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1、医改与临床路径王小万提纲提纲医改现状县级医院改革所面临的挑战临床路径政策及实施医改现状“十二五”时期是新中国60年后的一次再出发，进入下一个甲子，医院改革与发展应该有一个新的发展思路；“十二五”时期是我国走向病有所医，建立全民医保制度的重要时期，医院改革面临一系列新的挑战，其发展的思路肯定不同于过去。医院历史方位的转变与国家现代化历史方位的转变进程是同步的，这需要正确把握所处的历史方位，以实现发展方式与医疗服务模式的转型。2010年，我国人均国内生产总值达到4300美元，随着人均收入水平继续提高将为卫生改革与发展提供了有力支撑。社会制度转型，经济体制转轨，以及发展方式转变，将推动我国医院发展“
2、跃上一个新境界”。特点：1.快速的工业化 2.快速的城镇化 3.快速的全球化 4.快速的老年化 5.快速的生活方式变化在一个医院的发展历程中，每一个阶段都要面对不同的情势，承担不同的使命。所谓方位，不过是“历史环境”造就的历史机会；所谓机遇，不过是“历史环境”造就的历史机会；所谓挑战，也往往是“历史环境”催生的现实问题；所谓竞争力，也往往是“历史环境”催生的需求所造成的。每一个医院，该如何从曲折跌宕的历史进程中认清时代给予发展的机会？在检验着院长的勇气和智慧。我国医院在经济高速增长的30年中获得了极大的发展，然而，一些医院却陷入了一种后“富裕”时代的焦虑，出现所谓的“发展困境”；同时，过去数年
3、甚至是数十年的医改已变成了一项政治上的胡子工程，正面临着诸多“改革的烦恼”。2011年是新一轮医改前3年安排的完成之年，这意味着，医改这把手术刀将探到最深处，也将是不断应对各种危机与挑战的过程。医院改革在摸了30年的“石头”后，已经进入系统、科学、全面的制度设计时代了，这也是卫生改革与发展走向成熟所必然要做出的改变。过去以“以点带面、增量改革、边际改善”为特点的渐进式改革，可能面临新的拐点，进入“顶层设计”阶段。提出“顶层设计”意味着卫生改革的决策需要“两性两化”战略性和系统性，民主化和科学化。“顶层设计”首先应该关注战略性和系统性，即从战略层面来看问题，从系统角度来看医院的改革与发展。从根本
4、看，医院的发展模式、发展阶段是由医疗服务的能力，技术水平，以及社会经济的发展状况所决定的。因此，真正的改革之旅不是寻找新世界，而是用新的视野看世界。任何“发展”的过程，必经“改革”，但是“改革”却不一定能够导致“发展”；如何在“改革”中促进医院的“发展”是一个严峻的挑战。“十二五”时期，人民群众的医疗卫生与健康保健需求出现了一些新的趋势：一是医疗卫生保健需求呈现快速增长趋势，并随着医疗保障制度的逐步完善而出现“井喷”；二是医疗卫生保健消费结构呈现转型升级趋势，由单纯的看病就医向就医质量与健康促进并重的高层次推进；三是医疗卫生保健消费方式呈现互动参与趋势；四是医疗卫生保健消费主体呈现拓展延伸趋势
5、，城市医疗卫生保健消费将持续增长，农村医疗卫生保健消费的内生动力日益强劲。县级医院改革所面临的挑战县级医院是临床治疗型医院，是老百姓看病的主要场所，是临床疑难常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心，是农村三级医疗网络的龙头，其目标任务是保证“大病不出县”。缺少前瞻性预测和指导缺少前瞻性预测和指导农民的“需求增长”幅度与县医院的“可供服务”能力之间缺乏可衡量的“尺度”。卫生部去年提出，县医院医疗服务能力要达到“二级甲等”，今年又提出“县医院是区域医疗卫生中心”。实际情况是很多已经达到“二级甲等”的县级医院仍然不能满足农民医疗需求增长。门诊与住院人次增长幅度与医院提供服务的能力存在明显矛盾。“硬
6、件硬件”建设与建设与“软件软件”建设缺乏协调建设缺乏协调目前，一些县医院经扩、迁建后，其硬件确实“光鲜”，甚至在建筑结构和布局上成为地方上的“亮点”。但是，内在的人才、技术和服务等“软件”却不是一次性或一两年内投入几百几千万，甚至上亿元就能“立竿见影”的。“龙头龙头”和和“网底网底”无法协同无法协同“大病到县医院，小病到乡镇卫生院和村卫生室”是最理想的农村医疗模式。可是，现在农民患者往往是有病直奔县医院，结果是乡镇卫生资源利用不足，县医院卫生资源过度利用，大大增加了各项就医成本。这种弊端主要体现在：患者的不信任让乡镇卫生资源利用不足，使县医院卫生资源过度利用；长期的不信任易积蓄成不良医患关系的
7、导火线；患者的盲目就医增加了各项就医成本等。县医院的“龙头”和乡镇卫生机构的“网底”作用无法协同，还会造成区域卫生资源的无序增量和利用，无法让农民实现就近享有应有医疗卫生服务，而这也使新医改的目标无法全面实现。县医院经常性投入少县医院经常性投入少县医院承担的社会责任很多，如对乡镇卫生人员的业务培训和技术指导；派出专家驻镇或巡村；免费安排乡镇卫生人员进修；帮助乡镇卫生院的专业建设，以及抽调骨干力量参与社区基本医疗、慢病管理等。农村卫生改革要做好“五件事”，只初步实现了“三个目的”：一是预防；二是小病不出乡；三是强基层。还有两个问题不能完全解决，一是治大病，二是保基本。这两个问题必须依靠县一级来解
8、决。如果乡镇解决50%的住院病人，县上再解决40%，县乡两级加起来能解决90%的住院病人，这就能够从医疗上实现“保基本”。因此，“改县”、“强县”就显得非常关键，非常重要，而建机制的制度也正是在整个改革过程中不断形成的。只要把这个做好了，就能实现“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”的目标，就能落实好“保基本、强基层、建机制”的要求。临床路径（Clinical Pathway）临床路径（Clinical Pathway）是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。简单说，就
9、是针对每一个病种，制定出一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式。这样从病人进入医院到接受检查、手术、治疗、甚至是接受护理以及出院都有章可循，减少了诊疗的随意性，甚至可为病人降低医疗费用。n规范医范医疗服服务；提高医；提高医疗质量；保量；保证医医疗安全；控制医安全；控制医疗成本；减少成本；减少资源浪源浪费；获得最佳服得最佳服务。传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化，不能随意变异。临床路径使病人从入
10、院到出院，接受检查、手术、治疗、护理等，遵循相对规范化的流程，并建立一套标准化治疗模式与治疗程序,让单病种治疗有了“标准流程图”,可望实现“同病同治”。病人参照这张“标准流程图”，既可以预知看病的每个步骤，也可以清晰地算出费用。对主治及以上医师而言：大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症。对住院医师而言：可以得到临床训练，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言：可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担。临床路径的概念起源于20世纪70年代的建筑与工程工业(如人造卫星、火箭
11、的发射)。80年代初，美国政府为了缩减医疗费用、提供高效率的优质服务，考虑在医院开展路径管理。1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实行临床路径，目前，美国已有60%的医院应用了临床路径。在美国，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的20年中得到更广泛的普及。欧洲路径协会(EPH)评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为40；澳大利亚、加拿大、英格兰为15；奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为10；疾病的发生发展是一个动态的过程，也许有一定的规律可循。国外实施
12、临床路径的效果尚且过得去，同时也存在很多不能回避的问题。“临床路径”主要针对单病种,但人体很复杂,往往同时患有多种疾病,或者病情变化快速复杂,如果完全按照“临床路径”来治疗,难免太机械化,不利于实际救治。在国内，包括很多医务人员在内的广大人民群众对临床路径还一无所知，没有前期的宣传，贸然推广，结果未必能像想象的那么好。目的：发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式；医疗质量的维持与改善；减少医疗照护上不必要的差异；促进医疗团队内成员的合作无间；强调持续性医疗照护；医疗成本的控制；医疗纠纷的预防；病患满意度的提升。2009年，卫生部组织制定了22个专业112个病种的临床路径,在全国遴选了14个省、
13、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院,并确定了各试点医院开展的试点专业。目标是利用2年左右的时间，通过开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。2010年，临床路径管理工作全面提速，制定了100个病种的临床路径，到年底卫生部下发临床路径的病种将累计达到300个。同时，将针对县医院常见病种制定县医院适用的临床路径，并组织相关试点。还将选择部分病种进行重点
14、监控，细化出单病种基本和非基本临床路径，测算基本临床路径的最高限价，有效发挥路径管理在医疗行为规范和医疗费用控制方面的作用。全国已有30个省（区、市）共计1383家三级、二级医院开展了临床路径管理试点，共计8292个临床科室开展临床路径管理。部分试点医院在前期积累经验的基础上，逐步扩大试点专业范围，进一步扩大临床路径覆盖的病种数量，丰富临床路径的内涵，并为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。二是临床路径管理制度进一步完善，试点工作管理向科学化、规范化、专业化、精细化又迈进了一大步。三是临床路径管理成效进一步显现。进入临床路径管理的患者数量明显增加。各试点医院
15、共计开展临床路径管理，在保障医疗质量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降，让群众切身感受医改带来的实惠。四是临床路径管理信息化程度进一步提高。部分试点医院利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。五是临床路径管理培训工作进一步加强。充分调动广大医务人员参加临床路径管理试点工作的积极性和主观能动性。2011年临床路径管理试点工作面临的挑战。一是医院和科室绩效考核机制需要转变。要建立以医疗质量和安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和效益综合评估的机制，科学引导医务人员开展临床路径管理工作。二是开展临床路径工作需要相关科室协调配合。要合理配置资源，统筹协调各科室工作，优化
16、诊疗服务流程，提高工作效率，全面推进医疗质量管理和控制工作。三是临床路径管理需要与医疗保险支付制度相衔接、相配套。通过实施临床路径管理，进一步优化诊疗服务流程，提高效率，控制不合理费用，适应预付费制改革的需要。四是临床路径管理要与医院信息化建设相结合，服务于临床诊疗工作。用电子化手段进一步提高临床路径管理的效率，减轻医护人员工作负担。五是需要进一步转变医务人员的观念。改变习惯，改变原有的服务模式。六是要边实战，边探索，边创新，边完善。要结合实际，因地制宜的开展试点工作。临床路径的推行应当立足于政府层面。临床路径虽说是规范诊疗行为的管理工具，但推行过程中涉及到诸多政策和管理问题，所以不仅会受到医
17、院内各个部门的影响，也会受到政府和社会方方面面的牵制。因此，应从认识上将临床路径这一医院管理工具提升为医院管理和卫生服务“双合一”的工具。入径入径标准尚需完善准尚需完善 宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制 疾病表现的多样化及复杂可变性疾病表现的多样化及复杂可变性存在的存在的存在的存在的问题问题问题问题 抗生素使用不规范抗生素使用不规范存在的问题存在的问题进
18、入路径病人与科室总出院病人比例太小：10%，有现实意义的比例：应30%不能严格执行路径：关键流程变异（日程改变）：高达30%；总体变异率（关键流程变异及关键药物变异）高达75%以上。临床路径变异的分析（正、负变异）临床路径变异的分析（正、负变异）病人需求病人需求退退 出出系系 统统医护人员医护人员疾病转归疾病转归术后使用止痛药术后使用止痛药术前使用抗生素术前使用抗生素关节肿胀推迟出院关节肿胀推迟出院增加化验检查增加化验检查增加换药增加换药未作部分术前常规检查未作部分术前常规检查 推迟出院推迟出院提前出院提前出院乙肝表明抗原阳性乙肝表明抗原阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性改变治疗方式改变治疗方式
19、双休日不排手术双休日不排手术双休日不作检查双休日不作检查放射检查没排上放射检查没排上周日不办理出院周日不办理出院临床路径管理变异因果分析临床路径管理变异因果分析未开放射检查单未开放射检查单提前安排手术提前安排手术提前准备手术提前准备手术未及时安排手术未及时安排手术检查单未及时归档检查单未及时归档术后未及时换药术后未及时换药医师未及时完成入院接诊医师未及时完成入院接诊病历书写未及时完成病历书写未及时完成术后检查超出常规范围术后检查超出常规范围术后静滴抗生素超过三天术后静滴抗生素超过三天变异变异变异的分类变异的分类39相关问题1.临床路径将成为医疗事故鉴定和法庭抗辩的依据之一。因此，临床路径的实施
20、应该纳入医疗纠纷处理工作的考虑范围。2.临床路径表格是一种固定的诊疗范本，不可能对100%的患者及所有的临床情境都适用。试行过程中应当允许医疗行为的合理变异，否则有可能危及患者的安全。试行工作中需要区分“临床路径表格”和“临床路径理念”之间的差别。3.实施真正的临床路径，将使医院的服务收入大幅减少，新医改提出的政府补偿机制必须落实到位，否则，临床路径的试行与实施将遭遇可预期的困境。4.实施临床路径会使医生的个人收入大幅减少。政府的补偿应充分考虑这一问题，保障医生队伍的稳定性。如果执业医师数量持续减少，将影响大众的健康水平。这与新医改的宗旨是有悖的。5.鉴于临床路径实施潜在的经济利益冲突，有关部
21、门应当严防“纸面记录”和“实际运作”分离现象。否则，临床路径的试行也会陷入“上有政策，下有对策”的怪圈。一旦出现这种怪圈，行政部门也不能单纯地停留在指责这种怪圈本身上，而是应该着力解决怪圈背后的利益冲突，完善制度设计及政策实施的环境，调动医务人员的积极性。6.在试行临床路径的过程中，医院的护理部门应当研究护理人员的职责变化，同时要考虑陪床家属的作用以及在患者的护理过程中护士与家属双方合作等问题。案例上海市第六人民医院探索临床路径管理已有3年，心血管内科和骨科两个试点专业试点也将有1年时间。在探索中，该院临床路径管理的一个显著特点是创造了“33工程”的做法，形成了临床路径智能信息化管理系统。“3
22、3工程”具体指：第一个“3”是“电子打印医嘱”、“电子打印病历”和“电子临床路径”；第二个“3”是“医疗路径版块”、“护理路径版块”和“病人告知版块”。“电子打印医嘱”就是手写医嘱改变为电子登录打印，并且做到电子医嘱与电子病历连接。电子医嘱与电子临床路径连接,固定医师工作站与移动医师工作站连接并与各类检查、检验、用血申请及检查预约电子化相连接，逐步实现了住院病人计算机信息化全过程管理。而且“电子打印医嘱”的功能，体现在各项检查、检验套餐及单项选择上,合理用药及剂量、剂型和用法提示及选择上,治疗饮食选择和营养成分计算上,医嘱权限控制上和医嘱开具提醒上等。“电子打印病历”即手写病历改变为电子登录打
23、印，与全院HIS、RIS、LIS、PACS系统连接整合。这样便优化了医疗流程，提高了工作效率，使打印格式标准、规范、统一、清晰，病历书写质量全过程监控，而且做到病历数字化储存。其功能包括各类疾病定义书写模块,疾病诊断名称及ICD标准代码信息库,标准医学术语模块,有关诊断及治疗查阅,病历书写项目、内容提醒,病历书写质控指标提示等。“电子临床路径”是将手写路径表单改变为电子路径表单，按确定的路径实施标准化诊疗，路径实施电子自动评估监管，路径质量电子自动分析统计。其功能体现在自动识别引入或人工引入路径；临床路径诊治执行列表（日程、项目、内容等GPS导航）；路径执行关键点的各种自动提示、警示；后台监控系统的细化更新和动态维护。与之配套的“医疗路径版块”、“护理路径版块”和“病人告知版块”中，“病人告知版块”尤为重要。按时段告知的“病人告知版块”，包括入院宣传教育住院须知介绍,医疗路径告知初步诊断、基本诊疗原则、治疗方案,各类检查、检验告知预约时间、注意事项,各类创伤性检查、手术告知谈话、签署知情同意书时间及注意事项,输血告知办理及注意事项,术后（创伤性检查、重大治疗）注意事项及配合的要点,出院康复宣教及预约随访告知等。在告知管理及方式上，明确医、护告知的范围，并与路径执行连接，有提示和锁定功能。特别是在书面告知病人中，运用了现代电子邮件和手机短信告知的方法。