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1、过敏性休克的诊断及处理急诊内科 欧阳壕 过敏性休克的概念 是指由于外界某些对人体无害的特异性过敏源作用于过敏患者,导致以急性周围微循环灌流不足为主的全身性速发I型超敏反应。除休克表现外常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象，致死的常见原因有：1.呼吸心搏骤停。2.严重喉头水肿窒息。若不及时处理,常可危及生命.过敏性休克是由什么原因引起的？过敏性休克的常见病因w引起过敏性休克的病因或诱因变化多端。w最常见者药品为：青霉素类、头孢菌素类、局部麻醉药物、右旋糖酐、细胞色素C、维生素K1、含碘造影剂等。w异种蛋白：异体血清、抗蛇毒血清、破伤风抗毒素破伤风类毒素、血制品；昆虫蛰伤以及花粉、油漆、天然橡胶
2、和食物等。常见过敏 过敏病理w（一）过敏源进入机体刺激淋巴细胞、浆细胞产生特异性IgE抗体，吸附在组织的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞上，此时的机体已经处于致敏状态。w（二）患者再次接触过敏源时，过敏源的抗原决定簇迅速与相应抗体结合，使肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒，释放大量过敏性物质如：组胺、5-羟色胺、慢反应物质、缓激肽、血小板活化因子等，使血管舒缩功能紊乱，毛细血管通透性增加，血浆外渗，循环血量减少，引发循环血量不足而出现休克；过敏物质还导致平滑肌收缩、腺体分泌增加，从而引起呼吸道、消化道症状，加重休克。过敏病理过敏性休克的分型w（一）急发型过敏性休克 休克发生在接触过敏源后0.5小时之内，
3、约占80%-90%,多见于药物注射、昆虫蛰伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急来势凶猛，预后较差。比如青霉素过敏性休克呈闪电样发作，出现在给药后或5分钟内。w（二）缓发型过敏性休克 休克出现于过敏源接触后0.5小时以上，长者可达24小时以上，约占10%-20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。此型病情相对较轻，预后亦较好。过敏性休克的特点过敏性休克的特点 w（1）血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。w w（2）皮肤粘膜的表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚
4、而影响呼吸。w w（3）呼吸道阻塞症状是本症最多见的症状表现，也是最主要的死因。由于气道 水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。过敏性休克的特点过敏性休克的特点w（4）循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。w（5）意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。w（6）其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打
5、喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。诊断依据 w1.有过敏原接触史。w2.头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、咳嗽。w3.腹痛、恶心、呕吐。w4.脉搏细速，血压下降。w5.皮肤瘙痒、荨麻疹 鉴别诊断 过敏性休克容易与哪些疾病混淆？迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥 (或称迷走血管性虚脱或称迷走血管性虚脱或称迷走血管性虚脱或称迷走血管性虚脱)多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用
6、阿托品类药物治疗。迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥迷走血管性昏厥 (或称迷走血管性虚脱或称迷走血管性虚脱或称迷走血管性虚脱或称迷走血管性虚脱)遗传性血管性水肿症w 这是一种由常染色体遗传疾病。患者可在一些非特异性因素(例如感染、创伤等)刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。辅助检查w过敏性休克的诊断与治疗一般不需要影像学等特别辅助检查，除常规心电图检查外，辅助检查主要用于评估反应的严重程度
7、或诊断不详是用于支持诊断或鉴别诊断。w 1.血常规w 2.血生化（电解质、肝肾功能、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、血乳酸等）w 3.氧合情况 动脉血气或混合静脉血气分析，血氧饱和度监测。w 4.尿液分析与监测w 5.其它检查 床旁B超等治疗原则w 就地抢救，一旦出现过敏性休克，应立即就地抢救，且忌转送患者。抢救措施 w 一般处理：患者一旦发生过敏性休克，立即停止并移走（脱离）可疑的过敏原、或致病药物，如为注射时发生并可在注射部位的近心端扎止血带，使患者平卧，松解裤带，有呼吸困难，适当抬高上半身，如意识丧失，应将头置于侧位，抬起下颌以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，通畅气道，高流量面
8、罩给氧，严重喉头水肿有时需要气管切开；严重未能缓解的气管痉挛需要气管插管和辅助呼吸，早期判断的指征（进行性声音嘶哑，舌水肿、哮鸣、口咽肿胀等），报告医生。抢救措施（二）遵医嘱肌肉注射肾上腺素，小儿每次。如需要，每隔5-10min重复一次，如第一次注射后未见好转可用肌注量的1/2或1/3配伍50%的葡萄糖40ml静脉推注。如呼吸心跳停止立即心肺复苏。一般经过12次肾上腺素注射多数患者在半小时内逐渐恢复。如患者有慢病（三高、甲亢等)肾上腺素可诱发心梗、脑卒中、脑水肿等，静脉用药强调心电监测 防止高血压危象室颤。在此强调两个问题：1.给药方式 2.给药剂量。作用机制：过敏性休克主要由于小血管扩张和毛
9、细血管通透性增加而引起血压下降,支气管痉挛及黏膜水肿出现呼吸困难.AD能激动、1和2受体，收缩血管，兴奋心脏，升高血压。同时舒张支气管平滑肌，消除黏膜水肿，缓解呼吸困难，逆转病理过程，故能迅速解除休克症状。（三）迅速建立静脉通路（最好两条），用地塞米松10-20mg或氢化可的松300-500mg或甲泼尼龙120-240mg加入5%葡萄糖中静滴；也可用5-10mg地塞米松先静脉推注后静滴，需要注意的是糖皮质激素对速发相反应无明显治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。严重的支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱0.25稀释入25%葡萄糖20-40ml中缓慢静注。抢救措施（四）补充血容量，过敏性休克
10、中的低血压常是血管扩张和毛细血管 液体渗漏所致。对此除使用肾上腺素收缩血管外，必须补充血容量以维持组织灌流。宜选用平衡盐溶液，一般先输入500-1000ml，以后酌情补液。注意输液速度不宜过快、过多，以免发生急性肺水肿。（五）应用升压药，经过上述处理后，血压仍低者，应给予升压药，常用多巴胺20-40mg静注或者肌注，或用去甲肾上腺素1-2mg加入100ml生理盐水中静脉滴注。（六）加用抗组胺类药物 如异丙嗪25-50mg肌注或静滴，或扑尔敏10肌注等 （七）吸入受体肾上腺素能药 如有明显的支气管痉挛，可以喷雾沙丁胺醇0.5ml，以缓解喘息症状。（八）胰高血糖素 胰高血糖素有不依赖受体的变力性、
11、变时性的血管效应。胰高血糖素也可引起内源性儿茶酚胺的释放。用受体激动剂的患者在治疗过敏性休克心血管效应时，使用肾上腺素和其它肾上腺素能药物的效果差的，这些患者对本药可能有效。此时除大剂量的肾上腺素外，还应使用胰高血糖素（1-2mg/次 5分钟可重复）经验教训w错误一：肾上腺素皮下注射w 患者，女，52岁。因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500ml静滴；肾上腺素1mg皮下注射。最终抢救无效死亡。w用药分析：w1、肾上腺素
12、为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。w2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。w3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），小儿剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。w肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。经验教训w错误二：把糖皮质激素作为首选药w 患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳
13、化痰药、补液支持等综合治疗。静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。w用药分析：w1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。w2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，为一线用药。糖皮质激素及其他药物均为辅助治疗，为二线用药。w3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松
14、相比，临床见效快，表现的不良反应较小。经验教训w错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液w 患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。w用药分析：w1、肾上腺素1.5mg肌内注射，剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常；也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中，
15、由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。w2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗.如何预防？w1.用药前详询过敏史，阳性病人应在病史首页作醒目而详细的记录。w2.尽量减少不必要注射用药，尽量采用口服制剂。w3.对过敏体质病人在注射用药后观察1520分钟，在必须接受有诱发本症可能的药品(如磺造影剂)前，宜先使用抗组胺药物或强的松2030mg。w4.先作皮内试验皮肤挑刺试验尽量不用出
16、现阳性的药物，如必须使用，则可试行“减敏试验”或“脱敏试验”。其原则是在抗组胺等药物的保护下，对患者从极小剂量逐渐增加被减敏药物的用量，直到患者产生耐受性为止。在减敏过程中，必须有医务人员的密切观察，并准备好水剂肾上腺素、氧气、气管插管和可以静脉注射的皮质类固醇等一切应急抢救措施。w预防最根本的办法是明确引起本症的过敏原，并进行有效的防犯。但在临床上往往难以作出特异性过敏原诊断，况且不少患者属于并非由免疫机制发生的过敏样反应。体会 w（1）护士首先要加强巡视 w及时与患者进行沟通，不能因患者病情轻，忙于配药和处置而松懈了对病情的观察，因过敏性休克症状发展快，病人来不及叙述，没有心理准备就岀现了
17、休克。因此要对患者的病情突变给予评估，在医生未到之前应实施果断、准确的救护措施，不能因呼喊医生救助而离开病人，不能等医生来到时再做处理，要争分夺秒地为抢救赢得时间。w（2）要求护士的综合素质要高 w要求护士要有熟练的专业技术和扎实过硬的理论知识，敏锐的观察能力和判断能力，要具有良好的心里素质，忙而不乱。在抢救中做到稳、准、快。这样可以缓解患者及家属的紧张情绪，有助于病情转危为安。体会w（3）熟悉熟练各种药品和操作 w 要熟练掌握急救药品的使用方法，熟悉药品的应用剂量和浓度，在最短时间内能用上急救药品是稳定病情的关键。密切观察血压变化，要根据血压随时调整升压药的速度，避免血压忽高忽低现象。口头医
18、嘱要复述一遍，避免拿错救治药品延误治疗，造成其他不良后果的发生，做好各项操作记录和危重病情抢救记录。（4）建立良好的护患关系 w 由于过敏性休克的突然岀现而导致病情加重，患者及其家人接受不了而产生情绪激动，岀现不理智言行，此时要积极组织医护人员向患家做好解释工作争取患家的配合，赢得家人的理解，保障抢救顺利进行，避免医疗纠纷出现，造成医患关系紧张复杂化。同时要耐心细致地给予讲解病情发展过程，安慰病人及家属，掌握其心理变化，增強他们的信任感和安全感。指 导 要 点w1、警告有过敏性休克史的患者避免再次接触其物质。如未确定过敏原时，应考虑转诊给过敏症专科医师确定过敏性休克的原因。w2、备肾上腺素急救盒随身携带。