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1、现代临床护(M o d e mC l i n i c a lN u r s i n g)2 0 1 0 9(1)护理管理运用失效模式及效应分析对住院病人口服给药流程的改造宰陈妙霞，陈华丽，李晓玲，李艳芳(中山大学附属第-I K 院护理部，广东广州，5 1 0 6 3 0)摘要】目的运用失效模式及效应分析(f a i l u r em o d ea n de f f e c t sa n a l y s i s F M E A)对住院病人用药流程进行改造，以减少1 2 I 服用药缺陷的发生。方法根据F M E A 方法，成立流程改进工作小组；列出口服用药的流程；指出子流程下可能导致差错的环节及原
2、因；提出优先解决的问题及流程整改方案；跟踪整改的成效。结果流程改进后失效模式的优先风险数值及口服用药缺陷发生率显著下降，改造前后比较，均P 0 0 5。差异具有统计学意义。结论F M E A 作为一种风险管理工具，能前瞻性发现流程中潜在的漏洞，使护理管理者能“因病施治”，充分发挥系统防御对缺陷的屏蔽功能。【关键词】失效模式；效应分析；1 2 1 服用药；风险管理【中图分类号】R 4 7 文献标识码】A 文章编号】1 6 7 1 8 2 8 3(2 0 1 0)0 1-0 0 5 7-0 2 D O I 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 4 3 8 1 0 2 0 1 0
3、0 1 0 2 5 A b s t r a c t 0 b j e c t i v eT or e f o r mt h em e d i c a t i o nf l o w-s h e e tb yu s i n gf a i l u r em o d ea n de f f e c t sa n a l y s i s(F M E A)t Or e d u c et h eo c c u l T e n c eo fo r a lm e d i c a t i o nd e f e c t M e t h o d sA c c o r d i n gt oF M E A t h er e
4、 f o r m e df l o ww e r e f o l l o w i n g：af l o w-s h e e tr e f o r m i n gp a n e lw a ss e tu p；o r a lm e d i c a t i o nf l o w-s h e e tW a Sf o r m u l a t e d；p o s s i b l em i s t a k e si ne v e r ys t e pa n dt h e i rc a u s e Bw e r ep o i n t e do u t；p r o b l e m st h a tn e e d
5、t ob eu r g e n t l ys o l v e dw e r ef o u n do u ta n dt h ef l o w s h e e tW a gr e v i s e d；t h er e f o r m i n ge f f e c t i v e n e s sW a Sf o l l o w e du p R 艘 u l t sT h eR P Nv a l u eo fF M E Ad e c r e a s e dd r a m a t i c a l l y T h ed i f f e r e n c e s i g n i f i c a n t(P
6、0 0 5)C o n c l u s i o n sF M E A，ar i s km a n a g e m e n tt o o l，c a nd i s c o v e rp o t e n t i a ll o o p h o l e si nt h ef l o w-s h e e tp r o s p e c t i v e l y T h e r e a f t e r n u r s i n gr o a l l a g e l gc a na d o p tc o r r e s p o n d i n gm 触u 嘲a n dn l a k ef u l l 嘲o fs
7、y s t e m a t i cd e f e n s ef o rs h i e l d i n gd e f e c t s K e yw o r d s f a i l u r em o d e；e f f e c t sa n a l y s i s；o r a lm e d i c a t i o n；r i s km a n a g e m e n t住院病人口服用药流程包括医嘱下达、转抄、医嘱查对、打印服药单、药房准备药品、护士总对药物、护士每次发药前查对、发药等环节，其中环节较多，整个流程较复杂。任何一个环节出现问题都可能导致用药的错误，使病人的安全受到威胁。本研究自2 0
8、0 7 年6 月一2 0 0 8 年6 月应用失效模式及效应分析对住院病人口服给药漉程进行了改造，取得了较好的效果，现将方法和结果报道如下。1万法1 1 成立流程改进小组小组由1 2 名成员参加，包括高年资护士、医生、护士长、护理部主任、药师、信息科工程师等。1 2 列出流程找出子流程中主要的实效模式及常见原因由工作小组列出住院病人口服用药处理的子流程及子流程下的每个步骤。住院病人口服药处理流程分为医嘱处理、药师配药、护士总对药品、护士派药4 个子流程，各流程情况见表11 2 1 列出流程失效模式及可能发生的原因首先选择与护理相关性较高的子流程进行分析列出失效模式及找 基金项目】本课题为广东省
9、卫生厅基金资助课题，项目编号为A 2 0 0 6 2 2 1 1。【收稿日期】2 0 0 9 0 8 1 4 作者简介】陈妙霞(1 9 6 7 一)，女，广东番禺人，护理部主任，副主任护师，硕士，主要从事护理管理工作。出可能的原因。本研究注重对“护士派发药”子流程进行改造，具体失效模式及常见原因见表2。I 2 2 进行优先风险敷评分采用问卷法，随机抽取工作满1 年以上担任药疗工作的临床护士3 0 名，分别对列出的失效模式进行优先风险数(r i s kp r i o r i t yn u m b e r，R P N)评分。优先风险数是失效模式的严重度(s e v e r i t y，S)、失效模
10、式出现频度(f r e q u e n c yo fo c c u r r e n c e，0)和不易探测度(1 i k e l i h o o do fd e t e c t i o n，D)的乘积；严重度、发生频度和不易探测度通常采用分级的方法进行描述，分为1 1 0 分1 0 级评分。计算失效模式的R P N 值，找出分值较高的失效模式。在7 个失效模式中。4 个失效模式的危险度较高，分别为盛药容器的多次转换出错、服药卡与药杯分离容易致张冠李戴、病人无法参与查对和护士对药物的辨别能力欠缺。结果见表3。1 2 3 找出解决问题的方法根据R P N 值较高的失效模式，从医院的实际情况出发，找
11、出解决问题的方法。经讨论认为，可以通过设计一口服药袋，将病人及用药信息打印在药袋上，以彻底懈决容器更换的问题；同时，改变由护士查对药品的做法，由药师负责总查对药物；让病人一起参与查对等一系列的解决方法。1 2 4 效果评价实施1 年后再由同一批护士评估失效模式的R P N 值；比较流程改造前后口服用药相关差错的发生率。1 2 5 进一步的流程改造对新的用药流程进行分析，进入新的改善过程。万方数据5 8现代临床护理(M o d e mC l i n i c a lN u r s i n g)2 0 1 0 9(1)表l 住院病人口服药处理流程 医嘱处理)1 医生开医嘱2 护士处理医嘱3，护士查对
12、医嘱4 打印服药单5 送药单及药托到药房(药舞配药)1 接病区的送(药)单2 药师配病区ld 的口服药3 通知病区对药(护总对药品)1 护士到药房查对病人的口服药2 送口服药回病房表2 流程中的失效模式及原因1 药品从领药杯换到发药杯2 查对当次的口服药3 查对确认病人身份4，将药品从发药杯换到服药杯5 指导病人服药表3 派药流程中失效模式的R P N 值(孑s，分)3讨论失效模式R P N 值1 多次转换药杯时出错2 服药卡与药杯分离造成张冠李戴3 护士对药物的辨识能力欠缺4。病人无法参与查对5 护士对药时受到干扰6 护士注意力不集中7 药物名字看起来听起来很像3 1 0 2 5 1 12
13、8 6 6 3 9 22 1 7 7 2 4 11 6 7 3 1 3 11 6 7 2 1 3 18 1 Of1 8 57 2 3 1 8 42结果2 1流程改造前后失效模式R P N 值的比较流程改造1 年后，再次对失效模式进行危险度评分，结果见表4。从表4 可见，流程改造后4 个失效模式的R P N 值显著下降，改造前后比较，差异具有统计学意义(均P 0 0 5)。表4 流程改造前后失效模式R P N 值的比较(i s，分)2，2 流程改造前后口服药相关差错发生辜比较流程改造前口服药相关差错发生率为l，7 9，流程改造后为0 3 9 流程改造前后差错发生牢比较，经统计学分析，x：=1 0
14、 6 2，P O 0 5，差异具有统计学意义。随着医疗风险管理研究的不断深人，管理的理念也发生了巨大的变化，对缺陷的发生，从对个别从业人员的惩戒转变为对整个服务系统的改进；通过根本原因分析及流程改进工具来改善流程，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的【孔。失效模式及效应分析强调的是事前预防，雨菲“事君纠正”是在第一道防御线上就堵住缺陷的源头t“】。住院病人口服药的管理流程牵涉面广，相关学科的人员都应参与到工作小组中，本次工作小组由1 2 名成员参加，包括一线的护士、医生、护士长、护理部主任、药学部的领导、信息科工程师等。一线的医生和护士及药师菲常清晰日常给药流程中可能出现问题的环节；护理管理者熟悉流
15、程质量控制的方式：信息技术的应用能带动流程的重组，各部门的负责人在一起能起到协调的作用。另外，组员的思维方式和知识面直接影响到失效模式的发现及整改方案的成效。开放、不指责的氛围是小组畅所欲言的土壤，敢于刨新才能从根本上解决问题。失效模式的R P N 值能让我们知道什么问题是需要优先解决的问题，在调查中发现，R P N 值较高的失效模式分别为“口服药多次转换容器”、“药杯与服药卡分离“、“病人无法参与查对”、“护士辨别药品的能力欠缺”这4 个失效模式。所以，工作小组把问题的焦点集中在解决这几个问题上，而研制出新型药袋的灵感也正是建立在问题的分析上。本调查结果显示，通过对给药流程的改造，R P N
16、 值高的失效模式得到有效降低，从而进一步降低流程的总R P N 值，以杜绝口服给药相关缺陷的发生。实践证明F M E A 作为一种风险管理工具，能前瞻性地发现流程中潜在的漏洞，使护理管理者能“因病施治”，充分发挥系统防御对缺(下转第3 7 页)万方数据现代临床护(M o d e mC l i n i c a lN u r s i n g)2 0 1 0 9(1)表1两组患者治疗效果及其疼痛缓解效果比较凡()水痘一带状疱疹病毒具有嗜神经和皮肤的特性，感染后引起神经和皮肤的损伤，损伤部位出现疼痛和皮疹。带状疱疹常引起剧烈而难忍的疼痛，严重影响患者的生活质量 4 。所以减轻带状疱疹的疼痛是治疗此病的
17、重要目的之一。本结果显示，采用氦氖激光治疗第5d 和第1 0d 后治疗组疼痛缓解率分别为7 2 0，9 4 O。对照组疼痛缓解率分别为3 4 0，4 4 7 治疗组疼痛减轻程度较对照组明显(均P 0 0 1)；水疱结痂率治疗组分别为6 4 o，8 6 0，对照组分别为2 5 5，5 9 6，水疱结痂率治疗组较对照组高(均P 0 0 1)。分析原因如下：氦氖激光是一种低功率的激光，穿透浅，对组织损伤小。所生产的生物学效应主要靠激光的刺激来实现 引，具有消除带状疱疹局部炎症、缓解疼痛和加速皮疹的疱液吸收的功效】。氦氖激光能改善局部的血液循环，刺激神经产生冲动，增强细胞膜的钙离子泵和钠离子泵作用，使
18、局部的5 一羟色胺含量减少，释放吗啡样物质，从而发挥消炎镇痛作用 引。故对带状疱疹患者给予氦氖激光照射不但可以提高其治疗效果，而且还可以缓解患者的疼痛。3 2 护理3 2 1皮疹护理保持皮疹创面干燥、清沽、完整。嘱患者健侧卧位，穿柔软衣服，减少对皮疹压迫和摩擦，防止水疱破裂继发感染：皮疹红肿明显者给予3 硼酸溶液湿敷，每天2 次。水疱的疱液较多者在无菌操作下抽出疱液，必要时皮疹处按医嘱擦外用药物；对发生在眼睛部位的带状疱疹要做好眼睛的清洁和按时滴眼药水，防止发生眼部并发症。3 2 2 疼痛护理带状疱疹常引起难忍的剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量除了可用氦氖激光治疗仪照射皮疹局部减轻疼痛外，还可
19、根据疼痛程度按医嘱给予止痛药物减轻疼痛同时教会患者分散注意力的方法如深呼吸、听轻音乐等，以减轻疼痛强度。3 2 3 病情观察评估患者的全身及皮疹局部情况，为本病的治疗护理提供依据。对病情较重的老年患者注意观察生命体征变化，如出现高热可能合并细菌感染；疼痛可引起患者血压升高和心率加快等。观察皮疹的变化，注意皮疹创面的清洁干燥及水疱的吸收情况。3 2 4 健康教育告诉患者带状疱疹的发病原因、症状、病程及治疗护理方法，使患者积极配合治疗。指导患者急性期多休息和多喝水以加快毒素的排泄，进食高营养、高维生素清淡食物。指导患者减少摩擦及保持皮疹干燥，防止感染。4小结通过对5 0 例采用氦氖激光治疗带状疮疹
20、患者的护理认为氦氖激光照射的天数与带状疱疹患者的疼痛缓解和疱液的吸收相平行，故在临床上对带状疱疹患者进行氦氖激光治疗时可适当延长治疗天数，效果会更好，同时可以减少患者后遗神经痛的发生。对带状疱疹患者应采取多项护理措施，如皮疹护理、疼痛护理、加强病情观察和对患者进行健康宣教等。对提高带状疱疹的治疗效果具有积极的作用。(本文得到中山大学附属第一医院唐旭华博士的指导。在此表示诚挚的感谢)参考文献：1 赵辨临床皮肤病学 M 南京：江苏科学技术出版社，1 9 8 3 1 5 7 2 徐国祥，洪令煌，孙振权等主编激光临床治疗学 M 北京：科学出版社1 9 9 4 1 8 4 3 H j i m aK，S
21、h i m o y a m aN，S h i m o y a m aM，e ta 1 E v a l u a t i o no fa n a l g e s i ce f f e c to fl o w-p o w e rH e：N el a s e ro np o s t h e r p e t i cn e u r a l g i au s i n gV A Sa n dm o d i f i e dM c G i l lp a i nq u e s t i o n-n a i r e J JC l i nL a 锄。M e dS u r g，1 9 9 1，9(2)：1 2 1 1 2
22、6 4 张学军主编皮肤性病学 M 北京：人民卫生出版社，2 0 0 1 6 8 6 9 5 邹其俊远红外线生物效应谈 J 微循环学杂志，1 9 9 7，7(4)：3 9-4 1 6】周则琼，周书会，吴绍培H e N e 激光联合阿昔洛韦治疗带状疱疹 J 中国激光医学杂志，2 0 0 9，1 8(1)：6 0-6 1 7 冯占芹，谷梅氦一氖激光局部照射对带状疱疹的疗效观察及护理 J 岭南皮肤性病科杂志，2 0 0 8，1 5(6)：3 4 9-3 5 1【8 姜经建H e N e 激光治疗带状疱疹后遗神经痛 J 应用激光，1 9 9 5，1 5(5)：2 3 6 9 董慧娟，郭粉莲，张春容系统性
23、红斑狼疮合并带状疱疹的护理 J 现代临床护理，2 0 0 7，6(1)：2 4 2 6 本文编辑：郑志惠溥i 增9 坤9 蹦山谆睁鼬硝蚺哆串嘶拍略岫社哆梆蹦幽水峨p 咐口鹕蹦粤啦鼬蹦【叠l 博曲水削t 旦|博啦舶蹦曲谤9|i 壮踏幽搏哆副峨l 呈5 喀哦柏列邺博篮洲既芦埘韭亭睁舭埘峭斟B 0 啦(上接第5 8 页)陷的屏蔽功能。参考文献：1 丁志新，陈晓彤使用软件实现F M E A 数据管理与分析 J 电子质量，2 0 0 4，(0 8)：5 4-5 6 2】K o h nL T，C o r r i g a nJ M，D o n a l d s o nM S I n s t i t u t e
24、o fm e d i c i n et oe r ri sh u m a n：b u i l d i n g8s a f e rh e a l t hs y s t e m M W a x h i n g t o n D C：N a t i o n a lA c a d e m yP r e s s，1 9 9 9 11 3 许苹，许敏，刑茂迎，等F M E A 在医疗风险管理中的应用以及局限性 J 现代预防医学，2 0 0 7，3 4(1)：5 1-5 2 本文编辑：郑志惠】万方数据运用失效模式及效应分析对住院病人口服给药流程的改造运用失效模式及效应分析对住院病人口服给药流程的改造作者：陈妙
25、霞，陈华丽，李晓玲，李艳芳作者单位：中山大学附属第三医院护理部,广东广州,510630刊名：现代临床护理英文刊名：MODERN CLINICAL NURSING年，卷(期)：2010,9(1)被引用次数：6次 参考文献(3条)参考文献(3条)1.丁志新;陈晓彤 使用软件实现FMEA 数据管理与分析期刊论文-电子质量 2004(08)2.Kohn LT;Corrigan JM;Donaklson MS Institute of medicine to err is human:building a safer healthsystem 19993.许苹;许敏;刑茂迎 FMEA 在医疗风险管理中的
26、应用以及局限性期刊论文-现代预防医学 2007(01)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.雷向华.李铮.陈海燕.LEI Xianghua.LI Zheng.CHEN Haiyan 运用失效模式及效应分析改造住院病人静脉输液流程期刊论文-现代医院2010,10(6)2.郭晓婵.徐永能.卢少萍.林文英.黄巧.Guo Xiaochan.Xu Yongneng.Lu Shaoping.Lin Wenying.Huang Qiao 失效模式与效应分析用于防范老年患者静脉输液风险期刊论文-护理学杂志2010,25(21)3.余婷.胡爱玲.林秋萍 失效模式与效应分析在门诊患者执行输液流程改造
27、中的应用期刊论文-现代临床护理2010,09(11)4.郭柔妹.张燕玲.方映娜.吴惠蝶.黄逸纯.洪蝶玟.Guo Roumei.Zhang Yanling.Fang Yingna.Wu Huidie.HuangYichun.Hong Diewen 失效模式与效应分析用于预防化疗药物外渗期刊论文-护理学杂志2011,26(11)5.周佛香 FMEA失效模式在护理流程改造的应用期刊论文-中国医药导报2009,6(35)6.陈妙霞.李晓玲.陈华丽.李艳芳.CHEN Miao-xia.LI Xiao-ling.CHEN Hua-li.LI Yan-fang 运用失效模式及效应分析对住院病人口服给药流程改
28、造的效果分析期刊论文-中华现代护理杂志2010,16(12)7.金艳.王宇.王蕾.纪媛.JIN Yan.WANG Yu.WANG Lei.JI Yuan 应用失效模式与效应分析预防手术错误期刊论文-解放军护理杂志2008,25(16)8.乡志忠.郭珊.李淑萍.王晓晖 运用医疗失效模式与效应分析方法降低手术流程的风险期刊论文-中国医院管理2009,29(1)9.黄忠琴.HUANG Zhong-qin 运用失效模式效应分析降低不合格检验标本的发生率期刊论文-国际护理学杂志2008,27(4)10.伍永慧.施雁 失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用现状期刊论文-解放军护理杂志2011,28(7)
29、引证文献(6条)引证文献(6条)1.余婷.胡爱玲.林秋萍 失效模式与效应分析在门诊患者执行输液流程改造中的应用期刊论文-现代临床护理2010(11)2.余悦满.陈月娉 失效模式与效应分析在肾穿刺活检中的应用期刊论文-现代医院 2012(5)3.石荣光.李冬梅.王琳.李翠花 医疗失效模式与效应分析在深静脉置管的护理风险管理中的应用期刊论文-中国煤炭工业医学杂志 2013(6)4.伍永慧.施雁 失效模式与效应分析在护理风险管理中的应用现状期刊论文-解放军护理杂志 2011(7)5.刘萍.黄敏贞.潘小玲.王华.郑晶 运用失效模式与效应分析改造手术室换车区工作流程期刊论文-护理学报2011(11)6.伍永慧.施雁 应用失效模式与效应分析方法降低护理风险期刊论文-中国护理管理 2011(2)本文链接：http:/