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1、“2014.9.24”“2014.9.24”涂涂装装车车间间打打磨磨作作业业伤伤人人轻轻伤伤瞒瞒报报事事故故调调查查、分分析析和和整整改改报报告告编编号号：2014-482014-48A A 部部分分（基基本本信信息息）车间、部门涂装车间 班组、施工队锦明队（造）调查人员韩起军、王人国、咸家和、刘文柱、孙忠鹏、王晓东、杨士立、李学建、齐长友、董双B B 部部分分（事事故故发发生生的的时时间间、地地点点）时间2014年9月24日上午11:00时左右地点东区船台项目名称N581事故类型机械伤害事故潜在风险无 C C 部部分分（事事故故种种类类和和性性质质）财产损失/设备损坏微伤事故死亡事故未伤害事
2、件（Near Miss）轻伤事故火灾环境污染事故重伤事故其它责任事故非责任事故D D部部分分（受受伤伤人人员员详详情情）姓名黄明智性别男年龄38文化程度初中工种打磨工工龄20年本工种工龄3个月婚姻状况已婚身份证号231084197603190812入公司时间2014年6月16日单位锦明队接受安全教育情况已接受三级安全教育过去事故记录无伤员处理情况急救医院处理回家休息E E部部分分（肇肇事事者者详详情情）肇事者与受伤者是否系同一人？是否（如“是”，以下肇事者信息不用再填写，同上）F F部部分分（事事故故应应急急救救援援情情况况描描述述）事故应急救援情况描述黄明智在受伤后，工地主任项世宽将其送往大
3、连医科大学附属第一医院进行检查、处理。G G部部分分（经经济济损损失失）本次事故损失工作日总数 本次事故经济损失（元）约2500元直接经济损失（元）约2500元H H部部分分（环环境境污污染染详详情情）无无I I部部分分（损损失失工工时时）只进行急救处理回家休息医院处理住院治疗估计：（如果真实损失工时还不能获得）1天或更少大于1天，少于105天等于或超过105天实际：真实损失的工作天休病假期间J J部部分分（伤伤害害详详情情）()受伤部位代号名称代号名称代号名称代号名称A1脑A8口A15上臂A22 股骨A2颅骨A9颈部A16肘部A23 膝部A3头皮A10 胸部A17前臂A24 小腿A4面颌部A
4、11 腹部A18腕A25 踝部A5眼部A12 腰部A19掌A26 跟部A6鼻A13 脊柱A20指A27 跖部（距骨、舟骨、跖骨）A7耳A14肩胛部A21髋部A28 趾(II)受伤性质代号名称代号名称代号名称代号名称B1电伤B6烧伤B11冲击伤B16倒塌压埋伤B2骨折B7中毒B12多伤害B17割伤、擦伤、剌伤B3扭伤B8中暑B13生物致伤B18挫伤、砸伤、压伤B4冻伤B9撕脱伤B14辐射损伤B5烫伤B10切断伤B15化学性灼伤备备注注K K部部分分（事事故故描描述述）9月24日上午，涂装车间锦明队（造）打磨工人黄黄明明智智根据班长董董双双安排，对东区船台建造船舶“N581”船右舷北侧外板进行脱漆
5、打磨作业。大约11:00时左右，站在地面的黄黄明明智智右手持处于旋转状态的砂轮机向“N581”船艉部移动时，脚下发生磕绊致身体失稳后向左侧后仰，造成右手把握的砂轮机碰触左手手臂，旋转的磨片将其左手前臂割伤，经锦明队工地主任项项世世宽宽将其送至大连医科大学附属第一医院，医生诊断为：肌腱断裂。事故发生后，现场带班董董双双自行将受伤人黄黄明明智智领出厂后，将事故电话通知工地主任项项世世宽宽，随后项项世世宽宽开车与董董双双一起将受伤人黄黄明明智智送至医院进行检查，期间未向车间相关管理人员及安监部上报此起事故，直至9月24日夜间受伤人黄黄明明智智与工地主任项项世世宽宽因工伤赔偿发生经济纠纷后，黄黄明明智
6、智才自行进厂将事故上报安监部，经安监部调查，属瞒报事故。L L部部分分（事事故故图图解解）M M部部分分（事事故故原原因因）M1M1 直直接接原原因因人人的的不不安安全全行行为为 机机械械、物物质质或或环环境境的的不不安安全全状状态态不安全装束PPE缺少或缺陷物体存放不当生产现场环境不良使用不安全设备设备、设施、工具、附件有缺陷用手代替工具操作防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷造成安全装置失效其他（请在“备注”栏内详述）冒险进入危险场所或进入危险区域内攀、坐不安全位置有分散注意力行为在起吊物下作业、停留对易燃易爆危险物品处理错误操作错误、忽视安全、忽视警告在必须使用PPE的作业或场合中，忽视使
7、用事事发发后后施施工工部部位位图图片片事事发发时时，受受伤伤人人打打磨磨作作业业位位置置T/旋转磨片伤人A2/身体失稳后向左侧后仰X3/移动前未对脚下环境进行确认X1/工人对打磨作业危险因素辨识不足X2/打磨作业指导书中缺少禁止人员手持旋转砂轮机移动的要求A1/移动位置前未关闭砂轮机机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作其他（请在“备注”栏内详述）备注：1、涂装车间锦明队（造）工人黄黄明明智智对打磨作业中危险因素辨识不足，在移动作业位置前没有对脚下环境进行确认，且没有关闭打磨机，致使移动过程中身体失稳，旋转的磨片将左臂割伤。M2M2 间间接接原原因因设计、施工和材料使用存在问题教育
8、培训不够对现场工作缺乏检查或指导错误劳动组织不合理没有按管理基准或作业指导书进行作业对工作没有引起重视或危险源辨识不足/缺乏没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力其他（请在“备注”栏内详述）备注1、涂装车间虽然在危险源辨识手册中辨识出工人在施工间隙手持旋转砂轮机移动存在伤人隐患，但没有在打磨作业指导书中提出相关指导要求，且对于车间内出现多起瞒报事故行为监控管理不到位，造成相关人员没有针对事故上报相关规定引起高度重视。2、涂装车间锦明队（造）自主管理意识较差，不仅没有对此起事故的发生引起足够重视并从中吸取教训，而且在事故发生后隐瞒事故，没有按规定逐级上报相关部门。M3M3 根根本本原原
9、因因(I)工作因素缺乏协调/沟通外部影响压力工艺不完善劳保用品有缺陷或没有正确使用劳保用品使用工具不足或有缺陷作业程序不充足或缺乏维修不充足或缺乏选择或替代贫乏监督不充足或缺乏其他（请在“备注”栏内详述）备注：(II)人员因素不公平疲劳/压力能力不足（工作能力、风险预知、辨识能力）生病不正确的动机或缺乏兴趣任用人员不当知识缺乏技能缺乏培训缺乏所需与安全相冲突不合格不安全的态度/心理无人员因素其他（请在“备注”栏内详述）备注：(III)HSE管理系统的缺点目标指标及管理方案协商与沟通机构与职责文件与资料控制风险识别、评估与控制没有安全管理基准/安全操作规程或不健全HSE培训审核运作控制应急准备与
10、响应监测与测量其他（请在“备注”栏内详述）备注：N N部部分分（所所采采取取的的纠纠正正措措施施）序号纠正措施纠正对象实施人完成期限1组织涂装车间锦明队（造）董双班组人员进行停工教育1小时。锦明队（造）董双班组人员咸家和9月26日O O部部分分（所所采采取取的的预预防防措措施施）序号预防措施责任人完成期限1要求各车间、工区对本部门内打磨作业指导书进行修订，进一步对打磨作业过程中作业人员的安全行为进行规范，要求：打打磨磨作作业业人人员员在在将将砂砂轮轮机机离离开开打打磨磨件件表表面面改改变变作作业业位位置置前前，应应先先将将砂砂轮轮机机送送风风阀阀关关闭闭后后方方可可持持砂砂轮轮机机移移动动位位
11、置置。防止在作业移动过程中身体失稳或砂轮机与物件磕碰后，造成旋转磨片伤人事故的发生。（对应原因分析X1/X2）各部门10月14日2要求各车间、工区利用周二教育时间组织人员针对此起事故进行学习，提高人员自我保护意思，提醒现场作业人员在作业过程中要关注周围环境的改变，行走移动前要做好脚下环境的检查，避免脚下被物件磕绊后身体失稳造成人身伤害。（对应原因分析X3）安监部10月14日P P部部分分（事事故故责责任任分分析析和和处处理理建建议议）事故责任分析及处理意见：1、涂装车间锦明队（造）工人黄黄明明智智对打磨作业中危险因素辨识不足，在移动位置前未对脚下环境进行确认，且没有关闭打磨机，致使移动过程中身
12、体失稳，旋转的磨片将左臂割伤，鉴鉴于于本本人人伤伤情情，免免于于处处理理。2、涂装车间锦明队（造）自主管理意识较差，不仅没有对此起事故的发生引起足够重视并从中吸取教训，而且在事故发生后隐瞒事故，没有按规定逐级上报相关部门，决定对锦明队班长董董双双予以罚罚款款500500元元处理，对锦明队安全员董董义义勇勇予以罚罚款款500500元元处理，对锦明队工地主任项项世世宽宽予以罚罚款款800800元元处理，对锦明队队队伍伍予以罚罚款款30003000元元处理。3、涂装车间虽然在危险源辨识手册中辨识出工人在施工间隙手持旋转砂轮机移动存在伤人隐患，但没有在打磨作业指导书中提出相关指导要求，且对于车间内出现
13、多起瞒报事故行为监控管理不到位，造成相关人员没有针对事故上报相关规定引起高度重视，决定对涂装车间安全组组长咸咸家家和和予以罚罚款款300300元元处理，对涂装车间主任蔡蔡景景刚刚予以罚罚款款500500元元处理。Q Q部部分分（调调查查人人员员详详情情）姓名韩起军职位安全环境监督部经理调查时间2014年9月24日姓名王人国职位安全环境监督部副经理调查时间2014年9月24日姓名咸家和职位涂装车间安全组组长调查时间2014年9月24日姓名刘文柱职位安全环境监督部安全主管调查时间2014年9月24日姓名孙忠鹏职位安全环境监督部安全员调查时间2014年9月24日R R部部分分（审审核核人人员员）姓名
14、韩起军职位安全环境监督部经理审核时间2014年9月29日S S部部分分（安安委委会会审审批批）无无T T部部分分（表表格格完完成成填填写写人人员员）姓名孙忠鹏职位安全环境监督部安全员填表时间2014年9月26日U U部部分分（附附件件）住院治疗“2014.9.24”“2014.9.24”涂涂装装车车间间打打磨磨作作业业伤伤人人轻轻伤伤瞒瞒报报事事故故调调查查、分分析析和和整整改改报报告告编编号号：2014-482014-48N581死亡事故初中已婚锦明队（如“是”，以下肇事者信息不用再填写，同上）住院治疗跖部（距骨、舟骨、跖骨）名称倒塌压埋伤割伤、擦伤、剌伤挫伤、砸伤、压伤 9月24日上午，涂
15、装车间锦明队（造）打磨工人黄黄明明智智根据班长董董双双安排，对东区船台建造船舶“N581”船右舷北侧外板进行脱漆打磨作业。大约11:00时左右，站在地面的黄黄明明智智右手持处于旋转状态的砂轮机向“N581”船艉部移动时，脚下发生磕绊致身体失稳后向左侧后仰，造成右手把握的砂轮机碰触左手手臂，旋转的磨片将其左手前臂割伤，经锦明队工地主任项项世世宽宽将其送至大连医科大学附属第一医院，医生诊断为：肌腱断裂。事故发生后，现场带班董董双双自行将受伤人黄黄明明智智领出厂后，将事故电话通知工地主任项项世世宽宽，随后项项世世宽宽开车与董董双双一起将受伤人黄黄明明智智送至医院进行检查，期间未向车间相关管理人员及安
16、监部上报此起事故，直至9月24日夜间受伤人黄黄明明智智与工地主任项项世世宽宽因工伤赔偿发生经济纠纷后，黄黄明明智智才自行进厂将事故上报安监部，经安监部调查，属瞒报事故。事事发发时时，受受伤伤人人打打磨磨作作业业位位置置是否完成已完成1、涂装车间锦明队（造）工人黄黄明明智智对打磨作业中危险因素辨识不足，在移动作业位置前没有对脚下环境进行确认，且没有关闭打磨机，致使移动过程中身体失稳，旋转的磨片将左臂割伤。对工作没有引起重视或危险源辨识不足/缺乏1、涂装车间虽然在危险源辨识手册中辨识出工人在施工间隙手持旋转砂轮机移动存在伤人隐患，但没有在打磨作业指导书中提出相关指导要求，且对于车间内出现多起瞒报事
17、故行为监控管理不到位，造成相关人员没有针对事故上报相关规定引起高度重视。2、涂装车间锦明队（造）自主管理意识较差，不仅没有对此起事故的发生引起足够重视并从中吸取教训，而且在事故发生后隐瞒事故，没有按规定逐级上报相关部门。没有安全管理基准/安全操作规程或不健全1、涂装车间锦明队（造）工人黄黄明明智智对打磨作业中危险因素辨识不足，在移动位置前未对脚下环境进行确认，且没有关闭打磨机，致使移动过程中身体失稳，旋转的磨片将左臂割伤，鉴鉴于于本本人人伤伤情情，免免于于处处理理。2、涂装车间锦明队（造）自主管理意识较差，不仅没有对此起事故的发生引起足够重视并从中吸取教训，而且在事故发生后隐瞒事故，没有按规定
18、逐级上报相关部门，决定对锦明队班长董董双双予以罚罚款款500500元元处理，对锦明队安全员董董义义勇勇予以罚罚款款500500元元处理，对锦明队工地主任项项世世宽宽予以罚罚款款800800元元处理，对锦明队队队伍伍予以罚罚款款30003000元元处理。3、涂装车间虽然在危险源辨识手册中辨识出工人在施工间隙手持旋转砂轮机移动存在伤人隐患，但没有在打磨作业指导书中提出相关指导要求，且对于车间内出现多起瞒报事故行为监控管理不到位，造成相关人员没有针对事故上报相关规定引起高度重视，决定对涂装车间安全组组长咸咸家家和和予以罚罚款款300300元元处理，对涂装车间主任蔡蔡景景刚刚予以罚罚款款500500元元处理。