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1、医疗保险社区卫生机构实行药品零差率的现状分析仅以南京市为例杨一帆(沈阳师范大学管理学院，辽宁省沈阳市1 1 0 0 3 4)摘要：初步建立国家基本药物制度是2 0 0 9 牟1 月国务院会议通过的新医改方案中医疗卫生体制改革的一项重要改革。本文通过对南京市社区卫生机构实行基本药物零差率的具体做法进行调查，发现实施过程中存在药品配送无法到位、“零差率”药品收入占药品总收入比例低、药品收入占总收入比重仍然较大等问题。进行分析后提出对现有配送体制改革以保证“零差率”基本药物的正常运行；社区卫生机构应加强收支两条线预算管理，规范医生用药行为采提高“零差率”药品的使用比例；逐步加大零差率药品品种，最终实
2、现全部使用；相关部门应进一步加强宣传，营造社区卫生机构实施基本药物“零差率”的良好氛围等建议建立完善国家基本药物制度。关键词：社区卫生机构；基本药物；药品零差率中图分类号：F 8 4 0 6 8 4文献标识码：A文章编号：1 0 0 7 7 2 4 3(2 0 1 1)4 1 7-2 52 0 0 9 年，是医药卫生体制改革的关键一年。在党的十七大和十七届三中全会精神指导下，南京市委、市政府全面贯彻落实科学发展观以人为本的思想，并结合实际，为了有效缓解群众“看病贵、看病难”问题，进行了一系列的医药卫生体制改革尝试。在社区卫生机构运行机制改革的探索中，政府投入了大量人力物力，积极实行基本药物“零
3、差率”。药品“零差率”政策是指社区卫生服务机构将社区卫生服务基本用药目录范围内的药品以购进价格销售给辖区内的患者，取消药品加价。目录范围内的药品进行统一招标采购、统一配送，药品加价部分由政府对社区卫生机构全额补偿，目的是切实降低药品价格，减轻老百姓用药负担。一、社区卫生机构建立基本药物制度的现状2 0 0 8 年，市采购中心在江苏省社区卫生机构基本药物目录(共包含3 9 类药品，其中西药2 2 类3 8 8 种、中成药1 5 2 种)的基础上，会同有关部门制定了社区卫生服务机构零差率药品目录，其中，城区3 5 0 种，农村1 8 0 种。南京市卫生局成立了药品办公室，各区县成立了零差率药品集中
4、采购中心。2 0 0 8 年1 月起，实现了全市社区卫生服务机型保险的设计目标相同。只是在保险基金的筹资渠道略有不同。(二)“管理型市场化”可以针对性地解决我国医疗卫生体制存在的问题。首先，“管理型市场化”强调了第三方购买者与医疗供求双方的对抗竞争关系。这种竞争关系表现在保险支出与医疗费用之间此消彼长的关系。这一点可以很好地遏制医疗服务供求双方的道德风险，从而既解决了“看病贵”的问题又降低了财政对医疗保障的支出。第二，“管理型市场化”强调了保险在资本运营方面的社会作用。医疗保险不仅具有降低参保者医疗风险的作用，从金融角度来说也是一种融资方式。但是，由于我国医疗保险的非盈利性质要求对此模式进行调
5、整：首先，医疗保险基金运营只能用于医院在扩大医疗能力方面的投入，基金净收益要完全回归于医疗保险基金。其次，基金投入医院要承担相对应的医保参保人的医疗责任。这种责任关系。类似我考多屏f l 弗辱2 0 1 1 4 国的医保定点。再次，要求医院具有非营利机构和市场参与者的双重身份。这就要求医院不仅要在明确其基础的医疗提供责任。还要承担基金投资的负债人责任。这种双重身份还要求医院在会计账目上将两者分别归账。在这种模式下，不仅能增加医保基金获得资本运营收益。而且还能解决医院扩张的资金问题。总之，新型医疗卫生改革仍然处于探索期，要在“未雨绸缪”的基础上不断僻决改革中固有和新生的问题。在这里，祝愿我国的新
6、型医疗卫生体制改革“一路走好”。参考文献：【1】顾昕：全球性医疗体制改革的大趋势，中国社会科学2 0 0 5 年第6 期。【2】仇雨临：中国医疗保障体系的现状与完善，北京市计划劳动管理干部学院学报。(责任编辑晓风)万方数据医疗保险构基本药物集中采购、统一配送、零差率销售的改革目标。全市社区卫生服务机构实行全额预算管理，所有收入全部上缴财政专户，职工工资和奖金由卫生、财政部门核定。考核发放；以区为单位，成立社区卫生服务管理办公室，实行中心主任和财务人员派出制度，切断社区卫生服务机构与经济创收、医药购销的利益联系确保社区卫生服务的公益性质。二、社区卫生机构建立基本药物制度过程中存在的问题(一)药品
7、配送无法到位。南京市在二级以下社区卫生服务机构中实施3 5 0 种药品零差价销售，但实际操作中只有一半左右的药可以买到。以该市某二级社区卫生服务中心为例，2 0 0 9 年全年平均每月采购零差价药品约为1 3 8 种，最多为1 6 5 种，最少仅1 1 1 种。老百姓买不到想买的降价药，这样来，“零差价”带来的实惠老百姓只能看得见摸不着。造成这样的情况。主要有两方面原因：一方面是因为部分药品招标价过低。可以看到“零差率”药品价格公示中售价最低的为某注射液0 0 8 元支，这样的价格让很多企业望而却步，只能放弃投标。于是药品“胎死腹中”。这些药品自然无法在医院中看到。另一方面廉价药利润薄，医药流
8、通企业得到的利润更加有限。配送某些药品甚至出现倒贴钱的情况，于是不少药品配送无法到位。较偏远社区卫生机构基本药物配送问题更加突出。(二)“零差率”药品收入占药品总收入的比例低。社区卫生机构使用的“零差率”药品数量越多、金额越大。那么老百姓得到的实惠也就越大，这项措施就越能发挥更大的作用。相比北京市(6 0 以上)。南京市社区卫生机构2 0 0 8 年“零差率”药品收入占全部药品收入比例平均仅为1 3 0 4。该市某社区卫生服务中心2 0 0 9 年在用全部药品品种平均每月为9 0 9 种，但在用“零差率”药品平均每月仅为1 3 7 5 种。该社区卫生服务中心2 0 0 9 年药品总收入(不合草
9、药)为24 2 8 万余元，“零差率”药品总收入为1 0 64 2 0元，约占全年药品总收入(不含草药)的5 2 6。不难发现，社区卫生机构“零差率”药品使用意愿不高。大大降低这项惠民措施的功效。需要关注的是社区卫生机构“零差率”药品使用意愿不高还会影响到“零差率”药物的配送。(三)社区卫生服务机构正常运营仍旧依赖于药品收支。2 0 0 8 年，全市1 3 个区(县)社区卫生机构的收入中，药品收入占总收入之比全市平均水平为5 2 8 9，其中最高的达到6 1 8 9，最低的也高达4 2 1 2，该市社区卫生机构虽然实行了基本药物“零差率”，但药品收入仍然是医院收入的主要来源。2 0 0 8 年
10、。全市社区卫生服务机构药品收支结余2 9 亿元，总收支盈余为60 0 0 万元左右。药品收支结余用于补贴社区卫生机构亏损达2 3 亿元。以药养医”的局面没有根本的扭转。(四)政府补偿不能及时到位。政府财政全额补助社区卫生机构销售“零差率”药品减少的收益，若政府补偿不能及时到位将会影响社区卫生机构的正常运行。在无法得到及时补偿的情况下。社区卫生机构很可能会规避目录药品的使用，从而影响政策效果。【1 从该市2 0 0 8 年1 1 0 月社区卫生服务“零差率”药品的销售及财政补助情况来看，全市社区卫生服务“零差率”药品财政补助到位率为8 2 3【详见表1)。1 3 个区(县)中只有6 个区(县)财
11、政足额补助。财政补助到位率高的区(县)大多数“零差率”药品收入占药品总收入的比例较低，“零差率”药品收入占药品总收入的比例最高的为2 5 2。最低的H区仅为2 8 4。表1：2 0 0 8 年1 1 0 月南京市社区卫生服务“零差率”药品的收入及财政补助情况(单位：)地f t，零等率药品收入 卜助到位率政府实际补助加成伞部约品收入A 区4 7 2i l 4 2 9BK5 5 5 2 9 I 1CI)c=一1?91 0 0 03 1 7D 区2 0 5 l1 0 0 01 5：；E【x2 j 2 01 0 2 6l O 2FI 1 7 2 7：0 81 5 3(j 区2 ：96 2 92 5 8
12、Hf x2 8 11 6 0 04 7：f 区l R 0 9J 22 7 9J：j 9 584 58 1 7K 医1 8 21 0 0 06 2 1I 县1 6 5 55 0 63 6 7共1 7 1 21 0 2 2 7 1合i l：i 0 48 2 32 j三、关于社区卫生机构建立基本药物制度的政策建议(一)配送体制的改革。基本药物大多属于价格低廉的临床基础用药，基层医疗机构分散、用量小，因此基本药物配送企业必须具备“物流强、成本低、品种全、服务优”的特点，不仅可以进行二、三级医院的配送，更能进行基层医疗机构的配送尤其是对于偏远和落后地区的配送。基本药物配送企业及业务范围的确定应当按照科学
13、发展观的要求。以配送半径划分，而不应机械地以行政区域划分作为量化标准，不能以医疗机构的开户数和认可度等作为依据。结合市场行业利润率、“零差价”药品市场容量等多方面情况综合考虑。笔者认为，可以考矽觯f 书_ 1 5 2 0 1 1 4 万方数据在药品“零差率”政策实施过程中，给流通企业预留5 一1 0 配送利润。目前，我国用量大的普通药品和城市基层医疗机构的基本药物配送费用率为5 左右，用量小的药品和偏远落后地区的配送费用率为8 左右，需冷链运输及特殊储运条件、紧急配送的配送费用率为1 0 左右。具体配送费用应由采购双方自行协商，符合市场规律。还可以发挥配送企业的规模采购，进一步降低生产企业的基
14、本药物供货价格。在让利于流通企业的同时，也要加大对流通企业的监督管理。应加强对中标单位药品供应率和供货协议的管理，对确实供应不及时的进行经济处罚，甚至取消其参与定点社区卫生服务机构药品集中招标采购的资格。【2】(二)取消机构和人员收入与药物之间的关联。南京市正在积极试点社区卫生机构实施收支两条线。其含义是指将社区卫生机构开支由区政府预算，收入上缴财政。其核心思想是取消机构和人员收入与药物之间的关联，进一步切断药品收入的直接刺激作用，进一步弱化药品收益对社区医疗机构的补偿作用，医生的待遇体现在医务服务上而与药品经济利益无关。只有扭转卫生机构趋利倾向，规范医生的用药行为，有效地促进基本药物使用，才
15、能为广大居民提供经济、合理、安全、有效的医疗服务和药事服务。建议南京市卫生局应尽快制订社区卫生机构基本药物优先选择和合理使用政策及措施。明确社区卫生机构基本药物配备率和使用率。将基本药物收入占全部药品收入之比、基本药物品种占全部药品品种之比纳入医院的考核内容，也作为政府给予社区卫生机构财政补助的主要指标。医院需要交纳保障金以保障“零差率”政策的实施。更需要注重对医务人员的培训，鼓励其使用基本药物，督促其合理用药，杜绝“大处方”的出现；要尽快对医疗服务价格进行调整。合理体现医务人员的劳动价值。【3】卫生局对医疗机构内部医务人员实行绩效考核。使医务人员通过完成政府规定的服务工作从政府拿到适宜的报酬
16、。对医生使用“零差率”药品的情况列入个人考核内容。作为社区卫生机构对医务人员的绩效工资考核的指标，对于大处方将给予处罚。(三)逐步加大“零差率”药品品种。国务院办公厅发布的医药卫生体制五项重点改革2 0 0 9 年工作安j d l O)中提出，每个省(区、市)在3 0 的政府公办社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)不迟于2 0 0 9 年1 2 月实施基本药物制度，全部配备使用基本药物并实行“零差率”销售。2 0 0 9 年，南京市社区卫生服务机构使用“零差率”药品种类为城区3 5 0 种。农村1 8 0 种。但这与社区医院一个月近1 0 0 0 种用药相比，还相差很远。建议该市在财政预算
17、允许的情况下适当提高财政补助，社区卫生机构逐步加大“零差率”药品品种，把更多药品品种特别是患者迫切需要的增加进来，逐渐过渡到全部使用的目标。社区卫生机构只卖“零差率”药物不仅让患者得到更多优惠，更将彻底改变社区卫生服务机构运营依赖于药品收支芳旁，繇f 弗善。2 0 1 1 4 医疗保险的现状。加强社区卫生服务机构自身建设。在硬件设施逐步改善的同时，更要完善各项基本服务功能，除确保公共卫生服务和基本医疗服务同步发展外，还应加强健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务能力。【4】(四)政府的财政补偿应及时足额到位。政府的财政补偿对社区卫生机构基本药物“零差率”起关
18、键作用。只有政府财政对于此项政策经费给予足够的补偿并保持持续补偿时，社区卫生服务机构药品“零差率”才能顺利实施。现在，社区卫生机构尚未完全执行基本药物制度，药品收益还能维持着社区卫生机构正常运行，政府的财政补偿不到位暂时只影响基本药物“零差率”的实施，并不会影响社区卫生机构正常运行。等到社区卫生机构完全执行基本药物制度之时，全市社区卫生机构药品收支结余应为0。按照2 0 0 8 年数据来看，药品收支结余用于补贴医疗服务等亏损的2 3 亿元则需要政府买单。政府的公共财政补助及时足额到位关系到社区卫生机构能否正常运行下去。建议建立科学、稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，调整财政支出结构，保证社区卫
19、生服务的经费及时足额到位，在城市新增卫生投入中重点向社区卫生服务倾斜，有效地促进零差率药品在社区卫生机构的使用。(五)加大宣传力度。目前，不少市民对选择社区卫生机构就医的积极性不高。这需要相关部门利用多种形式特别是新兴媒体，L l：A z n 网络、户外广告等吸引老百姓“小病到社区，康复到社区”。更需要广泛开展合理用药舆论宣传与教育引导工作，特别是要对医务人员开展基本药物政策的宣传，树立正确用药、合理用药、经济用药的观念。可以印制基本药物政策的宣传册，向公众介绍包含基本药物信息及合理用药等内容，提高公众对基本药物制度的认知度和对基本药物的信赖度。努力让公众理解基本药物制度的主要内容及作用，消除
20、有些患者对基本药物就是价格低廉、疗效较差的药的错误认识，大力宣传基本药物制度能够有效的减轻老百姓用药的负担。参考文献：【1 张崖冰胡善联何江江，杜蕾，黄堑上海市药品零差率政策实施效果的初步分析【“中国卫生政策研究。2 0 1 0，(0 6)【2】张咏杨对社区卫生服务机构实行药品“零差率”的实践与思考 J】中国卫生政策研究，2 0 0 9，(0 6)【3】欧碧云对基层医疗机构的药物零差率销售与卫生经济补偿的探讨 J】当代经济，2 0 1 0，(1 2)4】郝晓宁北京市社区卫生服务改革效果评价研究【J】现代预防医学，2 0 0 9，(1 6)作者简介：杨一帆：男，沈阳师范大学管理学院社会医学与卫生
21、事业管理专业，2 0 0 9 级研究生。(责任编辑晓风)1 9 万方数据社区卫生机构实行药品零差率的现状分析仅以南京市为社区卫生机构实行药品零差率的现状分析仅以南京市为例例作者：杨一帆作者单位：沈阳师范大学管理学院,辽宁省,沈阳市,110034刊名：劳动保障世界英文刊名：LAODONG BAOZHANG SHIJIE年，卷(期)：2011(8)参考文献(4条)参考文献(4条)1.欧碧云 对基层医疗机构的药物零差率销售与卫生经济补偿的探讨 2010(12)2.张咏杨 对社区卫生服务机构实行药品零差率的实践与思考 2009(06)3.张崖冰;胡善联;何江江;杜蕾 黄堃 上海市药品零差率政策实施效果
22、的初步分析 2010(06)4.郝晓宁 北京市社区卫生服务改革效果评价研究 2009(16)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.姚瑶.肖宏浩.YAO yao.XIAO Hong-hao 关于当前基本药物配送的一些探讨期刊论文-江西中医学院学报2010,22(6)2.聂永声.黄国庆.王东 配送难引发药价反弹阿拉善盟药使用及配送情况调研期刊论文-中国医院院长2010(22)3.熊玲 国家基本药物制度在社区实施现状分析期刊论文-现代商贸工业2011,23(16)4.张研.刘义俊.夏江.熊巨洋 实施基本药物制度对社区卫生服务中心的影响期刊论文-医学与社会2011,24(5)5.以病人为
23、中心提升医院管理力度银江移动临床信息系统落户南京军区南京总医院期刊论文-中国信息界-e医疗2010(2)6.徐英 社区零差率难达医药分开期刊论文-中国医院院长2009(5)7.吴浩.常利杰.赵志刚.WU Hao.CHANG Li-jie.ZHAO Zhi-gang 国家基本药物制度的实施对社区用药情况的影响研究期刊论文-中国全科医学2011,14(13)8.王贵国.王俊 新时期军队疗养院建设与发展的几点思考期刊论文-解放军保健医学杂志2007,9(3)9.杨高峰.Yang Gaofeng 贩卖毒品罪之主观目的探讨期刊论文-河南社会科学2009,17(4)10.徐国 零差率:看上去很美期刊论文-中国药店2009(5)本文链接：http:/