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1、光 明中医 2 0 1 4年 1 O月第 2 9卷第 1 0期 C J G MC M O c t o b e r 2 0 1 4 V o l 2 9 1 0 2 0 3 5 以“六驾马车”为核心 的 糖尿病单元管理模式研究 岳 仁 宋 陈 源 毛黎 黎 高晓 斐 摘要：当今，糖尿病对人类健康的威胁 日 益增加，严重影响着患者的生活质量及寿限，并给社会和经济带来 了沉重的负担，已成 为威胁人类健康 的世界性公共卫生问题。为此，我们提 出了“六驾马车”为核心内容的“糖尿病单元”综合管理模式，以期在糖尿病 防治领域开辟一条新途径。关键词：糖尿病；六驾马车；糖尿病单元 d o i：1 0 3 9 6
2、9 j i s s n 1 0 0 3 8 9 1 4 2 0 1 4 1 0 0 0 5 文章编 号：1 0 0 3 8 9 1 4(2 0 1 4)一 1 0 2 0 3 5-0 3 当今，糖尿病对人类健康的威胁 日益增重，其患病 率正随着人民生活水平的提高、人 口老化、生活方式改 变而迅速增加。据世界卫生组织(WH O)估计，全球 目 前有超过 3 8亿糖尿病患者，而我 国为第一糖尿病大 国。严峻的形势迫使内分泌科医生积极寻找治疗糖尿 病的有效手段。而糖尿病 的形 成是一非 常复杂 的过 程，希 冀用 某单 一 的手 段或 统一 的方 法治 疗，显然 不合 理、不可行的。过去的“五驾马车
3、”防治策略将中医药 置身于防治体系之外，更是不完整或欠妥 的。为此，我 们提出了“六驾马车 防治法”为基础的“糖 尿病单元”综合管理模式。糖尿病单元在强调整体配合 的同时，十分注重个体性、阶段性、动态性及最优性，目的是给 病人提供最佳医疗服务，即针对不 同病人、发病的不 同 阶段 及 动态 变化 过程 中 的实 质 问题、突 出矛 盾 给 予 最 佳干预措施。本文拟就相关内容做一概述。1 概 念 糖尿病单元是由内分泌科 医生、糖尿病专科护士、营养 师 以及 眼科 医 生、心 血 管 医 生、肾病 医生、血 管 外 科医生、足病医生、心理治疗师、社会工作者、运动治疗 师预防医学工作者等专业人员组
4、成 的一个有机整体，以“六驾马车”为核心 防治理论，以改善其预后，提高 其疗效为 目的的一种科学的、规范的医疗管理模式。因此，糖 尿病 单元 并 不是 一种 药物 或一 种技 能，而 是 一 种综 合性 管理 模 式。其 最 大特 点是 把 中 医药治 疗 与化学药、食疗、体疗、监测、健康教育及心理调节结合 起来，建立起一种以“六驾马车”为核心内容 的综合模 式，其最主要 的精髓就是 治疗 方案 的优化。我们 可以用流程图将此模式表示如 图 1。2 核 心 内容 我们对糖尿病的防治作 了这样的 比喻：六匹马一 套车。六匹马分别是：食疗、体疗、监测、教育及心理调 节、化学药、中医药，车辆就是糖尿
5、病，车夫是医患结合 作者单位：成都 中医药 大学 附属医院(成都 6 1 0 0 7 2)图 1 以“六驾马车”为核心内容的综合模式图 体。六匹马各有所职，只有各方密切配合，摆正多重关 系才能驾好糖尿病这套沉重的车，使其平稳行驶。现 将“六匹马”的具体内容分述于下：2 0 3 6 光明 中医2 0 1 4年 1 0月第 2 9卷第 l 0期 C J G MC M O c t o b e r 2 0 1 4 V o l 2 9 1 0 2 1 食疗在现实生活中，长期饮食结构的不合理，促使了糖尿病发病率的增长；饮食 治疗 的不 当导致了 糖尿病的控制不佳。因此合理膳食是糖尿病基础治疗 中最重要的手
6、段，是糖尿病 自然病 程中任何阶段预防 和控制必不可少的措施，我们称其为“驾辕之马”。2 1 1 目的 减轻胰岛负担；单独或配合药物治疗来 获得并维持理想的代谢控制(包括血糖、血脂、血压)；维持标准体重，确保生理需要。2 1 2 方法(1)计算总热量：不同年龄、不同体重、不同工作性质的病人每 日的饮食量是不同的。在合理 控制总热量，提高碳水化合物和膳食纤维摄 入量 的基 本原则指导下，每天进食量可以根据年龄、性别、身高、体重、生理条件、劳动强度及工作性质而决定。肥胖者 应给予低热量饮食，适当减少进食量，消瘦者要提高饮 食 总热 量。并 掌握 食 物 交换 份 的概 念 及交 换 方 法，掌 握
7、不 同物种一份交换份的重量，建立合理饮食结构，使 其饮食丰富多彩。(2)营养物质 比例：碳水化合物(糖)所 提供的热 量应 占总热量的 5 5 6 5 ，应鼓励多摄人复合碳水 化合物及富含可溶性食物纤维素 的碳水化合物和富含 纤维的蔬菜；总热量 的 2 0 3 0 应 来 自脂 肪 和油 料，其 中少 于 1 3的热 量来 自于饱 和脂 肪 酸，胆 固醇 总 量应 3 0 0 m g d；蛋 白质含 量 一般 不 多 于 总热 量 的 l 5 ，来源以大豆及其豆制品为好，有微量 白蛋 白尿 的 病人摄入 量 应 限 制在 低 于 每 日每公 斤 体 重 0 8 1 0 g，有显性蛋白尿的病人摄
8、人量应 限制在低于每 日 每公 斤体 重 0 8 g。(3)合理的热量分配：三餐热量各 占总热量的 1 3 或 1 5、2 5、2 5。饮食 习惯 和行 为 的改 变需 终生 坚 持，建立一种多样、有趣、平衡和切实可行的生活方式 极其重要。患者以及医务人员都应建立起正确的食疗 观，即既要控制饮食又要合理膳食，进行饮食结构合理 化 调 整。走 出糖 尿病 饮食 治疗 就是 一味减 少食 物量 的 饥 饿疗 法 的误 区，通 过科 学 的安 排膳 食 的量 及 其 组 成 结构来维持正常的生理需要，改善异常的代谢。2 2体疗体育疗法又称运动疗法，是糖尿病的另一 基础治疗方法，也是所有糖尿病病人治疗
9、方案中必不 可少的组成部分。通过体疗，可以改善机体对胰岛素的敏感性及糖 脂代谢紊乱；减轻体重，增强体能，改善精神状态；预防 并发症等。适应于轻、中度 2型糖尿病患者，尤其是肥 胖者以及 1 型糖尿病稳定期患者。但对严重的 1型糖 尿病患者，伴有糖尿病肾病者，伴有高血压或缺血性心 脏病者，伴有增殖性视 网膜病变者，并发急性感染、急 性并发症或重要脏器功能衰竭者要严格掌握运动的强 度 与时 间。体疗 的方法以适量、经常性和个体化为原则，在专 科医生的指导下制订运动方案，包括运动的强度、持续 时间、种类、进行时间(时机)、频度等。同时，尽量运 用中医传统保健运动，如八段锦、太极拳、气功、五禽戏 等，
10、总之，运动作为治疗手段，应根据个体 的差异性选 择运动项 目(强度)和持续时间，量力而行，循序渐进。2 3 监测糖尿病病人 自身调节代谢 的能力减退或 丧失，身体内外环境的微小改变都会导致血糖的波动(诸如紧张劳 累、情绪波动、睡眠不足、二便不调等)。而血糖监测则是维持 良好血糖控制的必要工具。监测包括对糖尿病病 人血糖及其相关代 谢指标(如糖化血红蛋 白等)的定期 监测。血糖 监测频率必 须个体化，通常 1型糖尿病患者每 日需要监测血糖 4 8次，2型糖尿病尤其是血糖稳定控制者可以减少 监测次数。对所有使用胰 岛素患者、妊娠期 糖尿病患 者、不能觉察低血糖患者及合并痛性周围神经病变者 需每 日
11、监测血糖。每 23个月定期复查糖化血红蛋 白，了解长期血糖控制程度。此外，还需定期通过专科 医生监测舌脉、神、色、形、态、体重、血脂、血压、眼底、神经系统、肾脏、心脏、血液流变学等项 目。2 4教育及心理调节 糖尿病教 育是糖尿病综合 治 疗方案中一个重要 的组成部分，被公认是治疗成败的 关键，在帮助患者更好地配合医护人员进行治疗、掌握 自我管理技巧和预防并发症等方面都具有非常重要的 作 用。糖尿病教育包括一般人 群的教育、糖尿病专业队 伍的教育、糖尿病病人及其家属的教育以及高危人群 的卫生保健教育等。内容应具体、系统、全面，深入浅 出，讲求实效。并应逐步建立定期随访 和评估系统，以 确保患者
12、咨询与治疗渠道的畅通。糖尿病教育我们常采取集中教育和个别指导相结 合；社区教育与网络远程教育相结合。通过教育，减轻 因为对 糖尿 病无 知而 付 出的代 价。2 5 化学药 目前治疗糖尿病的降糖 化学药分为 口 服药、胰岛素及其他。但我们都知道，糖尿病患者往往 不仅存在血糖问题，而且聚集了其他众多的危险因素，如高血脂、高血压、肥胖、高血凝及慢性炎症状态等，因 此我们的治疗也从单纯降糖 向控制多重危 险因素转 变，故除降糖药外，降脂药、降压药、抗血小板等药物也 是随病所选之药。2 6 中医药中医药对糖尿病的防治，除了前面五匹 马外，还在辨证施治、整体调节，个体化治疗、治未病等 方面发挥着其独特的
13、优势。中医药是“六 匹马”中最 具特色的一 匹，也是糖尿病单元中必不可少的一环，正 光明中医 2 0 1 4年 1 0月第 2 9卷 第 1 0期 C J G MC M O c t o b e r 2 0 1 4 V o l 2 9 1 0 2 0 3 7 是 由于这匹马的加入，较之以前糖尿病管理模式，糖尿 病单元 的 内容 更加 完 整、结 构 更加 优 化、疗 效 更加 显 著。我们 提 出 的“消 渴 病 早 期 当从 火 断”、“消渴 病 三期辨证法”在 解决 中药 降糖、调 糖、改善 临床症 状、阻止或延缓并发症方面发挥着重要作用。通过国家糖尿病 中医临床基地建设。以“六驾马 车”防
14、治法为主要 内容 的糖 尿病单元管理模式，在糖 尿病早期发现、糖尿病的治疗、糖尿病的控制等诸方面 均发挥着重要作用。今后，我们将通过随访、评估机制 的建立，最大限度的发挥六驾马车并驾并驱的优势，造 福 于糖尿 病患 者。参考文献 1 岳仁宋，王帅 2型糖尿 病早期从 火热论治 的思考 J 辽宁 中医 杂志，2 0 1 0，3 7(9)：1 6 9 1 1 6 9 2 2 岳 宋，王帅 2型糖尿病 的中 医分期分型辨证 探析 J 辽宁 中 医杂志，2 0 1 0，3 7(1 0)：1 9 1 7 1 9 1 8 (本文校对：朱晓冬收稿 日期：2 0 1 31 22 3)体质辨识在临床 中的应用及
15、意义 贾丹兵 刘 珊 李乃 民 李春杰 唐立明 朱 宇 于 淼 巩沅鑫 魏 博 摘要：中医历来重视人的体质状态及体质因素在疾病发生、发展过程中的重要作用。通过查阅近几年来相关的文献，确定糖调 节受损、脂肪肝、I g A肾病、乙型肝炎、银屑病、甲 亢与甲 减患者的体质特点，发现体质决定某些疾病的易感性，病变类型与疾病转归 的倾向性。因此，中医体质学说在指导中医临床诊断、辨证和治疗上具有重要意义。关键词：体质辨识；中医临床诊断 d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 3 8 9 1 4 2 0 1 4 1 0 0 0 6 文章编号：1 0 0 3 8 9 1 4(2 0
16、 1 4)一 1 0 2 0 3 7 2 中医学 体质理论诞生于 黄帝 内经，灵枢 通 天 中有“盖有太 阴之人，少阴之人，太 阳之，少 阳之 人，阴阳平和之人，凡五人者，其态不同，其筋骨气血各 不等”，书中对体质 的形成、特征与分 型及体质与疾病 的发生、展、预后及治疗的关 系都有论述。所谓体质，是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础 上所 形 成 的形 态结 构、生 理 功 能 和 心 理 状 态方 面综 合 的、相 对 稳定 的 固有 特 质 。体 质 辨 识在 临床 中 的应 用较广泛，主要体现在通过辨体 一辨病 一辨中，为临床 诊疗提供 了新思路，并获得较好疗效。1 糖 调
17、节受损 患者(I GR 患者)体质 特点 糖调节受损病 例共 计 1 3 4例，根据 中医体质 分类与判定 标准将患者进行 中医体质分类；1年后，随访 受 试 者 结 果 为：1 3 4例 I G R 患者 中，痰 湿 质 患 者 所 占比例最大，随后依次为：阴虚质、湿热质、气虚质、血瘀质、气郁质；在 1 年之后的复查 中，糖尿病转化率 由高到低依次为：湿热质、痰湿质、气郁质、阴虚质、气 虚质。在罹患糖调节受损 的患者中，痰湿体质、阴虚体 质、气虚体质、湿热体质 占多数；其 中，痰湿体质和湿热 体质 的糖调节受损患者更倾向于转化为糖尿病。因而 在中医体质方面，可 以调节 与血糖高度相关的偏 颇
18、体 质，及 早 进 行 干 预，加 强 对 糖 尿 病 及 糖 调 节 受 损 的 作者单位：中国人民解放军第二一一医院(哈尔滨 1 5 0 0 8 0)防控 。2脂肪 肝 患者体 质特 点 选择 1 4 1名脂肪肝患者，发现体质分型 中痰 湿 质、气 虚质 居多，分 别为痰 湿质 占 4 3 3，气 虚质 占 1 7 ，湿热质 占 8 5；肝郁脾虚型 占 3 9 7 ，痰湿 蕴 结型 占2 4 1，肝气郁结型 占 2 2 7 ，肝胆湿热型 占 1 2 1 ，肝阴不足型 占 1 4 。说明痰湿质、气虚质 的 人 是 易 患 脂 肪 的体 质 类 型，这 为 防 治 脂 肪 肝 提 供 了 依
19、据。3 肾病 患者体 质特 点 将 1 5 2例 I g A 肾病进行体质分类，结果发现 I g A 肾病中医体质以气虚质、阴虚质和湿热质多见，而体质 类 型 与发病 形 式 及 客 观 指 标 密 切 相 关，气 虚 质、阴 虚 质、湿热质、血瘀质、气郁 质以无症状尿检异常型和镜 下 血尿 型为 主，阳虚质 以大量蛋 白尿 型为 主，痰 湿 以高 血压 型 为主，血瘀 质 可 表 现 为血 管 炎 型；气 虚 质、阴 虚 质、阳虚质各项指标呈逐渐加重的趋势，痰湿质体质指 数和平均动脉压最高，湿热质表现为中等量蛋 白尿，血 瘀质和气郁 质 各项 指 标均 处 于“中 间型”。陈香 美 等 在研究 I g A 肾病 的中医证候 分布规律 中发 现气 虚、阴虚是 I g A肾病 的主要 临床表现，中医证 型与尿 蛋白、高血压、肾功能损害等预后指标密切相关，与以 上体质分类 的结果是相同的。通过探索 I g A肾病患者 的体质类型及特定体质类型发病后的临床特征，可为