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1、深静脉置管临时心脏起搏现在学习的是第1页，共37页为什么要深静脉穿置管n迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗；n使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更稳定、更高浓度发挥作用；n监测中心静脉压，指导补液量；n血液净化治疗n易护理，可快速、足量的采集血液标本；现在学习的是第2页，共37页n血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压等）n需长期静脉营养、静脉输液n介入治疗、紧急心内膜起搏现在学习的是第3页，共37页如何置管n准备用物：穿刺包、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。n穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、穿刺、置导丝、扩张、置管、退导丝、封管、固定。现在学习的是第4页，共37页穿刺点锁
2、骨下静脉现在学习的是第5页，共37页体会n锁骨中点、锁骨下缘1cm进针，体形瘦者穿刺点可稍向内一些，体形胖者则反之；n针尖指向胸骨上凹，胸锁骨关节内上方；n进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨；n尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；现在学习的是第6页，共37页穿刺点颈内静脉现在学习的是第7页，共37页颈内静脉穿刺胸锁乳突肌的锁骨胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角三者所形成的三角区，该区的顶部即区，该区的顶部即为穿刺点为穿刺点针尖与冠状面呈针尖与冠状面呈30针尖朝乳头针尖朝乳头方向或与矢状面方向或与矢状面平行平行 现在
3、学习的是第8页，共37页穿刺点颈内静脉现在学习的是第9页，共37页现在学习的是第10页，共37页颈内静脉穿刺优势1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿）2.位置浅：平均进针深度2.5cm、易压迫3.可充分使用细针盲探穿刺引导4.右颈内静脉与上腔静脉几乎呈一直线现在学习的是第11页，共37页床旁经静脉临时心脏起搏n起搏器的机理-起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。现在学习的是第12页，共37页心电生理现在学习的是第13页，共37页现在学习的是
4、第14页，共37页现在学习的是第15页，共37页临时性人工心脏起搏适应症 n 1、治疗性起搏 n 2、保护性起搏 n 3、诊断性起搏 现在学习的是第16页，共37页 1、治疗性起搏 n（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。现在学习的是第17页，共37页(2)急性心肌梗死 n新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。n急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。n急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。n严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不
5、良而阿托品不能纠正者。现在学习的是第18页，共37页n（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。n（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。n（5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动需行超速抑制治疗。现在学习的是第19页，共37页2、保护性起搏 n（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。n（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。n（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。n（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。n (5)已用大量抑制心
6、肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。现在学习的是第20页，共37页(6)心脏外科手术 n 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。n2)治疗性应用：先天性心脏病手术 修补后出现房室传导阻滞或严重心动过 缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。现在学习的是第21页，共37页 3、诊断性起搏 n主要用于临床电生理检查。现在学习的是第22页，共37页经静脉心内膜起搏 n是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有
7、气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。现在学习的是第23页，共37页电极导管定位与固定 沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。现在学习的是第24页，共37页起搏电参数调节n1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分为基本频率。n2、起搏阈值 引起心脏有效收缩
8、的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流3-5mA，电压3-6V。n3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值 一般为1-3mV。现在学习的是第25页，共37页并发症n1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（5%10%）。现在学习的是第26页，共37页并发症n2、导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。n3、心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线
9、插入技术相 关的并发症。n4、导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。现在学习的是第27页，共37页并发症n5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管 退出少许。n6、心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。n7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最 好不超过一周。现在学习的是第28页，共37页床旁经静脉临时起搏器安装步骤n1、用物准备：临时起搏器 1付 监护仪 1台 起搏电极、6F血管鞘 各1套现在学习的是第29页，共37页用物准备n5ml、1
10、0ml注射器 各1支n利多卡因 1支n外科手套、口罩、帽子 各2付n碘伏、封管液 各1瓶n缝合包、缝针、缝线 各1个现在学习的是第30页，共37页血管鞘现在学习的是第31页，共37页操作步骤n1、接监护仪作心电监护。n2、床边可经左锁骨下静脉或右侧颈内静脉心内膜起搏。n3、以碘伏消毒按深静脉穿刺置管常规现在学习的是第32页，共37页操作步骤n4、在指引钢丝旁切开皮肤少许，沿指引钢丝插入扩张管和外套血管鞘（常用6F）；进锁骨下静脉n5、保留外套血管鞘，拔出指引钢丝和扩张管；现在学习的是第33页，共37页操作步骤n6、拆取电极线、拆取电极线、检查气囊、套电检查气囊、套电极保护套盘电极极保护套盘电极线，延血管鞘送线，延血管鞘送入电极电极；入电极电极；现在学习的是第34页，共37页操作步骤n7、参照心电监护，以出现与电极相关的室早和室速作为电极插到右心室指征；（电极经左锁骨下静脉穿刺处至右心尖的长度约为35cm，经右侧颈内静脉长度约30 cm。）现在学习的是第35页，共37页操作步骤n8、调整起搏参数（VV型）：电压1V3V或电流10mA15m，感知灵敏度0.5mV1.0mV,频率超过自身心率10次/分左右即可起搏。现在学习的是第36页，共37页操作步骤n9、通过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号,其后有固定的宽大畸形的QRS波群和T波,说明起搏有效。现在学习的是第37页，共37页