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1、系统性红斑狼疮SLEuu SLE是一种具有明显遗传背景，由感染、激素等等触发因子与外环境（紫外线等理化因子）内环境（人体免疫状况）诸多因素的共同相互作用而引起机体免疫调节紊乱自身免疫性疾病。流行病学uu 1患病率：70.41/10万人，女性为113.33/10万人。u 2患病年令：2045。u 3男女比：1：79病因u一 遗传：u 1 家族性u 2 HLAu 3流行病学u 4基因学研究uu、u二 触发因子：u 1感染-微生物诱导或改变宿主抗原、分子模拟学说。uu 2 食物 烟草u 3 药物 化妆品u 4 阳光（紫外线）u 5 其他理化因子激素uu 1性激素u 雌激素u TCRu 泌乳素u 2皮
2、质激素免疫调节紊乱u1T细胞-TH1/TH2u2B细胞-u3细胞因子 炎性介质u4细胞凋亡病理uu一般性：uu 炎性细胞浸润 纤维素样改变 淀粉样变等等uu特殊性：uu 肾uu 心uu 脾临床表现u特征性：可急性发作，也可慢性发作。多为加重与缓解交替。uu脏器损害：脏器损害：uu 皮肤黏膜皮肤黏膜 80%80%uu 关节肌肉关节肌肉 90%90%uu 肺胸膜肺胸膜 70%70%uu 心血管心血管 80%80%uu 胃肠道胃肠道 50%50%uu 肾肾 90%90%uu 神经精神神经精神 60%60%uu 血液免疫血液免疫 50%50%uu 其他其他uu合并症与并发症合并症与并发症实验室检查uu
3、一般性：uu 常规检查 靶器官检查 炎性实验室检查 细胞体液免疫功能uu特殊性：uu ANA-dsDNA AHA mDNAuu ENA-sm SSA/SSBuu 其他-ACL ANCA 抗核抗体uu自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体uuANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱uuANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称uu某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富ANA检测的意义uu有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗
4、体uu观察疾病活动度和治疗反应uu研究发病机理ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+荧光显微镜下ANA的染色型别uu均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关uu斑点型：与抗ENA有关uu周边型：与抗dsDNA有关uu核仁型：4-6sRNAuu着丝点型：在SD及CREST中出现ANA的筛选：间接免疫荧光法+抗原抗体（血清）抗原抗体第二抗体ANA的筛选：间接免疫荧光法ANA分类uu抗DNA（dsDNA,ssDNA)uu抗组蛋白（Histone)u
5、u抗非组蛋白（Non-histone,Extractable Nuclear Antigen,ENA）uu抗核仁（Nucleolus）抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法）uu 病例数病例数 阳性率阳性率（%）uu正常人正常人 110110 0 0uu系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮6464uu活动期活动期 31 31 93.693.6uu缓解期缓解期 3333 3.0 3.0uu类风湿关节炎类风湿关节炎 6060 1.8 1.8uu硬皮病硬皮病 13 13 0 0uu多发性肌炎多发性肌炎 8 8 0 0uu干燥综合症干燥综合症 15 15 0 0uu白塞病白塞病 5 5 0 0uu非结缔组织病非结
6、缔组织病 222222 1.7 1.7抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法 1:5）抗组蛋白抗体（酶联免疫吸附法X2SD)uu系统性红斑狼疮 50%uu其他结缔组织病23-30%uu服异烟肼12月以上53%uu服苯妥因钠6月以上18%uu服他巴唑6个月0uu活动期SLE 90.2%阳性 抗抗H1 H2A H2B H2A-H2B H3 H4H1 H2A H2B H2A-H2B H3 H4系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 +长期服异烟肼长期服异烟肼 +类风湿关节炎类风湿关节炎 +SLESLE以以IgGIgG型抗组蛋白抗体为主，而长期服烟肼及型抗组蛋白抗体为主，而长期服烟肼及RARA病人以病人以IgMIg
7、M型为主型为主抗组蛋白抗体（免疫印迹法）几种ENA的由来及同义词uuSm：病人名：SmithuuRNP:u1 1 RNP或nRNP Nuclear Nuclear RibonucleoproteinRibonucleoproteinuuSSA:RO SSA:RO SjogrensSjogrens syndrome A syndrome AuuSSB:La,Ha,SSB:La,Ha,SjogrensSjogrens syndrome B syndrome BuuJo-1:Jo-1:病人病人JohnJohnuuScL-70:SclerodermaScL-70:Scleroderma常见结缔组织病的
8、抗核抗体的阳性率uu ANA ANA dsDNAdsDNA HistoneHistone SmSm n RNP SSA SSB ScL-70 Jo-1 n RNP SSA SSB ScL-70 Jo-1 着丝点着丝点 核仁核仁SLE 90 SLE 90 （6262）50 50 （2525）40 39 10 0 0 40 39 10 0 0 0 60 6SS 50 15 30 0 14 SS 50 15 30 0 14（7575）（）（5959）0 0 0 0 0 90 9SD 75 5 27 0 12 19 5 30 SD 75 5 27 0 12 19 5 30 0 0 （2020）（）（3
9、939）PM/DMPM/DM50 13 0 5 0 0 0 50 13 0 5 0 0 0 (20)0 10(20)0 10RA 23 10 23 0 0 20 5 0 0 RA 23 10 23 0 0 20 5 0 0 0 15+0 15+有指端硬化ANA 1:40（+），抗dsDNA30%(或1：5）（+）抗核仁抗体（底物HEP-2细胞，免疫光法）uu 病例数病例数 阳性率阳性率uu正常人正常人1001000 0uu系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮90906 6uu类风湿关节炎类风湿关节炎 25251515uu硬皮病硬皮病75753939uu多发性肌炎多发性肌炎50501010uu干燥综合症
10、干燥综合症60609 9uu非结缔组织病非结缔组织病 1001000 0 几种核抗原分子特性几种核抗原分子特性几种核抗原分子特性几种核抗原分子特性小 结uuANA是是诊诊断断弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病的的重重要要依依据据。各各种种抗抗原原在在其其分分子子量量、结结构构、功功能能上上有有所所不不同同。抗抗原原同同DNA的的转转录录、拼拼接接、复复制制、翻翻译译等等作作用用有有关关。研研究究ANA有有利利于于对对结结缔缔组织病发病机理的了解组织病发病机理的了解uuANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度常人、尤其老年人可有低滴度ANA。
11、感染感染性疾病、肿瘤也可阳性性疾病、肿瘤也可阳性小 结uu抗抗双双链链DNA对对诊诊断断SLE高高度度特特异异，并并与与疾疾病病活活动动有有关关。DNA-抗抗DNA免免疫疫复复合合物在狼疮肾炎中起重要作用物在狼疮肾炎中起重要作用uu抗抗Sm:是是SLE标标记记抗抗体体，帮帮助助前前瞻瞻性性和和回顾性诊断，常与回顾性诊断，常与nRNP抗体共存抗体共存小 结uu抗抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于度有利于MCTD的诊断。的诊断。nRNP抗原与抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而主要在核内，而rRNP
12、是主要在胞浆内的磷是主要在胞浆内的磷酸蛋白，抗酸蛋白，抗rRNP抗体与抗体与SLE 有关，尤其有关，尤其有精神神经症状的有精神神经症状的SLE阳性率较高阳性率较高小 结 抗抗SSA和抗和抗SSB与与Sjogrens Syndrome相关，并可造成新生儿狼疮和相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞先天性心脏传导阻滞 抗抗ScL-70:SD的标记抗体的标记抗体 抗抗Centromere与雷诺现象有关，但并非与雷诺现象有关，但并非 CREST(CalcinosisCREST(Calcinosis,RaynaudsRaynauds phenomena,Esophageal phenomena,E
13、sophageal DysmotilityDysmotility,TelangiectasiaTelangiectasia)的标记抗体，在干燥的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性综合征，某些慢性肝病中亦可阳性小 结uu抗抗抗抗Jo-1Jo-1是是是是PM/DMPM/DM的标记抗体，抗的标记抗体，抗的标记抗体，抗的标记抗体，抗Jo-1Jo-1阳阳阳阳性的肌炎患者，伴关节炎、性的肌炎患者，伴关节炎、性的肌炎患者，伴关节炎、性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手技工手技工手技工手”、雷、雷、雷、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。诺症、肺间质变等称合成酶抗
14、体综合征。诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。uu抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断于药物性狼疮的诊断于药物性狼疮的诊断于药物性狼疮的诊断uu抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与抗核仁型抗体常与SDSD有关有关有关有关抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征uu抗抗磷磷脂脂抗抗体体综综合合征征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：反反复复血血管管内内栓栓塞塞，血血小小板板减减少少，习习惯惯性性流流产产或或胎胎死死宫宫内内。临临床床
15、上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等抗磷脂（抗磷脂（Phospholipid）抗体抗体uu多多见见于于SLE（70%），SS、白白塞塞病病、自自身身免免疫疫性性血血小小板板减减少少、真真性性红红细细胞胞增增多多、免免疫疫性性血血管管炎炎、习习惯惯性性流流产产、恶恶性性肿肿瘤瘤、多多发发性性硬硬化化、传传染染性性疾疾病病、肾肾上上腺腺出出血血和和Addison病均可阳性病均可阳性抗磷脂（抗磷脂（Phospholipid）抗体检测抗体检测uu包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗体，梅毒血清试验假阳性。包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗体，梅毒血清试验假阳性。包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗
16、体，梅毒血清试验假阳性。包括：狼疮抗凝物；抗心脂抗体，梅毒血清试验假阳性。uu抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂抗抗抗抗体体体体还还还还有有有有抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂氨氨氨氨酸酸酸酸（Anti-Anti-phosphotidylphosphotidyl serineserine）和和和和抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂酸酸酸酸（Anti-Anti-phosphtidilphosphtidil acidacid）抗抗抗抗体体体体等等等等。uu磷磷磷磷脂脂脂脂基基基基因因因因中中中中具具具具有有有有抗抗抗抗原原原原性性性性：心心心心磷磷磷磷脂脂脂脂、磷磷磷磷脂脂脂脂碱碱碱碱、酰酰酰酰丝丝丝丝氨氨氨氨酸酸酸酸、酰酰
17、酰酰肌醇脂和酰乙醇脂等肌醇脂和酰乙醇脂等肌醇脂和酰乙醇脂等肌醇脂和酰乙醇脂等uu2GP12GP1（载载载载脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白）与与与与磷磷磷磷脂脂脂脂结结结结合合合合，使使使使其其其其暴暴暴暴露露露露中中中中被被被被识识识识别别别别的的的的表位，而呈现磷脂抗体特性。表位，而呈现磷脂抗体特性。表位，而呈现磷脂抗体特性。表位，而呈现磷脂抗体特性。2GP12GP1是必需的辅助因子是必需的辅助因子是必需的辅助因子是必需的辅助因子抗心脂（抗心脂（Cardiolipin）抗体抗体uu以以牛牛心心肌肌的的乙乙醇醇浸浸出出液液提提取取酸酸性性磷磷脂脂，用用放放射射免免疫疫或或ELISA测测定定。50%S
18、LE（患患者者阳阳性性）。其其他他自自身身免免疫疫性性疾疾病病，如如RA、原原发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜及及感感染染（尤尤在在病病毒）和药物因素均可阳性（毒）和药物因素均可阳性（+）。）。uu高高滴滴度度IgG抗抗心心脂脂抗抗体体的的SLE 40%发发生生动、静脉栓塞动、静脉栓塞狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LAC）uuLAC实为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂实为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂抗体抗体uu测定狼疮抗凝物有：测定狼疮抗凝物有：1 1、凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间延延延延长长长长，部部部部分分分分凝凝凝凝血血血血活活活活酶酶酶酶时时时时间间间间（APTTAPTTAPTTAP
19、TT）凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶元元元元时时时时间间间间（PTPTPTPT）和和和和RusselRusselRusselRussel蛇蛇蛇蛇毒毒毒毒时时时时间间间间均均均均延延延延长长长长，且不能因加入正常血浆而纠正且不能因加入正常血浆而纠正且不能因加入正常血浆而纠正且不能因加入正常血浆而纠正2 2 2 2、凝血因子缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏3 3、抗磷脂抑制物的性质抗磷脂抑制物的性质抗磷脂抑制物的性质抗磷脂抑制物的性质梅毒血清假阳性梅毒血清假阳性uu因胎儿肝浸出液或牛心脂抗原不纯因胎儿肝浸出液或牛心脂抗原不纯,含有卵含有卵磷和胆固醇磷和胆固醇,从而造成假阳性从而造成假阳性,如以梅
20、毒螺如以梅毒螺旋体测定为阴性旋体测定为阴性抗磷脂抗体发生栓塞的机理抗磷脂抗体发生栓塞的机理uu与与血血管管内内皮皮细细胞胞的的磷磷脂脂结结合合,使使前前列列腺腺素素合合成减少成减少,血管收缩血管收缩uu与血小板膜磷脂作用与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓血小板聚集形成血栓uu直直接接损损伤伤内内皮皮细细胞胞,抑抑制制纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物释释放而促进血栓形成放而促进血栓形成uu中和中和2GP1的抗凝作用的抗凝作用抗磷脂抗体导致出血机理抗磷脂抗体导致出血机理 与与血血小小板板膜膜或或红红细细胞胞膜膜丝丝氨氨酸酸磷磷脂脂结结合合发发生生聚聚集集，和和/或或被被网网状状内内皮皮系系统统吞吞
21、噬噬或或破破坏坏，使使之之血血小小板板和和红红细细胞胞破破坏坏，减减少少造造成成出血性紫癜，或溶血出血性紫癜，或溶血APS诊断诊断uuAPSAPS主主主主要要要要临临临临床床床床表表表表现现现现：反反反反复复复复流流流流产产产产，静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓，动动动动脉脉脉脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少uu高高高高水水水水平平平平抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂抗抗抗抗体体体体加加加加一一一一项项项项表表表表现现现现，或或或或低低低低水水水水平平平平抗抗抗抗磷
22、磷磷磷脂脂脂脂抗体加抗体加抗体加抗体加2 2项或项或项或项或2 2项以上表现则疑似项以上表现则疑似项以上表现则疑似项以上表现则疑似APSAPSuu继继继继发发发发性性性性APSAPS：合合合合并并并并SLESLE，SSSS，CTDCTD，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，药药药药物，感染等物，感染等物，感染等物，感染等uu诊诊诊诊断断断断APSAPS应应应应排排排排除除除除血血血血流流流流阻阻阻阻滞滞滞滞，血血血血凝凝凝凝等等等等其其其其他他他他因因因因素素素素，排排排排除除除除肾肾肾肾病病病病，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，高高高高血血血血脂脂脂脂，肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤及及及及血血血血管管管管炎炎炎炎；流流流流产产
23、产产原原原原因因因因可可可可为为为为染染染染色色色色体体体体异异异异常常常常，内内内内分分分分泌泌泌泌，药药药药物物物物，感感感感染染染染等等等等因因因因素素素素APS治疗治疗uu急急性性期期:肝肝素素5000U Q6H。使使APTT延延长长至至正正常常值值的的2-2.5倍倍。预预防防血血栓栓形形成成：小小剂剂量量华华法法令令或或肝肝素素，与与小小剂剂量量阿阿斯斯匹匹林林合合用用uu习习惯惯性性流流产产：阿阿斯斯匹匹林林80mg/日日和和肝肝素素25005000uBid，维维持持至至分分娩娩后后24-48小小时时。必必要要时时妊妊娠娠期期加加用用IVIG，每每月月一次一次类风湿因子类风湿因子（
24、Rheumatoid Factor）uu抗抗人人或或动动物物的的IgG的的FC片片段段抗抗体体。其其本本身身是是免免疫疫球球蛋蛋白白，因因此此，RF有有IgG、IgM、IgA型等。型等。RF无种族和种属特异性无种族和种属特异性uu与与DNP及及半半抗抗原原（二二硝硝基基苯苯）有有交交叉叉反反应应。7S IgM(IgG)-RF主主要要参参与与关关节节外外症症状状的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关如何评价类风湿因子如何评价类风湿因子uu是是是是诊诊诊诊断断断断RARA的的的的标标标标准准准准之之之之一一一一，不不不不是是是是唯唯唯唯一一一一标标标标准准准准，并
25、并并并非非非非RARA特特特特有有有有uu作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准uu正常人正常人正常人正常人2%2%阳性，老年人可达阳性，老年人可达阳性，老年人可达阳性，老年人可达5%5%阳性阳性阳性阳性uuRFRF与其他蛋白、半抗原有交叉反应与其他蛋白、半抗原有交叉反应与其他蛋白、半抗原有交叉反应与其他蛋白、半抗原有交叉反应uu多多多多种种种种结结结结缔缔缔缔组组组组织织织织病病病病（SLESLE，SDSD，SSSS，PM/DMPM/DM）感感感感染染染染疾疾疾疾病病病病（SBESBE，TBTB，hepatit
26、ishepatitis）,肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化，弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性肺纤维化，结节病等均可阳性肺纤维化，结节病等均可阳性肺纤维化，结节病等均可阳性肺纤维化，结节病等均可阳性uu病病病病后后后后半半半半年年年年才才才才产产产产生生生生，有有有有关关关关节节节节外外外外表表表表现现现现者者者者，滴滴滴滴度度度度高高高高。持持持持续续续续高滴度高滴度高滴度高滴度RFRF预示疾病严重，预后差预示疾病严重，预后差预示疾病严重，预后差预示疾病严重，预后差抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）uucANCA(PR
27、3蛋蛋白白酶酶)中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆内内荧荧光光染染色色，其其抗抗原原是是中中性性粒粒细细胞胞颗颗粒粒内内的的和和单单核核细细胞胞溶溶酶酶体体的的丝丝氨氨酸酸蛋蛋白白酶酶，此此种种抗抗体体主主要要与与Wegeners肉肉芽芽肿肿相相关，结节性多动脉炎也可阳性。关，结节性多动脉炎也可阳性。抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）uupANCA（MPO）指指核核周周染染色色，并并非非周周边边型型核核抗抗体体。其其抗抗原原是是胞胞浆浆内内髓髓过过氧氧化化物物酶酶，弹弹力力蛋蛋白白酶酶及及某某些些成成分分，此
28、此种种抗抗体体与与特特发发性性新新月月体体肾肾小小球球肾肾炎炎其其他他血血管管炎炎也也可可有有阳阳性性（显显微微镜镜下下多多动动脉脉炎炎）有有关。关。抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）uuANCA阳性病人，其受累组织表现为炎阳性病人，其受累组织表现为炎性细胞浸润和血管组织坏而无免疫复合性细胞浸润和血管组织坏而无免疫复合物沉积物沉积诊断标准u1982中国草案u1987ACR标准u SLE活动指数uSLE复发标准uLN活动指数uLN损害指数治疗uu一般原则uu 病人教育uu 病情估价uu 识别临床变化uu
29、控制急性活动与并发症uu 防止诱发因素uu 康复锻炼药物治疗uuNSAIDs等对症药物uu皮质激素uu免疫抑制剂uu生物制剂uu基因治疗uu中医药uu其他预后转归u五年存活率80%97%u死亡原因 u 活动性u 感染u 肾损害u 不规范治疗Occams Raror versus Saints TriaduuSaints TriadSaints Triad：uu 当病人的病史和体检对任何单一疾病都不典型当病人的病史和体检对任何单一疾病都不典型时，要考虑患多种独立疾病的可能性。正如时，要考虑患多种独立疾病的可能性。正如HickamHickam的格言：的格言：“病人只要情况符合，就可以病人只要情况符合，就可以有符合他情况的很多诊断。有符合他情况的很多诊断。”OccamsOccams RarorRaror：“如果没有必要，就不要设置多个假设如果没有必要，就不要设置多个假设”。“在各在各种具有竟争性的假设中，倾向于最简单的那个。种具有竟争性的假设中，倾向于最简单的那个。”即诊断的简约性原则。即诊断的简约性原则。