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1、腹股沟疝腹股沟疝嵌顿嵌顿 胡敏定义定义腹股沟疝斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)。直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝(directinguinalhenia)。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的7590，或占腹股沟疝的8595。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。病理解剖病理解剖典型的腹外疝由典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物疝
2、环、疝囊、疝内容物（小肠占首位，大（小肠占首位，大网膜次之，其它有盲肠、结肠、膀胱、卵巢、输卵管等）网膜次之，其它有盲肠、结肠、膀胱、卵巢、输卵管等）和和疝外被盖疝外被盖四部分组成。四部分组成。疝环：疝环：又称疝门，是疝突向体表的门户，亦是腹壁薄弱区又称疝门，是疝突向体表的门户，亦是腹壁薄弱区或缺损所在。临床多以疝环命名，如腹股沟疝、股疝、脐或缺损所在。临床多以疝环命名，如腹股沟疝、股疝、脐疝等。疝等。疝囊：疝囊：是壁腹膜经疝环向外突出的囊状结构，是疝内容物是壁腹膜经疝环向外突出的囊状结构，是疝内容物的包囊，由囊颈、囊体和囊底组成。的包囊，由囊颈、囊体和囊底组成。疝内容物：疝内容物：是进入疝囊
3、的府内器官与组织，以小肠最为多是进入疝囊的府内器官与组织，以小肠最为多见，大网膜次之；其他如：盲肠、阑尾、乙状结肠、横结见，大网膜次之；其他如：盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠膀胱等，但较少见。肠膀胱等，但较少见。疝外被盖：疝外被盖：是疝囊以外的各层组织，通常由筋膜、肌层、是疝囊以外的各层组织，通常由筋膜、肌层、皮下组织和皮肤组成。皮下组织和皮肤组成。临床类型临床类型按疝的内容物能否回纳分：按疝的内容物能否回纳分：可复性疝、难复性疝可复性疝、难复性疝按疝的内容物有无血循环障碍可分为：按疝的内容物有无血循环障碍可分为：嵌顿性疝嵌顿性疝、绞窄性疝、绞窄性疝 其他腹外疝其他腹外疝股疝：腹内器官通过股环、
4、经股管向股部卵圆窝突股疝：腹内器官通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，称为股疝，多见于中年妇女。妊娠是出形成的疝，称为股疝，多见于中年妇女。妊娠是腹内压增高引起股疝的主要原因。股疝易嵌顿、绞腹内压增高引起股疝的主要原因。股疝易嵌顿、绞窄，因此，股疝确诊后，应及时手术治疗窄，因此，股疝确诊后，应及时手术治疗切口疝：是指腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突切口疝：是指腹腔内器官或组织自腹壁手术切口突出的疝，最常见的切口疝是经腹直肌切口疝，处理出的疝，最常见的切口疝是经腹直肌切口疝，处理原则以手术治疗为主。原则以手术治疗为主。脐疝：腹内器官通过脐环突出形成的疝称为脐疝，脐疝：腹内器官通过脐环突出形
5、成的疝称为脐疝，临床上分为婴儿型脐疝和成人型脐疝，以婴儿型脐临床上分为婴儿型脐疝和成人型脐疝，以婴儿型脐疝多见。未闭锁的脐环迟至疝多见。未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁，岁时多能自行闭锁，因此在小儿因此在小儿2岁之前可采取非手术治疗；小儿岁之前可采取非手术治疗；小儿2岁后，岁后，若脐环还大于若脐环还大于1.5cm则行手术治疗。则行手术治疗。诊断检查诊断检查1.1.病史病史：询问发病时间，有无慢性咳嗽、经常呕吐、：询问发病时间，有无慢性咳嗽、经常呕吐、便秘、脱肛、膀胱结石、排尿费力、腹部手术、便秘、脱肛、膀胱结石、排尿费力、腹部手术、外伤等病史，既往有无疝嵌顿史。外伤等病史，既往有无疝嵌顿史。
6、2.2.体检：体检：注意腹部有无异常膨隆或凹陷、腹水、肝注意腹部有无异常膨隆或凹陷、腹水、肝脾肿大、站立时有肿块突出等。老年人应检查有脾肿大、站立时有肿块突出等。老年人应检查有无前列腺肥大。胸部有无一侧呼吸运动度受限、无前列腺肥大。胸部有无一侧呼吸运动度受限、呼吸音减弱，肋间饱满，以及在胸部可否听到肠呼吸音减弱，肋间饱满，以及在胸部可否听到肠鸣音或振水音等膈疝体征。腹股沟疝应注意疝的鸣音或振水音等膈疝体征。腹股沟疝应注意疝的外形及疝环大小，站立或咳嗽时内容物是否降入外形及疝环大小，站立或咳嗽时内容物是否降入阴囊，能否复位。阴囊，能否复位。3 3、辅助检查：、辅助检查：疑有阴囊内积液者，应作透光
7、试验，疑有阴囊内积液者，应作透光试验，透光试验阴性可与鞘膜积液鉴别。嵌顿疝或绞窄透光试验阴性可与鞘膜积液鉴别。嵌顿疝或绞窄疝时疝时X X线检查可见肠梗阻征象。线检查可见肠梗阻征象。处理原则处理原则1.1.寻找与治疗发病诱因。寻找与治疗发病诱因。2.22.2岁以上小儿腹股沟疝无自愈趋势者，宜行手术高位岁以上小儿腹股沟疝无自愈趋势者，宜行手术高位结扎疝囊。婴儿脐疝，经长期用绷带包扎压迫复位，结扎疝囊。婴儿脐疝，经长期用绷带包扎压迫复位，多数可自愈。多数可自愈。3.3.嵌顿性或绞窄性疝，应立即手术，但如在术前用药嵌顿性或绞窄性疝，应立即手术，但如在术前用药或麻醉后自行复位，应严密观察或麻醉后自行复位
8、，应严密观察24h24h，根据病情决定手，根据病情决定手术时间。除术时间。除2 2岁以下小儿发病在岁以下小儿发病在4h4h内可试行手法复位外，内可试行手法复位外，不应强行复位。不应强行复位。治疗方法治疗方法 1.1.保守疗法保守疗法：保守治疗主要有药物疗法和疝气带疗法两：保守治疗主要有药物疗法和疝气带疗法两类类 药物疗法药物疗法：能缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症：能缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状，从而使疝气减轻；不足之处是无法控制疝气脱出。状，从而使疝气减轻；不足之处是无法控制疝气脱出。常用中成药有疝气内消丸、桔核丸、补中益气丸等。常用中成药有疝气内消丸、桔核丸、补中益气丸等。疝气带
9、疗法疝气带疗法：能迅速阻止疝的凸出，从而能有效阻止：能迅速阻止疝的凸出，从而能有效阻止疝气发展、缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状。疝气发展、缓解疝气导致的腹胀、腹痛、便秘等症状。2.2.手术治疗手术治疗：传统疝修补术传统疝修补术：疝囊高位结扎术：单纯的疝囊切除，仅适用于婴幼疝囊高位结扎术：单纯的疝囊切除，仅适用于婴幼儿或小儿。儿或小儿。疝修补术：加强或修补腹股沟管管壁，是最常用的疝修补术：加强或修补腹股沟管管壁，是最常用的治疗方法。治疗方法。无张力疝修补术无张力疝修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口环口 疝腹腔镜修补术疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成疝补片修
10、补术：是通过腔镜完成疝补片修补术.术前护理术前护理 1.1.卧床休息卧床休息：疝块较大者减少活动，多卧床休息；：疝块较大者减少活动，多卧床休息；建议病人离床活动时使用疝带压住疝环口，避建议病人离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿2.2.消除腹内压增高因素消除腹内压增高因素：如有咳嗽、便秘、排尿：如有咳嗽、便秘、排尿困难等均应给予相应的治疗；对吸烟者应劝其困难等均应给予相应的治疗；对吸烟者应劝其戒烟。注意保暖，避免受凉。多饮水，多吃蔬戒烟。注意保暖，避免受凉。多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，练习床上排菜等粗纤维食物，保持大便通畅，练
11、习床上排便，指导病人深呼吸及有效咳嗽方法。便，指导病人深呼吸及有效咳嗽方法。3.3.备皮备皮：严格备皮防止切口感染，尤其对于会阴：严格备皮防止切口感染，尤其对于会阴部、阴囊皮肤更应仔细，不可剃破，同时应及部、阴囊皮肤更应仔细，不可剃破，同时应及时治疗手术野的皮肤湿疹及感染。术前嘱患者时治疗手术野的皮肤湿疹及感染。术前嘱患者沐浴更衣。沐浴更衣。4 4.灌肠及排尿灌肠及排尿：便秘者术前晚灌肠，清除肠内积粪，防：便秘者术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难，术前排空膀胱以免术中损止术后腹胀及排便困难，术前排空膀胱以免术中损伤。伤。5.5.急诊手术术前护理急诊手术术前护理：嵌顿性或绞窄性腹外
12、疝，特别是：嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒及全合并急性肠梗阻的病人，往往有脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至发生感染性休克，应紧急手术治身中毒症状，甚至发生感染性休克，应紧急手术治疗。术前除一般护理外，还应做好输液、抗感染、疗。术前除一般护理外，还应做好输液、抗感染、胃肠减压等护理。胃肠减压等护理。6.6.观察病情观察病情：注意局部症状，及时发现疝嵌顿、绞窄及：注意局部症状，及时发现疝嵌顿、绞窄及肠梗阻的表现。嵌顿性疝手法复位时，有损伤肠管肠梗阻的表现。嵌顿性疝手法复位时，有损伤肠管可能，应注意观察是否存在相应症状与体征。可能，应注意观察是否存在相应症状与体
13、征。术后护理术后护理1.1.休息与活动休息与活动：术后当日取平卧位，膝下垫一软：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以减小腹内压力和腹部切口枕，使髋关节微屈，以减小腹内压力和腹部切口张力，减轻切口疼痛利于愈合，次日可改为半卧张力，减轻切口疼痛利于愈合，次日可改为半卧位，一般位，一般3-53-5天天下床活动，无张力疝修补术病人一下床活动，无张力疝修补术病人一般术后次日下床活动，年老体弱、复发性疝、绞般术后次日下床活动，年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等病人可适当推迟下床活动时间。窄性疝、巨大疝等病人可适当推迟下床活动时间。2.2.饮食饮食：术后：术后6 612h12h可进流食或半流
14、食，次日可可进流食或半流食，次日可进普食。进普食。3.3.预防术后出血预防术后出血：密切观察伤口有无渗血。腹股：密切观察伤口有无渗血。腹股沟斜疝术后切口放置沙袋压迫沟斜疝术后切口放置沙袋压迫121224h24h，以防止伤，以防止伤口出血发生继发感染。使用阴囊托或丁字带托起口出血发生继发感染。使用阴囊托或丁字带托起阴囊，以防发生阴囊血肿。阴囊，以防发生阴囊血肿。4.4.预防感染预防感染：严格无菌操作，保持敷料清洁、：严格无菌操作，保持敷料清洁、干燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿更应加干燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿更应加强护理，必要时应用抗生素预防感染。强护理，必要时应用抗生素预防感染。5.5
15、.防治腹内压增高防治腹内压增高：术后注意保暖，以防因受：术后注意保暖，以防因受凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时治疗。并嘱病凉而引起咳嗽，如有咳嗽应及时治疗。并嘱病人在咳嗽时用手掌按压伤口，减少腹内压增高人在咳嗽时用手掌按压伤口，减少腹内压增高对伤口愈合的不利影响。注意对伤口愈合的不利影响。注意 保持大小便通畅。保持大小便通畅。直疝三角(Hesselbach三角)直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。嵌顿
16、性疝通常发生在斜疝。强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝(Richter疝)嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。嵌顿性疝临床表现疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人的症状逐步加重。绞窄性疝临床症状多较严重。在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因血块压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍在者，不可认为是病情好
17、转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。2.绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则手术关键在于正确判断疝内容物的活力如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25
18、0.5普鲁卡因6080m1，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将其暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。v如果证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。v如肠管确已坏死，在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。v病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置，以期解除梗阻；714日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。手术注意事项如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免
19、遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。健康教育健康教育1.1.相关疾病知识介绍相关疾病知识介绍：向病人解释腹外：向病人解释腹外疝的病因和诱发因素、手术治疗的必疝的病因和诱发因素、手术治疗的必要性及手术方法，以减轻病人对手术要性及手术方法，以减轻病人对手术的恐惧心理。的恐惧心理。2.2.出院指导出院指导：1 1）出院后注意适当休息，逐渐增加）出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，活动量，3 3个月内不宜参加重体力劳个月内不宜参加重体力劳动，或过量活动。动，或过量活动。2 2）保持大便通畅，多饮水，多食高纤维饮食，养）保持大便通畅，多饮水，多食高纤维饮食，养成定时大便习惯，以防便秘发生成定时大便习惯，以防便秘发生,若有便秘可用若有便秘可用缓泻剂。缓泻剂。3 3）积极预防和治疗相关疾病，如：肺部疾患、前）积极预防和治疗相关疾病，如：肺部疾患、前列腺肥大等列腺肥大等 谢谢大家！1.按疝的内容物能否回纳分：按疝的内容物能否回纳分：2.按疝的内容物有无血循环障碍可分为：按疝的内容物有无血循环障碍可分为：3.典型的腹外疝由哪几部分组成？典型的腹外疝由哪几部分组成？