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1、起搏心电图的分析病人常提出的起搏与心率的问题：1.大夫告诉我起搏器不会低于60次/分，为啥我的血压计上显示心率56次/分？2.这个病人起搏器没有频率应答功能，为啥心率110次/分？3.大夫告诉我起搏器最快120次/分，为啥现在心跳都130次了？我心慌得厉害！4.不是说我的起搏器定的60次/分吗？现在我怎么跳83了？5.我犯房颤了，心慌得历害，做个心电图怎么还有起搏？不是说我自己跳得快时起搏器就不工作了吗？怎么办？。本节主要内容1.清楚基本起搏与频率的特点2.了解基本起搏心电图特点3.了解基本故障起搏心电图4.了解现代功能带来的许多特殊起搏心电图现象和起搏心电图相关的基本概念1.按需起搏：起搏器
2、通常设置为只有在心脏不能产生自身搏动时才以起搏脉冲刺激心脏致其搏动，当自身频率快于设定的起搏频率时起搏器处于监测状态，不发放脉冲（特殊功能如双室同步起搏时除外）2.低限频率和高限频率 低限频率出厂值多为60次/分，特殊功能起搏器如ICD/CRT为40次/分或50次/分 高限频率又叫上限传感器频率：规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期。多在出厂时默认设为120次/分或130次/分 当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏 双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪
3、心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器心室起搏最高不超过高限频率。心室起搏最高不超过高限频率。3.频率应答,即频率适应性起搏 当窦房结不能提供适当的频率时，给病人提供改变心率的能力。频率适应性起搏适用于：频率适应性起搏适用于：n患变时性功能不良的病人（在活动时心率不能达到适当的水平或满足其他新陈代谢的要求）患变时性功能不良的病人（在活动时心率不能达到适当的水平或满足其他新陈代谢的要求）n患慢性心房颤动并且心室率缓慢的病人患慢性心房颤动并且心室率缓慢的病人1什么是起搏心电图o植入起搏器的患者的心电图表现n起搏器时间间期+患者心律 n起搏器参数与功能不熟悉，看不懂！2判读起搏心电图的目的o确定
4、起搏功能正常o优化起搏参数设置o分析起搏故障原因起搏心电图的模式o单腔起搏器nAAI/RnVVI/Ro双腔起搏器nDDD/RAP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VSnDDI/RnVDD 组成起搏心电图的主要信号与特征o脉冲信号钉样信号（双极起搏时不明显）o起搏夺获波跟随脉冲后出现n心房：P波n心室：宽大畸形的QRS波o自身激动波形n心房：正常P波；房早、房扑、房颤波n心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波o融合波n真性融合波n假性融合波真性和假性融合波的鉴别点o真性融合波心电图表现：-QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间o假性融合波心电图表现：n当
5、起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合。nQRS波形完全与窦性下传一致 起搏夺获波识别自身自身 QRS QRS 波波 1 1假性融合波假性融合波 2 2、3 3真性融合波真性融合波 4 4、5 5、6 6起搏夺获波起搏夺获波 7 71 12 23 34 45 56 67 7DDD/60/120/310PVARP延长至延长至400ms起搏夺获的QRS波心室脉冲心房脉冲自身激动的P波室早起搏夺获的P波起搏模式：DDD起搏频率：60ppmPAV/SAV：150
6、ms/120ms起搏心电图分析步骤-o识别图上的信号识别图上的信号n起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；o信号之间的关系（脉冲后）信号之间的关系（脉冲后）nAP后有夺获的P波&自身P波？o夺获的P波，紧跟AP；o自身P波，距离AP的间期不规则；nVP后有夺获的QRS波&自身QRS波？o夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形；o自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同o信号之间的关系（脉冲前）信号之间的关系（脉冲前）n前一个心房信号（AP或自身P波）到AP是否=起搏频率间期？n（单腔）前一个心室信号（VP或自身QRS波）到VP是否=起搏频率间期？n（双腔）前一个心房信号（AP或自身P波
7、）到VP是否=AV间期？*正常的起搏心电图前后现象之间一定有规律可循起搏故障心电图分析 -分析信号之间的关系o如果前一个起搏脉冲到后一个起搏脉冲长于起搏频率间期过感知o如果前一个起搏脉冲到后一个起博脉冲短于起搏频率间期感知不良o如果不应期外的起搏脉冲后没有夺获波起搏不良o如果没有脉冲发放 耗竭？特殊现象与起搏器功能有关吗？n单腔滞后、噪声转换n双腔VSP、MS（模式转换）3o心电图分析要点心电图分析要点n脉冲信号后有或无P或QRS波 n测量逸搏间期时限=基础起搏间期基础起搏间期基础起搏间期基础起搏间期起搏不良起搏不良起搏不良起搏不良基础起搏间期基础起搏间期基础起搏间期基础起搏间期假性起假性起假
8、性起假性起 搏不良搏不良搏不良搏不良感知功能障碍感知功能障碍感知功能障碍感知功能障碍有：有：有：有：起搏良好起搏良好起搏良好起搏良好无：无：无：无：起搏不良起搏不良起搏不良起搏不良单腔起搏心电图分析方法测量起搏心电图间期：R-V间期V-V间期提示：起搏脉冲“延迟”发放感知前面的电位起搏心电图诊断：心室感知过度V-VV-V间期间期R-VR-V间期间期单腔起搏心电图分析方法测量起搏心电图间期：R-V间期V-V间期提示：起搏脉冲“提前”发放起搏心电图诊断：心室感知不良V-VV-V间期间期R-VR-V间期间期R-VR-V间期间期单腔起搏心电图分析方法o 患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入VVI起
9、搏器 n n心电图诊断？心电图诊断？单腔起搏心电图分析方法n n心电图诊断：心电图诊断：心室起搏不良心室起搏不良RVRVVVVVo起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌o处理原则：提高起搏电压（B 图）单腔起搏心电图分析方法1.分别判断心房、心室的起搏功能分别判断心房、心室的起搏功能n起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？跟随 起搏功能良好 未跟随 起搏不良 找原因双腔起搏心电图分析方法2.判断心房、心室的感知功能判断心房、心室的感知功能n自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？不发放 感知良好 发放 感知不良心房起搏脉冲心房起搏脉冲心房起搏脉冲心房起搏脉冲心房感知：不良心房感知：不良
10、心房感知：不良心房感知：不良 心室感知：良好心室感知：良好心室感知：良好心室感知：良好 双腔起搏心电图分析方法3.判断起搏器房室传导功能判断起搏器房室传导功能n起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？能 传导功能正常 不能 寻找原因起搏心电图分析方法心房率超过上限频率？心房率超过上限频率？心房感知不良？心房感知不良？心室起搏不良？心室起搏不良？o判断房室结和起搏器的传导功能n起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室起搏心电图分析方法房室结传导房室结传导起搏器传导起搏器传导n n问题n n起搏器传导功能起搏器传导功能 好好 不良不良起搏心电图分析步骤小结o根据形态特征，识别信号o根据信号之
11、间的前后时间关系，判断n心房、心室感知：正常、过感知、感知不良n心房、心室起搏：正常、起搏不良o起搏器特殊功能运作的表现感知不良VVI/60,VRP 310ms-有心脏的除极，存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”感知不良,起搏良好或VOO模式过感知-非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；VVI/70起搏心电图表现长间歇，慢于低限或传感器频率过感知起搏不良-在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象；VVI/60起搏心电图表现有脉冲，无夺获波VVI/70,VRP 330ms感知良好，起搏间歇性不良，SRS现代起搏器为了尽最大可能模拟正常心脏节律及鼓励自身节律出现增加了许多功能模
12、块，导致起搏心电图会有一些慢于低限频率或快于正常间期设置的现象出现，给不太熟悉的心电图室医生造成很大困惑。-这些现象往往是有规律可循的 起搏器功能表现4VSPoVSP 心电图特征：o在心房起博脉冲后出现；oPAV110毫秒；o常发生于 交界性心律、交叉感知、心房感知不良或其他干扰时DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好；3和4之间的现象为VSP（110ms）。双腔起搏时快速心房节律被跟踪o阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于快速心室跟踪心律感到心悸o模式转换n当病人发生房性心动过速时，MS
13、功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人；75bpm105bpm模式转换模式转换启动模式转换启动模式转换启动模式转换启动DDIR DDIR DDIR DDIR 心室率减慢心室率减慢心室率减慢心室率减慢 起搏器有了模式转换功能：起搏器有了模式转换功能：V rate 120bpmV rate 120bpmV rate 90bpmV rate 90bpmMVPMVP功能在运作功能在运作VCMVCM在运作在运作Search AVSearch AV在运作在运作噪声反转 起搏器介导的心动过速起搏器介导的心动过速 起搏心电图的学习非一朝一夕之功，在对病人的管起搏心电图的学习非一朝一夕之功，在对病人的管理中、在持续的关注中，在对越来越多的功能的不断的理中、在持续的关注中，在对越来越多的功能的不断的理解中才能融会贯通！也随时欢迎大家对就有兴趣的起理解中才能融会贯通！也随时欢迎大家对就有兴趣的起搏心电图与我们进行讨论！搏心电图与我们进行讨论！