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1、第二十二章 利尿药及脱水药l【目的要求】l1.了解利尿药作用的肾脏生理学基础及作用部位；l2.掌握氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯的作用，及机制、应用和主要不良反应；l3.熟悉脱水药的作用和应用。l第一节 利尿药 Diureticsl 概述 是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸收，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。l一.常用的药物按效能和作用部位分为：l 1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。l 2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。l
2、3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。二、尿液形成与药物作用部位l尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的，存在有球管平衡、逆流倍增、尿液稀释功能和浓缩功能等生理作用。l肾小球每天滤过180升（125ml/min),形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。如下图示意。肾肾单位单位肾肾小球小球肾单位肾单位肾小管肾小管肾小囊肾小囊肾小体肾小体水、葡萄糖、水、葡萄糖、无机盐、蛋白无机盐、蛋白质、血细胞和质、血细胞和尿素尿素大分子蛋大分子蛋白质、血白质、血细胞细胞水分、无机盐、水分、无机
3、盐、葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素大部分的水、大部分的水、全部葡萄糖全部葡萄糖部分无机盐部分无机盐水、无机盐水、无机盐、尿素、尿素尿的形成肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用肾小管的重吸收作用肾小管的重吸收作用（形成原尿）（形成原尿）所有的葡萄糖所有的葡萄糖大部分的水大部分的水部分无机盐部分无机盐除血细胞和大分子蛋白质除血细胞和大分子蛋白质尿液形成过程（形成终尿）（形成终尿）（水、无机盐、葡萄糖、尿素）水、无机盐、葡萄糖、尿素）（水、无机盐、尿素、）（水、无机盐、尿素、）（水、无机盐、尿素、血细胞、大分子蛋白质、葡萄糖）（水、无机盐、尿素、血细胞、大分子蛋白质、葡萄糖）血液血液肾小球的滤过在肾小囊腔形成
4、原尿原尿肾小管重吸收形成尿液尿液（血细胞、大分子蛋白质血细胞、大分子蛋白质）（大部分水、全部葡萄糖、部分无机盐大部分水、全部葡萄糖、部分无机盐）三、常用的利尿药l呋塞米Furosemide又称呋喃苯胺酸。强效利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。l（一）药理作用：l 1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对 Cl的再吸收抑制，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。l 2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。ll（二）体内过程：l 可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间68小时，以原形通过肾脏排泄，
5、反复给药不易在体内蓄积。（三）不良反应：l1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。l2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。l3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。l4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。噻嗪类利尿药 是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构，其中较常用的是氢氯噻嗪。l氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazidel特点：l1.口服给药吸收好，利尿作用温和而持久，主要经肾小管分泌排泄。l2.利尿作用和抗利尿作用 利
6、尿作用机制是选择性抑制远曲小管近端（皮质部）对NaCl再吸收，影响肾脏的尿液稀释功能。l其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内cAMP的含量，提高对水的通透性。临床主要用于肾性尿崩症的治疗。l3.还具有良好的降压作用，是抗高血压重要药物。l4.不良反应可见低血钾、高血糖、高脂血症等。螺内酯 Spironolactone 是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。l特点：l1.利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+作用，其利尿作用与醛固酮存在有关。作用弱、慢而持久。常与噻嗪类利
7、尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丢失。l2.不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾，主要见肾功能不良者。氨苯蝶啶 Triamterenel特点：l1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔N+通道而减少N+的再吸收，同时由于N+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌。作用与醛固酮无关。l2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。表27-1 常用利尿药对电解质排泄及排钠力比较药物药物尿电解质的排泄尿电解质的排泄排钠力（滤过排钠力（滤过Na+量量%）主主 要要 作作用用 部部 位位机制机制Na+K+Cl-HCO3-呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸布美他
8、尼布美他尼+0 0 2323髓髓袢袢升升枝枝粗粗段段髓髓质质和和皮质部皮质部抑制抑制Na+、K+、2Cl2Cl-共同转运共同转运 系统系统噻嗪类噻嗪类 氯酞酮氯酞酮+8髓髓袢袢升升粗粗段段皮皮质质部部（远曲小管开始部位）（远曲小管开始部位）抑制抑制NaCl再吸收再吸收螺内酯螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利乙酰唑胺乙酰唑胺+-+0 0 0 0+2 24 4远曲小管及集合管远曲小管及集合管 近曲小管近曲小管竞争竞争Ald受体阻受体阻 NaNa+通道，抑制通道，抑制NaClNaCl再吸收再吸收 胞内胞内H H+形成形成第二节 脱水药 Osmotic diureticsl脱水药又称渗透性利尿药
9、，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小管滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。甘露醇lMannitol 临床主要用20%的高渗溶液。l特点：l1.静脉注射有组织脱水作用和利尿作用，主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；l循环血容量及肾小球滤过率增加，并减少对NaCl和水的再吸收。l同时还能扩张肾小管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走。l2.临床用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼的治疗。还用于急性肾功能衰竭的预防，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分异构体。ll作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。l葡萄糖 Glucose 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。思考题思考题l1 1呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯和氨苯蝶啶的利尿机理和作用部位。和氨苯蝶啶的利尿机理和作用部位。2 2呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯和氨苯蝶啶的临床应用和不良反应。和氨苯蝶啶的临床应用和不良反应。