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1、WWW.COSL.COM.CN船舶机舱火灾事故案例分析材料 船舶机舱火灾事故案例分析材料 船舶管理公司 船舶管理公司 20122012年年11月11月19 19 船舶机舱火灾事故案例分析材料 船舶机舱火灾事故案例分析材料 船舶管理公司 船舶管理公司 1919日日三 三 三 三 某船机舱主机火灾事故分析 某船机舱主机火灾事故分析 二 二 二 二 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 一 一 一 一 某船机舱轴带发电机火灾事故分析 某船机舱轴带发电机火灾事故分析 四 四 四四五 五 五 五 某船泵舱爆燃致人伤害事故分析 某船泵舱爆燃致人伤害事故分析 某船机舱主机火险事故分析
2、某船机舱主机火险事故分析 目录 目录 目录 目录 某船机舱主机火灾事故分析 某船机舱主机火灾事故分析 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 某船机舱轴带发电机火灾事故分析 某船机舱轴带发电机火灾事故分析 某船泵舱爆燃致人伤害事故分析 某船泵舱爆燃致人伤害事故分析 某船机舱主机火险事故分析某船机舱主机火险事故分析一 一 一 一 某船机舱轴带发电机火灾事故分析 某船机舱轴带发电机火灾事故分析 次目录 次目录 次目录 次目录 某船机舱轴带发电机火灾事故分析某船机舱轴带发电机火灾事故分析（一一）?9 9月月2 2日日20:10时20:10时，“，“某船某船”由塘沽海洋码头 由塘沽
3、海洋码头 中遇东北风中遇东北风7 7级，级，阵风阵风8级8级。?3 3日日13:10时，13:10时，向平台向平台申请避风申请避风，同意后船长决定团山角附近避风 同意后船长决定团山角附近避风?14:22时14:22时，机舱值班二管和机工在集控室 机舱值班二管和机工在集控室 工立即工立即使用手提式灭火器到现场灭火使用手提式灭火器到现场灭火，二管电话通知轮机长和驾驶台机舱着火 二管电话通知轮机长和驾驶台机舱着火 现场有红色异物喷出现场有红色异物喷出，无法靠近施救，无法靠近施救，遂撤离到集控室 遂撤离到集控室?14:23时14:23时，全船启动应急。，全船启动应急。轮机长通知二管轮停止应急电配电 轮
4、机长通知二管轮停止应急电配电 电电、风油切断及速闭阀关闭，风油切断及速闭阀关闭，关闭烟道旁边的风闸 关闭烟道旁边的风闸?14:25时14:25时，船长接到轮机长通报船长接到轮机长通报停车停车、人员撤离 人员撤离 舱舱，通知全部人员做好二氧化碳释放准备通知全部人员做好二氧化碳释放准备。?14:28时14:28时，锚抛妥封舱完毕锚抛妥封舱完毕，释放释放二氧化碳 二氧化碳?14:30时14:30时，检查舱室密性及，检查舱室密性及二氧化碳二氧化碳释放情况 释放情况?21:00时21:00时，船员探火，船员探火，未发现明火，未发现明火，且没有复燃可能 且没有复燃可能?4 4日日03:50时，03:50时
5、，左主机恢复动力，左主机恢复动力，起锚起锚。?08:00时08:00时，某船，某船 返塘返塘。）某船机舱火灾事故经过 某船机舱火灾事故经过 由塘沽海洋码头由塘沽海洋码头启航启航赴海洋石油赴海洋石油281平台281平台送料值班送料值班，途，途 同意后船长决定团山角附近避风同意后船长决定团山角附近避风。机舱值班二管和机工在集控室机舱值班二管和机工在集控室发现机舱右主机轴带发电机附近起火发现机舱右主机轴带发电机附近起火，机 机 二管电话通知轮机长和驾驶台机舱着火二管电话通知轮机长和驾驶台机舱着火，但，但 遂撤离到集控室遂撤离到集控室。轮机长通知二管轮停止应急电配电轮机长通知二管轮停止应急电配电，同时
6、停车并停止供，同时停车并停止供 关闭烟道旁边的风闸关闭烟道旁边的风闸。人员撤离人员撤离、风油切断风油切断等情况等情况，清点人员并封 清点人员并封。随后下令应急抛右锚随后下令应急抛右锚8节甲板。8节甲板。二氧化碳二氧化碳并验证释放成功。并验证释放成功。释放情况释放情况，不间断测量火场周围温度。，不间断测量火场周围温度。且没有复燃可能且没有复燃可能。（二二）引发火灾的设备情况 引发火灾的设备情况 机舱总布置图机舱总布置图 船首船首 引发火灾的设备情况引发火灾的设备情况 主机主机：6G32A 直列直列、6缸缸、四 四 冲程冲程、直喷式直喷式、增压增压、不可逆、不可逆 转转，广州柴油机厂，广州柴油机厂
7、，2台 台 主机运转累计时间：主机运转累计时间：2158小时 小时 轴带发电机轴带发电机：IFC25624SB42中国无锡中船重工电机科技股 中国无锡中船重工电机科技股 份有限公司 份有限公司 调速器调速器：WOODWARDUGA伍德沃德伍德沃德(天津天津)调速器有限公司调速器有限公司（三三）某船机舱火灾事故损失 某船机舱火灾事故损失 1 1、损失情况损失情况：火灾导致船东的直接经济损失约人民币 火灾导致船东的直接经济损失约人民币 直接和间接修理损失约直接和间接修理损失约350 350 2 2、恢复情况恢复情况：9 9月月3 3日将其停租日将其停租，船东预计 船东预计 某船机舱火灾事故损失 某
8、船机舱火灾事故损失 火灾导致船东的直接经济损失约人民币火灾导致船东的直接经济损失约人民币70万元70万元，船东的其他 船东的其他 350350万元，万元，未造成人员伤亡及环境污染。未造成人员伤亡及环境污染。船东预计船东预计12月12月5 5日可恢复日可恢复。起租时间待定起租时间待定。调速器传动齿轮严重磨损调速器传动齿轮严重磨损，调速器没能起降速作用 调速器没能起降速作用 机超速机超速，引发引发轴带发电机超速轴带发电机超速运转 运转 过高过高，破坏轴承金属材料的性能及轴承内部的润滑工况 破坏轴承金属材料的性能及轴承内部的润滑工况 起转子振动加剧，起转子振动加剧，运转不平稳运转不平稳，致使 致使
9、了包覆定子线圈的绝缘材料，了包覆定子线圈的绝缘材料，在定子线圈间发生短路 在定子线圈间发生短路 的短路电流的短路电流，破坏了发电机的外壳及附近设备 破坏了发电机的外壳及附近设备 热能热能造成造成发电机冒烟起火燃烧发电机冒烟起火燃烧。（四四）某船机舱火灾事故原因综述 某船机舱火灾事故原因综述 调速器没能起降速作用调速器没能起降速作用，导致，导致主 主 运转运转，支撑，支撑发电机转子的轴承温度 发电机转子的轴承温度 破坏轴承金属材料的性能及轴承内部的润滑工况破坏轴承金属材料的性能及轴承内部的润滑工况，同时引，同时引 致使致使定子与转子发生摩擦定子与转子发生摩擦，破坏，破坏 在定子线圈间发生短路在定
10、子线圈间发生短路，产生很大 产生很大 破坏了发电机的外壳及附近设备破坏了发电机的外壳及附近设备，同时，同时产生大量的 产生大量的 某船机舱火灾事故原因综述某船机舱火灾事故原因综述（五五）一一、可能的直接原因 可能的直接原因 条件类条件类5.保护系统保护系统59安全装置有缺陷安全装置有缺陷：主机超速运转致使轴带发电机起火烧毁 主机超速运转致使轴带发电机起火烧毁 原因原因；应急停车设备失灵应急停车设备失灵，没有起到作用没有起到作用6.工具工具、设备及车辆设备及车辆61设备有缺陷设备有缺陷：主机配备的调速器的花键轴与轴套磨损主机配备的调速器的花键轴与轴套磨损 ）事故原因分析事故原因分析 主机超速运转
11、致使轴带发电机起火烧毁主机超速运转致使轴带发电机起火烧毁，是事故的主要 是事故的主要 没有起到作用没有起到作用，是造成本次事故的次要原因。是造成本次事故的次要原因。主机配备的调速器的花键轴与轴套磨损主机配备的调速器的花键轴与轴套磨损，致使主机超速致使主机超速。（五五）二二、可能的系统原因可能的系统原因：人为因素人为因素：53对关键的安全行为没有充分的认识对关键的安全行为没有充分的认识“某船某船”在应急反应时应变部署中的岗位职责没有落实到人 在应急反应时应变部署中的岗位职责没有落实到人 急演习等关键安全工作认识不足；急演习等关键安全工作认识不足；三副对本船救生消防器材的管理不到位 三副对本船救生
12、消防器材的管理不到位 工作因素工作因素：71不能充分回想起训练的内容 不能充分回想起训练的内容“某船某船”虽进行了演习和演练虽进行了演习和演练，但没有严格按要求通过进行各种应急演习演练 但没有严格按要求通过进行各种应急演习演练 提高船员履行岗位职责的自觉性和提高对突发事故的应变能力 提高船员履行岗位职责的自觉性和提高对突发事故的应变能力 时时，部分船员不能回想起演习演练职责内容部分船员不能回想起演习演练职责内容73培训工作欠缺 培训工作欠缺“某船某船”虽按虽按SOLAS公约要求进行各种应急演习 公约要求进行各种应急演习 识技能培训识技能培训，但培训工作存在欠缺但培训工作存在欠缺，效果性差效果性
13、差 ）事故原因分析事故原因分析 在应急反应时应变部署中的岗位职责没有落实到人在应急反应时应变部署中的岗位职责没有落实到人，对于安全防火、，对于安全防火、应 应 三副对本船救生消防器材的管理不到位三副对本船救生消防器材的管理不到位。但没有严格按要求通过进行各种应急演习演练 但没有严格按要求通过进行各种应急演习演练 提高船员履行岗位职责的自觉性和提高对突发事故的应变能力提高船员履行岗位职责的自觉性和提高对突发事故的应变能力，致使船舶发生火灾 致使船舶发生火灾 部分船员不能回想起演习演练职责内容部分船员不能回想起演习演练职责内容，只是个别船员在执行部署任务。，只是个别船员在执行部署任务。公约要求进行
14、各种应急演习公约要求进行各种应急演习，并组织船员参加消防业务知，并组织船员参加消防业务知 效果性差效果性差。（六六）船东船东采采取纠正预防措施如下取纠正预防措施如下：1）组织检查各船大功率电机、发电机 侧推电机等设备状况，排除火灾隐患，2）对同型船的主机花键轴部分进行放油检查 速停车保护系统、线路进行检查。3）安排广柴主机的专业人员对主机调速器驱动花键轴及轴套进行拆检 主机超速保护系统进行检查和试验，确保工况良好 4）组织船员及管理人员学习相关船舶管理规定 应急管理、装卸货作业、靠泊安全等），5）督促船舶按其安全管理体系规范应急演习）纠正预防措施纠正预防措施 发电机，主要是轴带发电机、主柴发电
15、机、，同时对消防救生系统检查。对同型船的主机花键轴部分进行放油检查，并对主机应急停车按钮及超 安排广柴主机的专业人员对主机调速器驱动花键轴及轴套进行拆检、对 确保工况良好，同时船舶留存备件。组织船员及管理人员学习相关船舶管理规定（汇报制度、码头管理制度、），并核查培训效果。督促船舶按其安全管理体系规范应急演习。（六六）船舶管理方纠正预防措施船舶管理方纠正预防措施：1）通报此次火灾事故，要求各民营分包船公司加强船舶火灾防范管理 对相关设备部位进行排查，消除设备隐患 2）按照承包商管理的要求，组织对船公司及其船舶进行承包商的附加管 理审核。3）对“某船”实行停租整顿，同时对其姊妹船实施停租 制定的
16、纠正预防措施，对其进行逐项验证确认 4）“某船”修理恢复后，须由船东公司申请船舶检验机构对该船设备及 电气系统进行检验。）纠正预防措施纠正预防措施 要求各民营分包船公司加强船舶火灾防范管理，消除设备隐患。组织对船公司及其船舶进行承包商的附加管 同时对其姊妹船实施停租。针对船东公司 对其进行逐项验证确认。须由船东公司申请船舶检验机构对该船设备及二 二 二 二 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 次目录 次目录 次目录 次目录 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 某船机舱辅机电瓶火灾事故分析 次目录 次目录 次目录次目录（一一）20122012年年9月9月4日该船靠泊在南油码头4
17、日该船靠泊在南油码头3 3 00:20时00:20时，值班机工许某巡查机舱值班机工许某巡查机舱，01:13时01:13时，机工徐某到机舱取工具修理自带的电脑 机工徐某到机舱取工具修理自带的电脑 到机舱上层右侧的辅机排烟管后面的舱壁上着火 到机舱上层右侧的辅机排烟管后面的舱壁上着火 餐厅呼喊餐厅呼喊：着火了着火了。当时在餐厅的机工许某立即和机工徐某到机舱查看 当时在餐厅的机工许某立即和机工徐某到机舱查看 使用集控室手提灭火器灭火使用集控室手提灭火器灭火。住在餐厅对面的三管轮听到呼喊 住在餐厅对面的三管轮听到呼喊 现场现场，立即切断右辅机配电立即切断右辅机配电，停右辅机停右辅机 01:15时01:
18、15时，机舱火警自动报警。机舱火警自动报警。船长听到火警报警后 船长听到火警报警后 部署表进行灭火部署表进行灭火。当时在船船员有当时在船船员有1616 01:23时01:23时，机舱火灾被扑灭机舱火灾被扑灭，确认无复燃可能确认无复燃可能13）某船机舱火灾事故经过 某船机舱火灾事故经过 3 3号泊位号泊位，使用右辅机发电使用右辅机发电。，情况正常。情况正常。机工徐某到机舱取工具修理自带的电脑机工徐某到机舱取工具修理自带的电脑，打开集控室门时打开集控室门时，看 看 到机舱上层右侧的辅机排烟管后面的舱壁上着火到机舱上层右侧的辅机排烟管后面的舱壁上着火，立即到机舱入口隔壁的 立即到机舱入口隔壁的 当时
19、在餐厅的机工许某立即和机工徐某到机舱查看当时在餐厅的机工许某立即和机工徐某到机舱查看，住在餐厅对面的三管轮听到呼喊住在餐厅对面的三管轮听到呼喊，随后赶到 随后赶到 停右辅机停右辅机。船舶应急发电机自动启动船舶应急发电机自动启动。船长听到火警报警后船长听到火警报警后，组织船员按照应急 组织船员按照应急 1616人人。确认无复燃可能确认无复燃可能。（二二）引发火情设备更新改造情况引发火情设备更新改造情况 左右两台辅机于2008年更换为重庆康明斯 酸电瓶200AH容量。为了满足钢质海船建造规范 组，充电机引一路(24V)电缆(双芯胶皮电缆，左电瓶正极引一 左电瓶正极引一 路电缆路电缆(单芯胶皮 单芯
20、胶皮 电缆电缆，1*70mm2)到开关 到开关 开关连接辅机启 开关连接辅机启 动马达正极 动马达正极 达负极接地 达负极接地 所有电缆都用尼龙扎 所有电缆都用尼龙扎 带固定扎在线架上带固定扎在线架上14引发火情设备更新改造情况引发火情设备更新改造情况 年更换为重庆康明斯K19，空气和电动两种方式启动，电瓶为铅 钢质海船建造规范要求，当时右辅机安装应急启动电瓶，2*4mm 2)给两个电瓶充电。右电瓶负极接地 右电瓶负极接地 右电瓶正极引一 右电瓶正极引一 路电缆路电缆(单芯胶 单芯胶 皮电缆皮电缆，1*70mm2)到左电瓶 到左电瓶 负极负极(串联串联)开关连接辅机启 开关连接辅机启 动马达正
21、极动马达正极，马 马 达负极接地 达负极接地 所有电缆都用尼龙扎 所有电缆都用尼龙扎 带固定扎在线架上带固定扎在线架上。（三三）右辅机应急 右辅机应急 启动左电瓶启动左电瓶15右辅机 右辅机）某船机舱火灾现场照片某船机舱火灾现场照片（三三）右辅机应急 右辅机应急 启动左电瓶 启动左电瓶）某船机舱火灾现场照片 某船机舱火灾现场照片 右辅机应急启动 右辅机应急启动 电瓶之间电缆短 电瓶之间电缆短 路打火部位路打火部位1 1、损失情况 损失情况 1 1）电瓶二个电瓶二个；2 2）顶棚电缆绝缘受损长度顶棚电缆绝缘受损长度5 5 3 3）舱壁油漆损坏约舱壁油漆损坏约6 6平方米 平方米 4 4）照明灯二
22、盏照明灯二盏；5 5）使用灭火器使用灭火器1010个。个。2 2、恢复情况 恢复情况 9 9月月5 5日停租开始修理，日停租开始修理，9月9月7 7 直接经济损失直接经济损失：约4约4万元人民币万元人民币。（四四）某船机舱火灾事故损失某船机舱火灾事故损失175 5米；米；平方米平方米；7 7日恢复日恢复，9，9月月8日起租8日起租。某船机舱火灾事故损失某船机舱火灾事故损失（五五）应急启动电瓶起火过程分析应急启动电瓶起火过程分析1、启动电瓶之 启动电瓶之 间电缆与电瓶架 间电缆与电瓶架 之间没有防护之间没有防护2、启动电瓶之间电缆与 启动电瓶之间电缆与 电瓶固定架的角钢接触电瓶固定架的角钢接触，
23、长时间振动摩擦长时间振动摩擦，导致，导致 电缆外层破损电缆外层破损3、电缆外层破损时 电缆外层破损时 因电瓶和启动马达之间 因电瓶和启动马达之间 采用船体作为负极导体 采用船体作为负极导体 造成电瓶电缆短路造成电瓶电缆短路4、电瓶之间电缆 电瓶之间电缆 使用非阻燃电缆使用非阻燃电缆，电缆过热燃烧电缆过热燃烧。5、引燃近处的 引燃近处的 舱壁油漆舱壁油漆，又引 又引 燃到顶棚电缆处。燃到顶棚电缆处。18应急启动电瓶起火过程分析 应急启动电瓶起火过程分析 电缆外层破损时电缆外层破损时，因电瓶和启动马达之间 因电瓶和启动马达之间 采用船体作为负极导体采用船体作为负极导体，造成电瓶电缆短路造成电瓶电缆
24、短路。5.5.保护系统 保护系统 5 5-1 1护罩和保护性装置不够护罩和保护性装置不够 启动电瓶电缆与电瓶架之间没有防护 与钢质电瓶架接触打火 8.8.工作地危险 工作地危险 8 8-5 5 工作场所布局不妥工作场所布局不妥 电缆布局不妥，弯曲位置超出可及或视力范围 9 9承包商的选择和审查 承包商的选择和审查 9 9-6 6 工程监管欠妥工程监管欠妥：2008年辅机改造时，时，机务监督和船舶轮机部没有鉴别出电缆可能破损的隐患 1010工程工程/设计/设计 1010-1 1 技术设计欠妥技术设计欠妥：2008年辅机改造时，电启动线路设计安装欠妥 路，造成正极电缆过热燃烧（五五）某船机舱火灾事
25、故原因分析 某船机舱火灾事故原因分析（一一）可能的直 可能的直 接原因 接原因 条件类 条件类（一一）可能的系统 可能的系统 原因 原因 工作因素工作因素19护罩和保护性装置不够护罩和保护性装置不够：启动电瓶电缆与电瓶架之间没有防护，导致电缆外层摩擦破损，与钢质电瓶架接触打火，引发火情。工作场所布局不妥工作场所布局不妥：弯曲位置超出可及或视力范围，平时观察不到。承包商的选择和审查 承包商的选择和审查：，电瓶之间的电缆安装没有防护，在工程验收 机务监督和船舶轮机部没有鉴别出电缆可能破损的隐患。：，电瓶和启动马达之间采用船体作为负极导体，电启动线路设计安装欠妥，当正极电缆破损后与船体接触形成短 造
26、成正极电缆过热燃烧。某船机舱火灾事故原因分析某船机舱火灾事故原因分析1、将此次事故进行通报。2、各所属单位在月度安全会上对本次事故进行剖析 3、组织对机舱火灾隐患进行排查。4、所有船舶增加对电瓶之间电缆老化及破损情形检查的 5、对该船电瓶应急启动系统重新进行设计 使用CEPR/DA-乙丙绝缘氯丁护套阻燃船用电力电缆 6、制定设备电气改造设计审查相关管理规定 评估后，才能实施。（六六）某船机舱火灾事故纠正预防措施某船机舱火灾事故纠正预防措施20各所属单位在月度安全会上对本次事故进行剖析。所有船舶增加对电瓶之间电缆老化及破损情形检查的PMS内容。对该船电瓶应急启动系统重新进行设计/审查/施工，恢复
27、该功能。现 乙丙绝缘氯丁护套阻燃船用电力电缆。制定设备电气改造设计审查相关管理规定，要求对改造方案进行安全 某船机舱火灾事故纠正预防措施某船机舱火灾事故纠正预防措施三 三 三 三 某船机舱主机火灾事故分析 某船机舱主机火灾事故分析 某船机舱主机火灾事故分析 某船机舱主机火灾事故分析 次目录 次目录 次目录次目录（一一）2012年11月7日1455时，某船离赤湾码头航往番禺油田 8日0200时，某船到达番禺油田，先后靠PY5 0825时，平台通知某船巡航待命。某船停 留3#主机巡航待命。机舱值班人员为三管轮和机工 1045时，三管轮进行机舱巡回检查。三管轮巡回检查 1105时，三管轮离开集控室到
28、餐厅吃饭，1114时，船上火警警报响起。值班机工立即联系驾驶台 值班驾驶员回复是机舱火警并报告船长 1115时，三管轮和二管轮听到火警后赶到机舱 增压器上方有明火和浓烟。三管轮向驾驶台报告 取灭火器到3#主机灭火。1116时，轮机长和大管轮赶到机舱集控室 无法有效灭火，回到集控室，向轮机长报告火势情况）某船机舱火灾事故经过某船机舱火灾事故经过 某船离赤湾码头航往番禺油田。PY5-1B、HYSY111、PY4-2B平台卸货。某船停1#、2#和4#主机，机舱值班人员为三管轮和机工。三管轮巡回检查15分钟后，回到集控室。，安排机工在集控室值班。值班机工立即联系驾驶台，询问火警报警区域，值班驾驶员回复
29、是机舱火警并报告船长。三管轮和二管轮听到火警后赶到机舱。三人打开集控室门，看到3#主机 三管轮向驾驶台报告。二管轮和机工在过道 轮机长和大管轮赶到机舱集控室。这时，二管轮和机工使用灭火器 向轮机长报告火势情况。（一一）1117时，轮机长安排二管轮停3#主机，切断主机燃油供应 并报告船长。1118时，船长在驾驶台鸣放消防警报，通知轮机长组织人员到现场探火和灭火 轮机长安排大管轮和值班机工戴呼吸器和持灭火器到机舱灭火 1120时，船长向油田和南海221船报告某船机舱火灾情况 1122时，油田通知南海221船到某船旁边守护待命 1127时，船长向船舶船公司湛江作业公司调度室报告 船公司启动应急反应程
30、序。1129时，南海221船到达某船旁边待命。1130时，大管轮和值班机工回到集控室向轮机长报告 约1米宽的明火。因烟雾太大，无法靠近实施灭火 1132时，船长通知轮机长和大副做好释放机舱固定式二氧化碳的准备 撤离船舱。轮机长安排切断电源 机舱通风口、机舱水密门。）某船机舱火灾事故经过某船机舱火灾事故经过 切断主机燃油供应，大管轮启动左辅机。通知轮机长组织人员到现场探火和灭火。轮机长安排大管轮和值班机工戴呼吸器和持灭火器到机舱灭火。船报告某船机舱火灾情况。船到某船旁边守护待命。船长向船舶船公司湛江作业公司调度室报告机舱火灾情况。随之，船舶 大管轮和值班机工回到集控室向轮机长报告，看到3#主机排
31、烟管上方有 无法靠近实施灭火。轮机长向船长报告。船长通知轮机长和大副做好释放机舱固定式二氧化碳的准备，所有人员 轮机长安排切断电源，停止所有运转设备，关闭燃油速闭阀、（一一）1141时，清点人数，所有船员（16人）已到后甲板集中 报告已做好释放机舱固定式二氧化碳各项准备 1142时，船长命令释放机舱固定式二氧化碳系统进行灭火 二氧化碳。1144时，机舱固定式二氧化碳释放完毕。1430时，安排探火人员从机舱水密门进入机舱探火 1440时，探火人员返回，报告确认机舱火已经熄灭 1540时，打开机舱水密门及甲板通风口进行自然通风 1710时，经详细检查，机舱做好供电前各项安全 1723时，全船恢复供
32、电。对火灾损坏情况进行全面检查和评估 2200时，经检查评估，1#、2#主机未受火灾影响 9日0645时，启动1#、2#主机，单桨启航返深圳赤湾 2110时，某船靠泊深圳赤湾码头。）某船机舱火灾事故经过某船机舱火灾事故经过 已到后甲板集中。轮机长、大副向船长 报告已做好释放机舱固定式二氧化碳各项准备。船长命令释放机舱固定式二氧化碳系统进行灭火。轮机长和大副释放。安排探火人员从机舱水密门进入机舱探火。确认机舱火已经熄灭，无复燃可能。打开机舱水密门及甲板通风口进行自然通风。继续监控机舱情况。机舱做好供电前各项安全、应急消防准备。对火灾损坏情况进行全面检查和评估。主机未受火灾影响，可以正常使用。单桨
33、启航返深圳赤湾。南海221船护航。（二二）引发火灾的设备情况 引发火灾的设备情况 3#3#主机 主机 厂家厂家：BERGEN BERGEN 型号型号：KVMB12 KVMB12 19831983年生产 年生产 引发火灾的设备情况引发火灾的设备情况（三三）某船机舱火灾事故损失 某船机舱火灾事故损失 直接经济损失直接经济损失29.5万元，29.5万元，其中其中：1 1、烧损电缆恢复费用：烧损电缆恢复费用：材料费材料费18 18 2 2、二氧化碳及消防器材充装检测费用 二氧化碳及消防器材充装检测费用 某船机舱火灾事故损失 某船机舱火灾事故损失：1818万元，万元，人工费5人工费5万元。万元。二氧化碳
34、及消防器材充装检测费用二氧化碳及消防器材充装检测费用：6.5：6.5万元万元。固定杆松脱一端与 固定杆松脱一端与 燃油管接触部位燃油管接触部位。可能的直接原因 可能的直接原因 行为类 行为类 3 3、保护方法的使用保护方法的使用 3-6 保护装置或安全装置失效 3#主机排烟管固定杆一端脱落掉在燃油泵压力表连接管 该柴油管磨擦，导致该柴油管被磨穿，柴油（四四）某船机舱火灾事故原因分析 某船机舱火灾事故原因分析 被磨穿的柴油管被磨穿的柴油管 主机排烟管固定杆一端脱落掉在燃油泵压力表连接管(8mm不锈钢管)上，固定杆与（压力0.3MPA）喷至排烟管造成起火。某船机舱火灾事故原因分析某船机舱火灾事故原
35、因分析（四四）某船机舱火灾事故原因分析 某船机舱火灾事故原因分析 可能的直接原因 可能的直接原因 条件类 条件类 8.8.作业场所环境/布置作业场所环境/布置 8-5工作场地布局不妥：该柴油管位于柴油机排烟管内部，位置超 出可及或视力范围，平时观察不到。该柴油管漏 该柴油管漏 油测试状况 油测试状况 10.10.工程/设计工程/设计 10-3 潜在问题估计不足：排烟管固定杆因振动，其上 端的螺栓脱落，下部螺栓振松，导致固定杆一端落在该柴油管上。某船机舱火灾事故原因分析 某船机舱火灾事故原因分析 该柴油管漏 该柴油管漏 油测试状况 油测试状况 可能的系统原因 可能的系统原因 工作因素 工作因素
36、10.10.工程/设计工程/设计 10-1技术设计欠妥：该柴油管安装在高温热源（约400度）之中，位于柴油机排烟管下部，该柴油管 有任何破损，将不可避免的发生火灾。该柴油管位于柴 该柴油管位于柴 油机排烟管下部油机排烟管下部（五五）某船机舱火灾事故纠正预防措施 某船机舱火灾事故纠正预防措施 1 1、重新布置某船重新布置某船4 4台主机柴油压力表连接管 台主机柴油压力表连接管 2 2、检查某船检查某船4 4台主机排烟管的所有固定杆的紧固性 台主机排烟管的所有固定杆的紧固性 3 3、检查所有船舶柴油检查所有船舶柴油、滑油及液压油的管系布置是否存在穿过高温区的 滑油及液压油的管系布置是否存在穿过高温
37、区的 隐患隐患，加以整改加以整改。4 4、将此事故进行通报将此事故进行通报，继续组织开展较全面的火灾隐患排查整改专项活 继续组织开展较全面的火灾隐患排查整改专项活 动动，总结吸取事故教训总结吸取事故教训，提升船舶装备管理水平 提升船舶装备管理水平 5 5、对事故相关责任人进行教育及处理 对事故相关责任人进行教育及处理 某船机舱火灾事故纠正预防措施 某船机舱火灾事故纠正预防措施 台主机柴油压力表连接管台主机柴油压力表连接管，使其不经过高温区。使其不经过高温区。台主机排烟管的所有固定杆的紧固性台主机排烟管的所有固定杆的紧固性。滑油及液压油的管系布置是否存在穿过高温区的 滑油及液压油的管系布置是否存
38、在穿过高温区的 继续组织开展较全面的火灾隐患排查整改专项活 继续组织开展较全面的火灾隐患排查整改专项活 提升船舶装备管理水平提升船舶装备管理水平。对事故相关责任人进行教育及处理对事故相关责任人进行教育及处理。四 四 四 四 某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 次目录 次目录 次目录 次目录 某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 次目录 次目录 次目录次目录典型案例分析 典型案例分析 2012年5月4日，某船船在硇洲岛锚地承包商进行泵舱修理作业过程中 生泵舱爆燃造成承包商员工一重伤两轻伤的责任事故 基本信息（一）船舶 船名：某船 国籍：中国 船籍港：天津 船级：ZC
39、船舶类别：油船/化学品船 总吨：1578载重：1800吨 建造日期：2004年1月13日 船壳型式：双底双壳 船舶装载状态：空载 上一航次所载货物：凝析油 凝析油主要理化特性：饱和蒸汽压46.2Kpa,1.5%，爆炸上限8.2%，密度0.693，相对蒸汽密度（一）承包商 承包商名称：广州海明船舶维修服务有限公司 合格承包商编号：300003598典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船船在硇洲岛锚地承包商进行泵舱修理作业过程中，发 生泵舱爆燃造成承包商员工一重伤两轻伤的责任事故。46.2Kpa,闪点35C，爆炸下限 相对蒸汽密度3.0。广州海明船舶维
40、修服务有限公司典型案例分析 典型案例分析 事故经过 事故经过 2012年5月2日，某船在中山市振扬油库码头卸完 开往湛江硇洲岛锚地对船舶右货泵机械密封和前后端轴承进行更 换维修作业，此项作业由广州海明船舶维修服务有限公司独立承 修。5月3日1430时，801船在湛江硇洲岛锚地抛锚 对泵舱进行机械通风，对货泵进行清洗 了封闭场所进入许可证和冷工作业许可证 械通风始终运转。1800时，开始维修作业 结束，货管回装过程中泵舱底部发生局部瞬间爆燃 包商员工不同程度烧伤。典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船在中山市振扬油库码头卸完1400吨凝析油后，开往湛
41、江硇洲岛锚地对船舶右货泵机械密封和前后端轴承进行更 此项作业由广州海明船舶维修服务有限公司独立承 船在湛江硇洲岛锚地抛锚，轮机长安排 对货泵进行清洗，测氧测爆合格后，开具 冷工作业许可证，保持泵舱机 开始维修作业。5月4日1410时，修理 货管回装过程中泵舱底部发生局部瞬间爆燃，造成3名承典型案例分析 典型案例分析 锚地及其附近海图 锚地及其附近海图 东海岛 湛江 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船锚泊位 置 硇洲岛 东海岛典型案例分析 典型案例分析 泵舱内货泵位置 泵舱内货泵位置1.2m泵 舱 通 风 机吸口（距 舱 底1.2米）典型案例分析
42、 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 准备管线回装的法 盲板端 准备管线回 装的法兰端典型案例分析 典型案例分析 准备回装的连接短管管线 准备回装的连接短管管线 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故典型案例分析 典型案例分析 事故发生后的现场情况 事故发生后的现场情况 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故典型案例分析 典型案例分析 事故发生时的人员站位情况 事故发生时的人员站位情况 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故典型案例分析 典型案例
43、分析 事故后承包商员工脱下的工服 事故后承包商员工脱下的工服 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故典型案例分析 典型案例分析（一）现场应急 1412时：船长得到甲板值班人员泵舱火警报告，立即上驾驶台指挥应急 船上广播播报。全体船员按应变部署和分工携带相关器材到位 1413时：船长指挥对3名伤员进行施救，同时联系交通艇 情况下，船长决定封闭泵舱，切断电源，CO2灭火系统的准备。1414时：船员用消防水对泵舱外表进行冷却，未发现烟雾冒出 CO2进行保护并向船公司应急中心报告。1417时：释放CO2结束，船长命令继续对泵舱进行喷水冷却 中心所采取的应急措施。
44、1420时：交通艇到达船边。1422时：船员将3名伤员护送上交通艇，1名船员、此时，舱壁温度正常。1428时：硇洲岛医院120救护车接走3名伤员。1430时：伤员到达硇洲岛医院。进行简单处理后，往湛江市中心人民医院治疗，并通报船公司应急中心 公司负责联系医院与救护车。1500时：船上测舱壁温度正常，探火查明泵舱内无燃烧迹象 1700时：3名伤员到达湛江市中心人民医院进行救治 应急行动 应急行动 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 立即上驾驶台指挥应急，施放消防警报，并使用 全体船员按应变部署和分工携带相关器材到位。同时联系交通艇、拨打120救援电话；
45、确认泵舱内无人的，对泵舱外表进行喷水冷却，并做好释放固定式 未发现烟雾冒出，为防止可能的意外，向泵舱释放。船长命令继续对泵舱进行喷水冷却，持续测舱壁温度，报告船公司应急、2名未受伤的承包商员工陪同驶往硇洲岛码头。，医院与广州海明船舶维修服务有限公司决定送 并通报船公司应急中心。广州海明船舶维修服务有限 探火查明泵舱内无燃烧迹象，舱内设备正常。名伤员到达湛江市中心人民医院进行救治。典型案例分析 典型案例分析（一）应急行动1414时：接到某船船泵舱火警报告后，宣布启动船公司三级应急 任指示船长尽全力救助伤员，避免对伤员造成二次伤害 公司报告。1425时：应急中心与广州海明船舶维修服务有限公司联系
46、况，广州海明船舶维修服务有限公司明确由其联系湛江市中心人民医院 责伤员转院的相关事宜（未启动公司二级应急1500时：应急中心指示船长保护现场，做好安全防范工作1700时：伤员到达湛江市中心人民医院，船公司应急解除 应急行动 应急行动 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 宣布启动船公司三级应急。应急中心主 避免对伤员造成二次伤害。同时向公司和湛江分 应急中心与广州海明船舶维修服务有限公司联系，通报事故和伤员正在转运情 广州海明船舶维修服务有限公司明确由其联系湛江市中心人民医院，负 未启动公司二级应急），并通知船长。做好安全防范工作。船公司应急解除。船公
47、司于5月4日成立调查组，于5月5日1120时 事故过程，由于三名伤员在监护期间，不能进行调查笔录 材料。5月5日1600时，调查组登上某船船进行调查，记录，对某船船船长、轮机长、三管轮和值班水手进行了询问 取证材料如下：1、船舶维修工程修理申请单2、船长、轮机长、三管轮相关信息；3、承包商及员工相关信息；4、船长写的事故经过；5、相关人员笔录和部分人员书写的证明材料；6、轮机日志；7、JSA分析单；8、特殊作业许可证；9、泵舱可燃气体检测记录；10、伤员诊断证明；11、凝析油MSDS。典型案例分析 典型案例分析 调查组以及调查取证 调查组以及调查取证 时，到达湛江市中心人民医院，看望伤员了解伤
48、情和 不能进行调查笔录。要求承包商刘加宝、赵磊提供事故经过，调查组首先查看了泵舱并拍照取证，查看了相应的 三管轮和值班水手进行了询问。；典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故典型案例分析 典型案例分析 原因分析 原因分析直接原因 直接原因 4疏忽/缺乏安全意识 4-1缺乏判断 工人拆除弯管后用盲板对货端进行了封堵，以防止货管内可能的可燃气体外溢 识到可能阀门不严或管线中的油角残存可燃气体外溢 5 保护系统 5-1 护罩和保护性装置不够 作业过程中外接照明电缆没有做好防护措施，导致在修理过程中外皮损伤造成短路打火 发生事故时使用的临时照明 典型案例分析 典
49、型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 以防止货管内可能的可燃气体外溢，但在拆除盲板时，未意 识到可能阀门不严或管线中的油角残存可燃气体外溢。导致在修理过程中外皮损伤造成短路打火。发生事故时使用的临时照明典型案例分析 典型案例分析 原因分析 原因分析系统原因 系统原因 11工作计划 11-6 监管欠缺 作为某船船安全生产第一负责人，船长未对本次作业进行有效监控 11-7工作安排欠妥 轮机长安排三管轮对本次作业全过程进行监督 轮还要值锚泊班，轮机长未安排他人顶替三管轮 机舱进行巡检。14-3 由于内容不完善，PSP执行不力 船公司对临时用电的管理只是在相关操作规程中有描述
50、 制度不完善；广州海明船舶维修服务有限公司 中没有对拆除盲板前的工作程序和控制措施进行明确规定 典型案例分析 典型案例分析-某船泵舱爆燃致人伤害事故 某船泵舱爆燃致人伤害事故 船长未对本次作业进行有效监控。轮机长安排三管轮对本次作业全过程进行监督，然而1200时-1600时，三管 轮机长未安排他人顶替三管轮，事故发生时三管轮正在 执行不力 船公司对临时用电的管理只是在相关操作规程中有描述，临时用电的管理 广州海明船舶维修服务有限公司密闭舱室安全操作规定 中没有对拆除盲板前的工作程序和控制措施进行明确规定。典型案例分析 典型案例分析 事故性质 此次事故是责任事故。人员伤亡及财产损失1、三名承包商