示制度的执行力度，做好参合人员确实认，防范弄虚作假套用新农合基金行为的发生。8、促进混合支付方式改革推进。在原有19个单病种的根底上扩大到30个病种以上，按床日付费全覆盖。第 9 页 共 9 页