《过度训练致横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的相关因素分析.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《过度训练致横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的相关因素分析.pdf（4页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、!实用医药杂志!#年$月第!%卷第$期&()*+,-.&/(01234!%5!#6$731$过度训练导致横纹肌溶解症89+:并发急性肾衰竭!;9$文献报道横纹肌溶解释放肌红蛋白8+?:滤入肾小管在尿ABCDEF的酸性环境下离解成铁色素和铁蛋白后两者对肾小管上皮细胞产生铁色素介导的脂质过氧化作用而致毒性G同时大量+?管型阻!临床研究!过度训练致横纹肌溶解症并发急性肾衰竭的相关因素分析孟建中张永寿葛延明徐悦王琪邵玉萍高飞!济南军区总医院山东济南!DH%#=摘要目的探讨过度训练导致体力耗竭性横纹肌溶解症发生急性肾衰竭!;9的相关因素$方法回顾性地研究%$HI!H年HJ例训练致耗竭性横纹肌溶解症患者的
2、临床救治过程%分析其病情变化规律和误诊的原因%探讨治疗时机及不同的血液净化方法对预后的影响$结果!患者均在夏&秋季发病%主要表现为呕吐&发热&头昏&肌肉酸痛等非特异性症状有!K例!JDEFJL患者入院前被误诊为急性胃肠炎或肠型感冒%!%例!DF1JDL被采用了庆大霉素等氨基甙类肾毒性药物治疗%使急性肾衰竭!;9的诊断和治疗变的愈加复杂血清肌酸磷酸激酶!MN在肌肉出现明显酸痛之前或在尿中肌红蛋白检出之前已有明显升高%并与血清钾&尿素氮&血肌酐的变化呈现显著正相关!CED#经过连续性肾脏替代治疗!M99O&血液透析!BP及综合治疗%H%例渡过少尿期%肾功能得以恢复$死亡F例%死亡原因为多脏器功能不
3、全$结论!高温高湿环境因素可加重过度训练后肌肉组织损伤和全身反应%而血浆MN水平显著增高是横纹肌广泛变性和溶解的重要标志之一入院时患者器官功能障碍的数目越多%病死率越高%故早期诊断&及时去除病因及合理应用血液净化技术是降低病死率的关键$=关键词Q军事医学热带医学横纹肌溶解症急性肾衰竭=中图分类号Q9F$!1D=文献标识码Q;!#$%&()$)*$+,$*-.,/*)-(+&/(+*)0-,+,*$/*$0+,)(12$)*-,3 4-5+5*63(1%($%&/+(1,7),&(/-+*&+R7S*T(UV/3UW%XB;7S Y3UWZ/3 SR Y(U0TUW,(4EO/,S,U,(4 B
4、3ZAT(4 3*TU(U+T4T(M300(U-5*TU(U!DH%M/TU(8!6&-+*)-9:6;,)-.,O3,_A43,(Z3U 3 0TZ-T(WU3ZTZ(U-,3U,3Z/,(A 3(),U(4(T4,8;9:)30A4T)(,-T/(?-3034ZTZ?,TUWTU-),-?,_),ZZ30T4T(TUZ1,-5(3&9,aT,TUW)4TUT)(4-(3 HJ)(Z,Z?,TUW-T(WU3Z,-/A3Z/,UT)/(?-3034ZTZ(,_),ZZ 3 0T4T(TUZ?,U%$H b!H5Z-TUW a(T,)/(),TZT)Z 3)3U-TT3UZ(U-(U(4VT
5、UW()3Z 30TZ-T(WU3ZTZ5,_A43TUW,)30T0,Z 3/,(A(U-T,U,)/UTc,3?433-ATT)(T3U 3UA3WU3ZTZ 3;9,(d,UE=,&0$-&!%e,(Z3U 3 3UZ,(Z(0U 3 Z00,5 0(TU A,30(U),Z,a30TTUW5,a,5-TVVTU,ZZ(U-0Z)4,()/,(U-3/,U3UZA,)TT)Z0A30ZE;03UW/,0!K)(Z,Z8JDEFJL:,-T(WU3Z,-(),W(Z3,U,TTZ 3 W(Z3TU,ZTU(4)34-?,3,/3ZAT(4TV(T3U5!%)(Z,Z8DFEJDL:,(,-
6、?(0TU3W4)3ZT-,(UT?T3T)Z)/(ZW,U(0T)TU/T)/)34-TUfdT-U,U)T3U1O/,Z,(?3a,0,(Z,Z 0(-,/,-T(WU3ZTZ(U-,(0,U 3;9()$0&(&!%O/,/3(U-/0T-,UaT3U0,U 34-(WW(a(,ZZ,0T),()T3UZ(U-TZZ,-(0(W,(,_),ZZ 3(TUZ%/,A4(Z0(4,a,4 TU),0,U 3MNTZ 3U,3/,T0A3(U 0(dZ 3-,W,U,(T3U(U-TZZ34a,3 ZT(,-0Z)4,!+3,/,U0?,33W(UZ-ZU)T3U TZ/TW/,/,-,(/(
7、,TZG/Z/,d,3-,),(Z,03(4T 3;9 T/(?-3b034ZTZ A(T,UZ TZ 3-T(WU3Z,(43,4T0TU(,/,)(Z,Z A30A4(U-3 Z,)/UTc,3U?433-ATT)(T3U 03,(T3U(4418?,%4(+3&9+T4T(0,-T)TU,O3AT)(4 0,-T)TU,9/(?-3034ZTZ;),U(4(T4,孟建中%女%$D#年出生%博士%主任医师%教授%硕士生导师电话(DH%b!%FF!#K!#)实用医药杂志!#年$月第!%卷第$期&()*+,-.&/(01234!%5!#6$731$塞肾小管引起肾内梗阻性89:;!例均为男性!年
8、龄%?!=岁!既往体健A无肾脏疾病史#药物过敏史及吸毒史!其中%?例$#?BC#D%为新入伍战士%$E%B=ED%为新入伍的大学生!%B!诊断标准!有产生肌红蛋白尿的病因&肌酸磷酸肌酶FG&HI值升高均超过正常参考值E倍以上&#尿中有棕褐色颗粒管型&$尿肌红蛋白定性阳性&%所有患者均符合全国危重病急救医学学术会议拟定的急性肾功能不全$89:%诊断标准及透析指征;=J!%1=临床症状及体征本组发病至入院时间为%C/至=-A主要表现为头昏#大腿#小腿和腹部肌肉酸痛!其中=!例$?C1#?D%有呕吐#腹痛&!$例$?1=D%伴发热A体温=?#K!=例均有酱油色尿尿常规均可见尿蛋白LLLLL尿潜血试验
9、阳性!尿肌红蛋白试验F联苯胺试验法M阳性者=例$?%B?D%尿液管型以颗粒管型为主!肾脏N超示肾脏长径大于%!)0者%?例A%!)0者%$例A肾脏皮质均增厚水肿皮质回声增强&!$例$?B=D%患者出现两大腿内#前#外侧浅部肌肉纹理模糊A回声不均匀以增强回声为主A相间低回声A两侧O左#右M下腹部腹壁肌肉回声增强且纹理失常#模糊A符合横纹肌溶解!%B#基础治疗!一经确诊即卧床制动A有!$例$?B=D%施行筋膜切开减压术&根据尿量决定补充血容量A碱化尿液F碳酸氢钠MA使其血PQ值在BE左右尿PQ值RCBE&#给予止酸#止血#降温#镇静#利尿#抗炎等综合治疗&$按=EES)(4TSU补充能源$脂肪乳#
10、氨基酸#葡萄糖#维生素等%&%本组对!例$E$B#CD%血清肌酸磷酸激酶$GH%水平R%VT04的患者采用了糖皮质激素治疗!%1E血液净化治疗方法%1E1%分组!血液透析治疗$QW%组%!例&持续性肾脏替代治疗$G99X%组!E例!%1E1!治疗时间和方法!QW组采用碳酸氢盐透析液每周透析=次A每次#1EE1/&日间G99X方法根据患者病情A白天在床边治疗%!/A输入%C!#Y碳酸氢盐置换液Z有高分解代谢时则!#/不间断置换液#!04T/F!=YT-M;!#?月 份 者=E例$#BE$D%A%月份者!例$EB#D%Z训练项目武装ES0越野跑者=C例$B!$D%武装泅渡逃生者%例$!BD%Z#早
11、期表现=!例$?CB#?D%有昏厥史&!?例$EBCD%有呕吐#发热#腹痛等症状Z$!#例$C#B?CD%入本院前被诊断为急性胃肠炎#肠型感冒或病毒性心肌炎!%例$ECBED%被采用庆大霉素等氨基甙类肾毒性药物治疗!B!过度训练导致横纹肌溶解症血清肌酶#血肌酐#尿素氮#血清钾#碳酸氢根浓度之间的关系本组患者入院时谷草转氨酶!%?B=!EB%CVTYA乳酸脱 氢 酶!=$B!%$=B%=VTYA肌 酸 磷 酸 激 酶$GH%CB$=EB=#VTY!其血清肌酶#血肌酐#尿素氮#血清钾#碳酸氢根浓度之间的P,(0(相关系数见表%!本组=%例患者经治疗后上述指标水平在=-开始同步下降A且随着GH水平下
12、降A血生化指标亦恢复正常!B=体力耗竭性横纹肌溶解症的并发症本组=例$?$B%?D%发生少尿或无尿型急性肾衰竭$89:%A#例$%B?%D%表现为非少尿型89:!发生高钾血症=E例$#BE$D%&急性心功能不全=#例$%B?$D%&表%患者血清中肌酶!血肌酐!尿素氮!血清钾!碳酸氢根浓度之间的P,(0(相关系数项目尿素氮血肌酐血清钾谷草转氨 酶乳酸脱氢 酶磷酸肌酸激酶血肌酐B?=a血清钾B$?EaBC$%a谷草转氨酶B!=B%#CB!E乳酸脱氢酶BCE%aBEaBCC%aBE?a磷酸肌酸激酶BC$aBC%aB?#aBE%aB?!%aQG_=bBE!=aB%aBE?=aBCC$aB?!aB!#a
13、a$cB%!(!实用医药杂志!#年$月第!%卷第$期&()*+,-.&/(01234!%5!#6$731$代谢性酸中毒8!例!9:1#9;#!例!=$于伤后!-出现皮肤瘀斑$鼻出血$血小板减少等弥散性血管内凝血!?A症状#高钠血症$例!#=8!%!=#转归本组患者入院后均在基础治疗下给予积极地血液净化治疗%施行血液净化治疗时间分别为8B8C-&平均%!-%其中!$例经过8D%C-治疗渡过疾病的急性期&肾功能恢复正常#!例分别经!9$8C-的血液净化治疗&肾功能得以恢复%本组生存率为98=!8%E8%!=C入院时器官功能障碍数目对预后的影响本组病死原因均为发生多脏器功能衰竭%其中&F?组%!例中
14、病死#例&病死率为88188#AGGH组!C例中病死!例&病死率为9%两组入院时器官功能障碍的数目和病情的危重程度!平均I&IAFJ!积分相似&病死率有着显著性差异!K=C%8讨论本组结果表明&过度训练导致体力耗竭性横纹肌溶解症的早期症状常不典型&由于患者均在夏$秋季发病&主要表现为呕吐$发热$头昏$腹部肌肉酸痛等非特异性症状L故有C1:的患者在入院前误诊为急性胃肠炎$肠型感冒或病毒性心肌炎&C:1的患者接受庆大霉素等氨基甙类肾毒性药物治疗&从而使急性肾衰竭!IGM的诊断和治疗变的更加复杂%因此探讨过度训练导致横纹肌溶解症发生IGM的诱因&寻找早期的检测指标&及早地给予补液扩容&碱化尿液5改善
15、肾脏缺血5稀释肌红蛋白尿5防止管型形成5并避免使用损伤肾脏的药物5对减少急性肾衰竭的发病甚为重要%本文资料显示&过渡训练导致体力耗竭性横纹肌溶解症患者的发病具有以下特点多见于新兵和新入伍的大学生&以往较少参加体力训练&体质较弱#训练前身体有轻微不适或有感冒样症状#$患者发病时多伴有严重脱水$虚脱$高热$中暑等状态%提示在高温$高湿环境下训练&机体的应激反应具有不同于一般环境下的特殊规律%故在训练时关注高温$高湿环境的因素对血容量的影响&循序渐进地增加训练耐力5缩短过度训练的持续时间5减轻肌肉活动的强度等&均有利于降低体力耗竭性横纹肌溶解症的发病率%本组结果证明&在诸多实验室检查的指标中&血清肌
16、酶的异常增高是其特点之一&尤其是AN在肌肉出现明显酸痛之前L或在尿中肌红蛋白检出之前L已有明显升高趋势&并与血清钾$尿素氮$血肌酐等的变化呈现显著正相关&提示血中AN的显著增高L是诊断横纹肌广泛变性和溶解的重要指标之一%文献报道横纹肌溶解综合征OG/(P-30Q34QRSR5G+T只有在某些特定的条件下才可导致IGMU#V%本组!9例!C=:;患者从损伤开始到当地医院住院期间均可检出尿量L但因误诊或认识不足而未采用适当的治疗&故在转入本院时无尿已超过!#/L造成了不同程度的多器官功能障碍&增加了本病的病死率%同时本组结果显示&患者入院时器官功能障碍的数目与预后密切相关&提示本病发展迅速$病死率
17、高的原因&除了肌红蛋白阻塞肾小管的局部因素外&还与大量肌细胞坏死$溶解&释放内容物至细胞外L激活免疫细胞&启动细胞因子网络$补体系统$凝血和纤溶系统&形成促炎症介质瀑布&引起?A$+W?X等全身病变有关%说明横纹肌溶解症并发IGM时&肾脏损伤为多器官功能不全$受累及的脏器之一%由于肾功能的尽早重建直接关系到多器官功能不全救治的成败&因此&及时清除体内异常增高的中$大分子炎症介质和细胞因子L如肌红蛋白$磷脂酶I!依赖性产物$血小板活化因子O&IMT$白三烯$选择素$血栓素$补体活化产物$脱氨基产物$激肽$凝血酶$心肌抑制因子$%Y内啡肽等&对防止本病向+W?X发展至关重要UCV%本文比较了常规血
18、液透析治疗组及持续性肾脏替代治疗组对体力耗竭性横纹肌溶解症预后的影响&发现两组入院时器官功能障碍的数目和病情的危重程度!平均I&IAFJ!积分相似&但病死率有统计学意义!K=C%分析其原因可能为&肌红蛋白的分子量为%9&AGGH时使用的血滤器与F?的普通透析器相比L通透性强&能有效地清除肌红蛋白U:V&并可吸附体内异常增高的中$大分子炎症介质和细胞因子L而血液透析则不能满意地清除上述物质#常规血液透析过程中血容量和血浆渗量的变化急剧&从而招致血流动力学不稳定$肾脏灌注压下降L不利于原有坏死肾小管细胞的修复#而AGGH治疗时血滤器生物相容性好&并在溶质转运方面模拟了肾小球的滤过作用和肾小管的重吸
19、收功能&有利于维持重要脏器的修复功能#$AGGH可提供IGM伴+W?X少尿期所需的全静脉营养支持治疗&纠正体力耗竭性横纹肌溶解症时发生的高代谢或高分解代谢状态&改善细胞生存的微环境和摄氧能力L为肾小管上皮细胞的修复创造条件&并对阻抑横纹肌溶解症向+W?X进展疗效确切%总之&本研究从临床(整体治疗学)的角度&分析训练环境$气温$个人体能差异和变化对过度训练致横纹肌溶解症并发IGM的发病影响&证明早期诊断&采用较完善的治疗策略&!下转第#页!*实用医药杂志!#年$月第!%卷第$期&()*+,-.&/(01234!%5!#6$731$!上接第88%页 对提高体力耗竭性横纹肌溶解症的治愈率!降低病死率
20、甚为重要参考文献%9/:;9/:;?1&(A/3B,C,:3D,C(4 D(:4E,:C,F:%$JKLMEFF%NNOPL#!+33,H&5 Q34A R5&(A,4 S&5,A(4G=)(E(A:T,34,D3,-3U)V)4:CB 3D 0V3B43W:C(C-:A:C/:W:A:3C WV(4X(4:Y(A:3C:C A/,F(A/3B,C,:(C-A,(A0,CA 3D/(W-30V34V:%$J!8LPL%8L%L=W(Q3DD0(C=Z,AA,R1=)EA,C(4 D(:4E,)30F4:)(A:CB0E)4,)E%$J%JMNOPKKJ#孟建中刘文渊1免疫净化治疗在多器官功能不
21、全综合征救治中的应用进展1实用医药杂志!L!#%$PJN#K7:)34(E _,CB R aE=QZ,A(4G+V3B43W:C)4,(C),-E:CB)3CA:CE3E T,C3bT,C3E/,03D:4A(A:3C c:A/3 c:A/3EA-:(4V:%$J!%M!OP!KNR/:0(YC 9 3 7(X(A(,A(4G_4E:-,E):A(A:3C(C-VA,0:)30F4:)(A:3C:C)E/VC-30,P%#Q(C/:Cb=c(;:,(bA/dE(X,F(A:,CA%$8#!MNOPN#%e收稿日期%!#fKf!Jge本文编辑%韩仲琪g它不仅为肿瘤提供充足的营养!而且为转移的肿瘤
22、细胞提供了通道&其中2h_是最主要的血管生成因子!在肿瘤血管生成过程中发挥关键作用!可通过促进肿瘤新生血管形成!促进肿瘤的浸润和转移&沈阳等eLg报道在膀胱移行细胞癌中2h_0S7=呈高表达!修波等e#g研究证实膀胱癌组织2h_0S7=表达较癌旁组织增高&本文结果显示!2h_蛋白在膀胱癌组织中明显高于癌旁正常组织!且随着病理级别增高!2h_蛋白阳性率增加!低分化组阳性表达率明显高于高分化组!说明2h_蛋白在膀胱癌中的表达与膀胱癌的分化程度有关&2h_阳性表达率越高!膀胱癌细胞分化程度越低!说明2h_表达水平与肿瘤恶性程度呈正相关&在浸润性膀胱癌组织中的阳性表达率显著高于表浅膀胱癌!提示2h_蛋
23、白在膀胱癌组织中的表达可能和膀胱癌细胞的浸润能力有关!2h_表达率越高!膀胱癌细胞浸润力越强&因此!2h_高表达可能预测膀胱癌的转移或复发&近年的免疫组化研究发现多种实体瘤中肿瘤微血管定量与转移或复发和预后密切相关!而且与主要的血管生成因子2h_的表达具有相关性eKg&本文结果显示!2h_阳性组微血管定量明显高于2h_阴性组!2h_表达与+2呈正相关#!iG%$!提示2h_可能通过促进肿瘤间质血管生成来加速肿瘤的生长和转移&由于肿瘤细胞的异质性!2h_与L#在肿瘤组织中的表达也呈现不均一性&本文中2h_与L#多表达于肿瘤细胞浸润的前沿!这与瘤细胞浸润的生物学特性符合&据文献报道!培养的内皮细胞
24、能产生!因子前体!而2h_除能促进血管内皮细胞增殖和迁移外!还能提供促进微血管高渗透性!有利于微血管形成&笔者发现!在微血管周围的癌细胞中2h_蛋白阳性颗粒增多!说明内皮细胞作为肿瘤血管形成因子的效应细胞在血管形成中发挥着重要作用&2h_是膀胱癌发生和发展过程中一个主要血管生成因子!因此!随着对膀胱肿瘤转移机理及肿瘤微血管生成机制研究的深入发展!有可能将2h_其及受体+2等作为靶点行抗肿瘤血管治疗 此外!通过检测2h_的表达可能为判断肿瘤患者预后提供可靠的依据参考文献%a,:-,7GE,CA F(A/343B:)0,A/3-D3 0,(E:CB:CA(AE03(40:)3T,4-,C:AV c
25、:A/:C W,(A)():C30(C-3A/,34:-AE03GZ,(A(C),S,%$KLNM!OP%N$!那万里赵志德冠伯群等G膀胱移行细胞癌2h_表达和+2检测的临床意义G中华泌尿外科杂志!%$!(%!$P8L!L沈阳周齐军王洪斌等G膀胱移行细胞癌中2h_W_及其受体的表达和临床意义G实用癌症杂志!%!%N(L$%!L#修波于昕李惠芳等G某些肿瘤组织中血管内皮生长因子基因的表达G生物化学与生物物理学进展%$#!%M#O%#!NK?C3E,H H(0-(+R4(A3C*+G,A(4G 9/,F3BC3A:)T(4E,3D(CB:3B,C,:(C-0,A(A(:f,4(A,-B,C,D3 F3B,:3C 3DA(C:A:3C(4),44)():C30(3D A/,C(4 F,4T:(C-E,A,G 4:C(C),S,!JMNOP%JNLe收稿日期%!#fKf$ge本文编辑%韩仲琪g表!癌旁组织与膀胱移行细胞癌组织中+2比较+2(#j$癌旁组织%LGJj%NG%移行细胞癌组织NJL$G8j%JGL两组间微血管密度%kLG#K8!iG%表L NJ例膀胱移行细胞癌2h_表达与肿瘤微血管计数的关系2h_表达+2(#j$阳 性L%#8GNLj%#GJ%阴 性L8!JGK#j%LG$L两组间微血管密度%k!G8$J!iG%!)*