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1、 第一节第一节急性胰腺炎急性胰腺炎学习目的掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因病因 及发病机制。及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。概念概念胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶主要内容主要内容病因病因和和发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗预后和预防预后和预防病病 因因胆道疾病胆道疾病酒精酒精其他其他特发性特发性其他：其他：胰管阻塞胰管阻塞 手术与创伤手术与创伤 代谢障碍代谢障碍 感染感染 药物药物 胆道疾病胆道疾病胆石症胆石症、胆道
2、感染、胆道感染机制机制：“共同通道学说共同通道学说”解剖解剖胆道疾病胆道疾病酒精酒精胰管阻塞胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症胰腺分裂症胰腺分裂胰腺分裂症症十二指肠降段疾病十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡球后穿透性溃疡憩室炎憩室炎手术与创伤手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤腹腔手术、腹部钝挫伤ERCPERCP 代谢障碍代谢障碍高甘油三酯血症高甘油三酯血症高钙血症高钙血症 甲状旁腺肿瘤，甲状旁腺肿瘤，VitDVitD过多过多药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤糖皮质激素糖皮质激素磺胺类磺胺类感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎急性流行性腮
3、腺炎甲型流感甲型流感肺炎衣原体感染肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染柯萨奇病毒感染其他其他自身免疫性血管炎自身免疫性血管炎遗传性遗传性特发性特发性发病机制发病机制共识：共识：胰腺自身消化胰腺自身消化理论理论胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论 各种病因各种病因 胰管内压升高、胰管内压升高、腺泡内酶原被激活腺泡内酶原被激活激活炎症反应、激活炎症反应、释放炎症介质释放炎症介质一一胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍 出血、坏死出血、坏死nSIRSSIRS、MOFMOF二二急性胰腺炎急性胰腺炎急性水肿型急性水肿型急性出
4、血坏死型急性出血坏死型病理病理急性水肿型急性水肿型胰腺肿大、充血、胰腺肿大、充血、胰腺肿大、充血、胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润水肿、炎细胞浸润水肿、炎细胞浸润水肿、炎细胞浸润炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死病理病理急性出血坏死型急性出血坏死型 脂肪坏死脂肪坏死脂肪坏死脂肪坏死 棕黑色棕黑色棕黑色棕黑色 新鲜出血新鲜出血新鲜出血新鲜出血病理病理急性出血坏死型急性出血坏死型肠肠系系膜膜上上的的钙钙皂皂斑斑病理病理急性出血坏死型急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死胰腺及其周围脂肪坏死病理病理胰腺及其周围脂肪坏死胰腺及其周围脂肪坏死病理病理病理病理急性胰腺炎急性胰腺炎重症重症AP导致的多器官损伤导致
5、的多器官损伤临床表现临床表现临床表现临床表现轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（MSAP）轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）症状：症状：腹痛腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热恶心、呕吐、腹胀、发热体征：体征：中上腹压痛、肠鸣音减少中上腹压痛、肠鸣音减少腹痛腹痛部位部位 中左上腹、全腹、放射痛中左上腹、全腹、放射痛性质性质 钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧呈持续性，阵发性加剧呈持续性，阵发性加剧呈持续性，阵发性加剧
6、机制机制腹痛腹痛机制机制 1 1 胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；的神经末梢；2 2 胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；后组织；3 3 胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4 4 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）症状及体征症状及体征 病理生理改变病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染大量炎性渗出、严重炎症反应及感染肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合肠麻痹、腹
7、膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死征、胰腺出血坏死 呼吸困难 肺间质水肿，成人肺间质水肿，成人ARDSARDS、胸水、严、胸水、严 重肠麻痹及腹膜炎重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿少尿、无尿休克、肾功能不全休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血上消化道出血应激性溃疡应激性溃疡意识障碍、精神失常体温持续升高或不降体温持续升高或不降猝死胰性脑病胰性脑病严重炎症反应及感染严重炎症反应及感染严重心律失常严重心律失常 腹部症状体征 SAPSAP的症状、体征及相应病理生理改变的症状、体征及相应病理生理改变腹胀加重腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音
8、减弱或消失肠鸣音减弱或消失移动性浊音（移动性浊音（+）Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征或征或征或征或CullenCullenCullenCullen征征征征腹部腹部Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征征征征CullenCullenCullenCullen征征征征腹部腹部胰腺局部并发症1.1.胰瘘胰瘘 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿、胰性胸腹水胰性胸腹水2.2.胰腺脓肿胰腺脓肿3.3.左侧门静脉高压左侧门静脉高压胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿由胰液和液化的由胰液和液化的坏死组织在胰腺坏死组织在胰腺
9、内或其周围积聚内或其周围积聚形成形成假性囊肿假性囊肿-囊壁囊壁无上皮无上皮胰腺脓肿胰腺脓肿继发感染继发感染左侧门静脉高压左侧门静脉高压脾大脾大胃底静脉曲张胃底静脉曲张全身并发症全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖突发、进行性呼吸窘突发、进行性呼吸窘突发、进行性呼吸窘突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀迫、气促、发绀迫、气促、发绀迫、气促、发绀严重低氧血症严重低氧血症严重低氧血症严重低氧血症急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭ARDSARDS表现表现 少尿、蛋白尿，血少尿、蛋白尿，血少尿、蛋白尿，血少尿、蛋白尿，血BUNBUNBUNBUN、肌酐进
10、行性增高、肌酐进行性增高、肌酐进行性增高、肌酐进行性增高 机制机制 低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧急性肾衰急性肾衰心包积液心包积液心律失常心律失常心功能不全心功能不全心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭上消化道出血上消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠胰腺坏死穿透横结肠消化道出血消化道出血精神异常精神异常 幻想、幻觉、躁狂状态幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍定向力障碍胰性脑病胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态败血症败血
11、症常与胰腺脓肿并存常与胰腺脓肿并存真菌感染真菌感染大量使用抗生素、大量使用抗生素、抵抗抵抗力低力低 败血症及真菌感染败血症及真菌感染辅助检查辅助检查1.1.诊断诊断APAP的重要标志物的重要标志物2.2.SAPSAP实验室检测指标实验室检测指标3.3.影像学检查影像学检查诊断诊断AP的重要标志物的重要标志物淀粉酶淀粉酶 2 2-12h12h开始开始，持续，持续3-53-5天天脂肪酶脂肪酶 2424 72h72h开始开始，持续，持续7-107-10天天超过正常值超过正常值3倍可确诊倍可确诊SAP实验室检测指标实验室检测指标白细胞白细胞白细胞白细胞，CRP CRP CRP CRP 血糖血糖血糖血糖
12、，11.2mmol/L11.2mmol/L11.2mmol/L11.2mmol/LTBTBTBTB、ALTALTALTALT、ASTASTASTAST白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白BUNBUNBUNBUN、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐血甘油三脂血甘油三脂血甘油三脂血甘油三脂血钙血钙血钙血钙 2mmol/L 2mmol/L 2mmol/L33倍倍典型影像学改典型影像学改变变确定确定MAPMAP、MSAPMSAP、SAPSAP脏器衰竭脏器衰竭APACHE IIAPACHE IICTCT评分评分局部并发症局部并发症寻找病因寻找病因I.I.询问病史、初筛询问病史、初筛II.II.MRCPMRCPIII.III.E
13、RCP/EUSERCP/EUS鉴别诊断鉴别诊断胆石症胆石症消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔心肌梗死心肌梗死急性肠梗阻急性肠梗阻治疗治疗治疗治疗1 1监护监护监护监护2 2器官支持器官支持器官支持器官支持3 3减少胰液分泌减少胰液分泌减少胰液分泌减少胰液分泌4 4镇痛镇痛镇痛镇痛5 5急诊内镜或外科手术去除病因急诊内镜或外科手术去除病因急诊内镜或外科手术去除病因急诊内镜或外科手术去除病因6 6预防和抗感染预防和抗感染预防和抗感染预防和抗感染7 7营养支持营养支持营养支持营养支持8 8择期内镜、腹腔镜或手术去除病因择期内镜、腹腔镜或手术去除病因择期内镜、腹腔镜或手术去除病因择期内镜、腹腔镜或手术去除病
14、因9 9胰腺局部并发症治疗胰腺局部并发症治疗胰腺局部并发症治疗胰腺局部并发症治疗器官支持器官支持液体复苏液体复苏呼吸功能支持呼吸功能支持肠功能维护肠功能维护连续性血液净化连续性血液净化液体复苏液体复苏作用：作用：作用：作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡 补液量：补液量：补液量：补液量：如如如如心功能允许心功能允许心功能允许心功能允许，在最初在最初在最初在最初48h48h静脉补液量约静脉补液量约静脉补液量约静脉补液量约200200250ml/h250ml/h，或使尿量维持在，或使尿量维持在，或使尿量维持在，或使尿量维持在0.5ml/0.5ml/
15、（kg.hkg.h）补液种类：补液种类：补液种类：补液种类：主张晶体胶体联合，主张晶体胶体联合，主张晶体胶体联合，主张晶体胶体联合，补充补充白蛋白、新鲜血浆白蛋白、新鲜血浆白蛋白、新鲜血浆白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，或血浆代用品，或血浆代用品，或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。维持血浆胶体渗透压。积极补充碳酸氢钠积极补充碳酸氢钠积极补充碳酸氢钠积极补充碳酸氢钠呼吸功能支持呼吸功能支持轻者给予轻者给予轻者给予轻者给予鼻导管、面罩给氧鼻导管、面罩给氧鼻导管、面罩给氧鼻导管、面罩给氧，力使动脉，力使动脉，力使动脉，力使动脉氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度95%95%出现出现出现出现急性肺损伤、呼吸
16、窘迫时，应给予正压机械通气急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气肠功能维护肠功能维护导泻及口服抗生素导泻及口服抗生素胃肠减压胃肠减压早期营养支持早期营养支持连续性血液净化连续性血液净化清除有害代谢产物或外源性毒物清除有害代谢产物或外源性毒物清除部分炎症介质，有利于器官功清除部分炎症介质，有利于器官功能改善和恢复能改善和恢复减少胰液分泌减少胰液分泌禁食禁食抑制胃酸抑制胃酸生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物镇痛镇痛哌替啶哌替啶 50-100mg im50-100mg im禁用吗啡、阿托品禁用吗啡、阿托品急诊内
17、镜或外科手术去除病因急诊内镜或外科手术去除病因ERCPERCP适应证适应证 胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症炎、胆源性败血症炎、胆源性败血症炎、胆源性败血症ESTEST、ENBDENBD预防和抗感染预防和抗感染预防感染预防感染 导泻清洁肠道 尽早恢复肠内营养抗感染抗感染 首选亚胺培南、美罗培南营养支持营养支持早期早期_ _肠外营养（肠外营养（TPNTPN）尽早肠内营养（尽早肠内营养（EN)EN)胰腺局部并发症胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染胰腺和胰周坏死组织继发感染腹腔间隔室
18、综合征腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染胰腺和胰周坏死组织继发感染临床表现临床表现 T38.5T38.5T38.5T38.5，WBC 1.6*109/LWBC 1.6*109/LWBC 1.6*109/LWBC 1.6*109/L 腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征 CTCTCTCT引导下穿刺引导下穿刺引导下穿刺引导下穿刺治疗治疗 抗生素抗生素抗生素抗生素 腹腔引流或灌洗腹腔引流或灌洗腹腔引流或灌洗腹腔引流或灌洗 外科手术外科手术外科手术外科手术预防预防积极治疗胆、胰疾病积极治疗胆、胰疾病避免暴饮暴食避免暴饮暴食戒酒戒酒思考与练习思考与练习1.重症急性胰腺炎的判断指标？重症急性胰腺炎的判断指标？2.血、尿淀粉酶测定在诊断急性胰腺炎中的血、尿淀粉酶测定在诊断急性胰腺炎中的意义？意义？3.试述急性胰腺炎内科综合性治疗措施。试述急性胰腺炎内科综合性治疗措施。