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1、 利尿药 (Diuretics)第第第第13131313章章章章1水肿水肿(心，肝，肾性水肿心，肝，肾性水肿)高血压，肾结石，高钙血症高血压，肾结石，高钙血症 临床应用临床应用*21.袢利尿药高效能利尿药袢利尿药高效能利尿药(High efficacy diuretics/Loop diuretics)抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl共转运子共转运子 呋塞米（呋塞米（Furosemide），依他尼酸），依他尼酸,布美他尼布美他尼2.噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药中效能利尿药中效能利尿药 Moderate efficacy diuretics 抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na
2、+-Cl共转运子共转运子 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）,氯噻酮氯噻酮，吲达帕胺，吲达帕胺分类分类33.留钾利尿药留钾利尿药Potassium-sparing diuretics 作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集合管 氨苯蝶啶；螺内酯氨苯蝶啶；螺内酯 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药Carbonic anhydrase inhibitors 作用于近曲小管作用于近曲小管乙酰唑胺（醋唑磺胺）乙酰唑胺（醋唑磺胺）Acetazolamide（diamox）分类分类4 利尿药作用的生理学和药理学基础利尿药作用的生理学和药理学基础 5髓髓质质高高渗渗尿尿液液稀稀释释尿尿
3、液液浓浓缩缩肾小球滤过肾小球滤过 原尿原尿肾小管重吸收和分泌肾小管重吸收和分泌终尿终尿 利尿药利尿药62-1 2-1 近曲小管近曲小管：近端，：近端，碳酸酐酶碳酸酐酶（Carbonic Carbonic anhydraseanhydrase,CA,CA），），泌泌H H+，NaNa+-H H+exchanger exchanger，重吸收，重吸收 NaNa+约约65%65%，H H2 2O O约约60%60%CAATPCACarbonic anhydrase inhibitors:Acetazolamide(diamox)Hydrochlorothiazide(HCT)利尿作用较弱利尿作用较弱
4、管管 腔腔近曲小管近曲小管组织间液组织间液7.影响电解质转运的利尿药影响电解质转运的利尿药-1.1.高效能利尿药高效能利尿药 呋塞米呋塞米（速尿速尿,Furosemide）依他尼酸依他尼酸,利尿酸利尿酸 布美他尼布美他尼，托拉塞米，托拉塞米 82-2 髓袢升支粗段髓袢升支粗段(皮质和髓质部皮质和髓质部)：NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子,重吸收重吸收 NaNa+（3535），），2Cl2Cl-、Mg2+、Ca2+。呋塞米影响尿液的稀释和浓缩过程 利尿作用强大利尿作用强大ATPMg2+、Ca2+袢升支粗段袢升支粗段渗渗透透压压梯梯度度9 2.扩张血管：扩张血管：PG肾血管肾
5、血管GFRGFR 小静脉小静脉回心血量回心血量 左室充盈压左室充盈压肺水肿肺水肿 【Actions】1.1.利尿利尿：抑制抑制袢升支粗段袢升支粗段 NaNa+-K-K+-2Cl2Clcotransporter NaClNaCl 重吸收重吸收肾稀释和肾稀释和浓缩功能浓缩功能尿量排出尿量排出尿：尿：ClCl、NaNa+、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+、HCOHCO3 3-popo、iv;强、快、短强、快、短 呋塞米呋塞米0.30.3mg/kg/ivmg/kg/iv排钾利尿药排钾利尿药10【临床应用【临床应用】1.急性肺水肿急性肺水肿 iv,扩张容量血管扩张容量血管回心血量回心血量 脑
6、水肿脑水肿利尿利尿浓缩血液浓缩血液血浆渗透压，适于血浆渗透压，适于伴左心衰的脑水伴左心衰的脑水肿肿2.严重水肿严重水肿 心性、肾性、肝性水肿心性、肾性、肝性水肿3.Acute renal failure(急性肾衰急性肾衰)：预防和治疗预防和治疗 慢性肾衰慢性肾衰 大剂量大剂量 4.高钙血症高钙血症 补充血容量补充血容量5.高血压高血压 伴有肾功能不全和高血压危象伴有肾功能不全和高血压危象6.急急性性药药物物中中毒毒(配配合合输输液液）利利尿尿毒毒物物（巴巴比比妥妥类类、水水杨杨酸酸类类等）排泄等）排泄11【不良反应【不良反应】1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血钾低血钾 诱发强心苷中毒、诱发
7、肝昏迷诱发强心苷中毒、诱发肝昏迷 3.0mmol/L时应补钾时应补钾2.耳毒性耳毒性 耳鸣听力、减退耳鸣听力、减退3.高尿酸血症高尿酸血症 尿酸排泄，诱发痛风尿酸排泄，诱发痛风4.过敏过敏 皮疹、嗜酸细胞增多等皮疹、嗜酸细胞增多等,间质性肾炎间质性肾炎 恶心、呕吐胃肠道反应恶心、呕吐胃肠道反应12.中效能利尿药中效能利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）氯噻嗪，吲达帕胺氯噻嗪，吲达帕胺 13呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼1Na+-K+-2Cl -共转运子共转运
8、子Na+-H+交换子交换子Na+-Cl 共转运子共转运子4 醛固酮醛固酮Na+-K+交换子交换子抑制钠通道抑制钠通道螺内酯螺内酯 水水 +ADHADH利尿药作用部位利尿药作用部位碳酸酐酶碳酸酐酶3214呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪乙酰唑胺乙酰唑胺 噻嗪类噻嗪类呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 布美他尼布美他尼1Na+-K+-2Cl -共转运子共转运子Na+-H+交换子交换子Na+-Cl 共转运子共转运子4 水水 +ADHADH利尿药作用部位利尿药作用部位碳酸酐酶碳酸酐酶3215【Action】1.1.利尿作用利尿作用:温和、持久温和、持久 1 1）抑制）抑制远曲远曲小管小管近端近端NaNa+-C
9、lClcotransporter NaClNaCl重吸收重吸收肾稀释功能；抑制肾稀释功能；抑制Carbonic anhydrase 2 2）尿液电解质：）尿液电解质：NaNa+、ClCl、K K+、HCOHCO3 3-3 3）轻度抑制碳酸酐酶活性）轻度抑制碳酸酐酶活性 4 4）促进促进PTHPTH调节的调节的CaCa2 2+吸收吸收尿尿钙含量钙含量2.抗利尿作用抗利尿作用排钠排钠血浆渗透压血浆渗透压 口口渴渴饮水饮水尿崩症尿量尿崩症尿量3.3.降压作用降压作用 排钾利尿药排钾利尿药16【临床应用【临床应用】1.水肿：各种原因（水肿：各种原因（心，肝，肾心，肝，肾）CHF：轻、中度水肿：轻、中度
10、水肿 Renal impairment：肾功受损较轻可用。：肾功受损较轻可用。2.高血压病：高血压病：3.尿崩症尿崩症(肾性、垂体性肾性、垂体性)：4.高尿钙症：高尿钙症：钙吸收钙吸收钙沉积在小管腔内钙沉积在小管腔内防止高尿钙所致的肾结石防止高尿钙所致的肾结石 17【不良反应】1.水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血钾低血钾 低血钠低血钠 低血镁低血镁2.高尿酸血症：痛风慎用高尿酸血症：痛风慎用3.代谢变化：高血糖、高血脂代谢变化：高血糖、高血脂(慎用慎用)4.过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应183.低效能利尿药低效能利尿药 保钾利尿药保钾利尿药 螺内酯螺内酯(An
11、tisterone)；氨苯蝶啶；氨苯蝶啶；阿米洛利阿米洛利 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺乙酰唑胺 19螺内酯螺内酯 spironolactone(Antisterone，安体舒通安体舒通)1.作用作用：1）阻断醛固酮受体）阻断醛固酮受体排钠利尿排钠利尿 2）尿液：）尿液：Na+、K+（留钾）留钾）3）作用慢（）作用慢（24h）、）、弱、久弱、久(34d达高峰、达高峰、停药后持续停药后持续36 d)202.应用应用：1）用于伴有）用于伴有aldosterone增多的顽固性水肿增多的顽固性水肿 2）慢性心衰）慢性心衰（CHF）：）：改善症状、改善症状、病死率病死率 阻断醛固酮受体阻断醛固
12、酮受体抑制醛固酮的心室重构抑制醛固酮的心室重构 的作用的作用 与与HCT合用，不需另外补钾合用，不需另外补钾 与与ACEI合用，可完全对抗醛固酮的作用合用，可完全对抗醛固酮的作用 3）高血压）高血压 4）低钾血症的预防）低钾血症的预防213.不良反应不良反应1）高血钾症：）高血钾症：肾功能不全、高血钾禁用肾功能不全、高血钾禁用 2）性激素样作用性激素样作用22氨苯蝶啶氨苯蝶啶 Triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride1.Actions 1）抑制抑制远曲小管末端远曲小管末端和集合管和集合管钠通道钠通道 Na+重吸收重吸收 尿量尿量 管腔负电管腔负电位位 泌泌K+（留钾）留钾）2
13、）尿液：尿液：Na+、K+3）作用起效作用起效快快(12h)、弱、短弱、短(10h)2.Therapeutic uses：与排钾利尿药合用，与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿治疗顽固性水肿3.Adverse effects：4.高血钾症高血钾症23远曲小管重吸收远曲小管重吸收Na+（10），Ca 2+Na+Cl cotransporter；Ca 2+channel2-3 远曲小管和集合管远曲小管和集合管Moderate efficacy diuretics Hydrochlorothiazide,Chlorothiazide,Chlorthalidone,Indapamide,Metoiazon
14、e.中等利尿作用集合管集合管：重吸收重吸收Na+（25）,泌泌K+Na+-K+exchanger Aldosterone，AntisteroneTriamterene Amiloride24 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide【作用】【作用】抑制抑制CA Na+-H+交换交换 Na+重吸收重吸收 抑制近曲小管抑制近曲小管CA HCO3、水重吸收、水重吸收尿量尿量 抑制眼睫状体、脉络丛抑制眼睫状体、脉络丛CA房水房水、脑脊液脑脊液眼压眼压和颅内压和颅内压 尿中尿中 HCO3、K K+、H H2 2O OCACO2 +H2 OH2CO3 H+HCO3 乙酰唑胺乙酰唑胺钠钠-氢交换氢交换2
15、5【临床应用】1.青光眼：是应用最广的适应症青光眼：是应用最广的适应症2.急性高山病急性高山病3.碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物碱化尿液：促进尿酸、胱氨酸、弱酸性药物的排泄的排泄4.纠正代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药纠正代谢性碱中毒：心衰使用过多的利尿药所致碱中毒所致碱中毒5.其他其他 癫痫的辅助治疗癫痫的辅助治疗26【不良反应不良反应】1.过敏反应：骨髓抑制、皮肤毒性、肾损害 2.代谢性酸中毒 3.肾结石 4.失钾 27高渗溶液高渗溶液提高血浆渗透压提高血浆渗透压 组织脱水组织脱水 水肿水肿特点特点:静滴或静注后不易从血管透入组织液中静滴或静注后不易从血管透入组织液中 易经肾小球
16、滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 渗透性利尿药（渗透性利尿药（Osmotic diuretics)28甘露醇（甘露醇（Mannitol）1.1.脱水：脱水：iv.div.d血浆渗透压血浆渗透压组织间液向血浆转移组织间液向血浆转移组织脱水组织脱水 脑水肿脑水肿首选首选 青光眼：青光眼急性发作、术前应用青光眼：青光眼急性发作、术前应用2.2.利尿：利尿：1 1）组织脱水）组织脱水血容量血容量GFRGFR 尿量尿量 2 2）小管液渗透压）小管液渗透压 水重吸收水重吸收尿量尿量（渗透（渗透性利尿药）性利尿药）29 预防急性肾衰：预防急性肾衰：脱水脱水肾间质水肿；肾间质水肿；利尿
17、利尿 维维持尿量、稀释小管内有害物质持尿量、稀释小管内有害物质、保护小管细胞、保护小管细胞免于坏死免于坏死对肾功能衰竭伴低血压者效果好对肾功能衰竭伴低血压者效果好 不良反应不良反应 注射过快引起视力模糊、头痛、头晕、心悸注射过快引起视力模糊、头痛、头晕、心悸l可增加循环血量加重心脏负荷可增加循环血量加重心脏负荷 慢性心功能不全慢性心功能不全、活动性颅内出血禁用活动性颅内出血禁用30山梨醇 sorbitol1.为甘露醇的同分异构体、25高渗溶液、溶解度较高、作用弱、价廉2.应用同甘露醇31葡萄糖 hypertonic glucose1.50%高渗溶液、部分弥散至血管外高渗溶液、部分弥散至血管外,易被易被代谢代谢,脱水、利尿脱水、利尿作用弱、不持久，停药作用弱、不持久，停药后反跳后反跳2.与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿与甘露醇合用治疗脑水肿、急性肺水肿32 思考题思考题1.利尿药的分类及作用机制利尿药的分类及作用机制.2.呋塞米，氢氯噻嗪药理作用及临床应用呋塞米，氢氯噻嗪药理作用及临床应用.3.保钾利尿药有哪些保钾利尿药有哪些.33