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1、深静脉置管、临时心脏起搏施建曦为什么要深静脉穿置管n迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗；n使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更稳定、更高浓度发挥作用；n监测中心静脉压，指导补液量；n血液净化治疗n易护理，可快速、足量的采集血液标本；n血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压等）n需长期静脉营养、静脉输液n介入治疗、紧急心内膜起搏如何置管n准备用物：穿刺包、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。n穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、穿刺、置导丝、扩张、置管、退导丝、封管、固定。穿刺点锁骨下静脉体会n锁骨中点、锁骨下缘1cm进针，体形瘦者穿刺点可稍向内一些，体形胖者则反之；n针尖指向胸骨上
2、凹，胸锁骨关节内上方；n进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨；n尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；穿刺点颈内静脉颈内静脉穿刺胸锁乳突肌的胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨锁骨头、胸骨头和锁骨三者头和锁骨三者所形成的三角所形成的三角区，该区的顶区，该区的顶部即为穿刺点部即为穿刺点针尖与冠状面针尖与冠状面呈呈30针尖朝乳针尖朝乳头方向或与矢头方向或与矢状面平行状面平行 穿刺点颈内静脉颈内静脉穿刺优势1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿）2.位置浅：平均进针深度2.5cm、易压迫3.可充分使用细针盲探穿刺引导4.右颈内静脉与上腔静
3、脉几乎呈一直线床旁经静脉临时心脏起搏n起搏器的机理-起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。心电生理临时性人工心脏起搏适应症 n 1、治疗性起搏 n 2、保护性起搏 n 3、诊断性起搏 1、治疗性起搏 n（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。(2)急性心肌梗死 n新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。n急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。n急性下壁心肌梗死伴高度或完
4、全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。n严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。n（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。n（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。n（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动需行超速抑制治疗。2、保护性起搏 n（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。n（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。n（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。n（4）心律不稳定患者在安置
5、永久性心脏起搏或更换起搏器时。n (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。(6)心脏外科手术 n 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。n2)治疗性应用：先天性心脏病手术 修补后出现房室传导阻滞或严重心动过 缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。3、诊断性起搏 n主要用于临床电生理检查。经静脉心内膜起搏 n是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图
6、监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。电极导管定位与固定 沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。起搏电参数调节n1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分为基本频率。n2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流3-5mA，电压3-6V。n3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能
7、力。心室感知灵敏度值 一般为1-3mV。并发症n1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（5%10%）。并发症n2、导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。n3、心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相 关的并发症。n4、导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。并发症n5、膈肌刺激 电极插入位置
8、过深，电极靠近膈神经所致。可将导管 退出少许。n6、心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。n7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最 好不超过一周。床旁经静脉临时起搏器安装步骤n1、用物准备：临时起搏器 1付 监护仪 1台 起搏电极、6F血管鞘 各1套用物准备n5ml、10ml注射器 各1支n利多卡因 1支n外科手套、口罩、帽子 各2付n碘伏、封管液 各1瓶n缝合包、缝针、缝线 各1个血管鞘操作步骤n1、接监护仪作心电监护。n2、床边可经左锁骨下静脉或右侧颈内静脉心内膜起搏。n3、以碘伏消毒按深静脉穿刺置管常规操作
9、步骤n4、在指引钢丝旁切开皮肤少许，沿指引钢丝插入扩张管和外套血管鞘（常用6F）；进锁骨下静脉n5、保留外套血管鞘，拔出指引钢丝和扩张管；操作步骤n6、拆取电极线、拆取电极线、检查气囊、套电检查气囊、套电极保护套盘电极极保护套盘电极线，延血管鞘送线，延血管鞘送入电极电极；入电极电极；操作步骤n7、参照心电监护，以出现与电极相关的室早和室速作为电极插到右心室指征；（电极经左锁骨下静脉穿刺处至右心尖的长度约为35cm，经右侧颈内静脉长度约30 cm。）操作步骤n8、调整起搏参数（VV型）：电压1V3V或电流10mA15m，感知灵敏度0.5mV1.0mV,频率超过自身心率10次/分左右即可起搏。操作步骤n9、通过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号,其后有固定的宽大畸形的QRS波群和T波,说明起搏有效。操作步骤n10、缝合皮肤,固定电极,保护好起搏器正负极连接处,避免脱落。围手术期注意事项 n1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。n2、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而 减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌 起搏阈值，从而可诱发心室颤动。n3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。n4、熟悉临时起搏器的应用和注意事项。n5、备好抢救药物等，以防起搏器失效。谢谢！