消化系统诊断学课件.ppt

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1、消化系统诊断学 恶心与呕吐n恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷 走 神经兴奋的症状：皮肤苍白、出汗、流延、血压 降低及心动过缓等。n呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物 经食管、口腔而排出体外的现象。按发病机制分为：n反射性呕吐n中枢性呕吐病因n一、一、反射性呕吐 1.咽部刺激 2.胃、十二指肠疾病 3.肠道疾病 4.肝胆胰疾病 5.腹膜及肠系膜疾病 6.其他疾病病因n二、中枢性呕吐二、中枢性呕吐 1.神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅 脑损伤、癫痫（持续状态）2.全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症 酸中毒、低血糖、低钠血症、早孕等。3.药物：抗生素、抗癌药等 4

2、.中毒：乙醇、重金属、有机磷农药等 5.精神因素：胃肠神经症、癔病、神经性厌食 发生机制n发生过程（三阶段）：恶心、干呕、呕吐。n呕吐中枢（延髓）：神经反射中枢 消化道、大脑皮质、（呕吐中枢）内耳前庭、冠状动脉 化学感受器触发带 化学物质、药物、（第四脑室）内生代谢产物临床表现n1.呕吐的时间n2.呕吐与进食的关系n3.呕吐的特点n4.呕吐物的性质伴随症状n1.腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒等。n2.右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆道疾 病。n3.头痛、喷射性呕吐：颅内病变。n4.眩晕、眼球震颤：前庭病变。n5.正在使用药物n6.成年女性：早孕。问诊要点n1.呕吐的起病过程。（临床表现）n2.

3、发作的诱因。n3.症状的特点与变化。n4.伴随症状。n5.加重与缓解因素。n6.诊治情况；X线、胃镜、B超等检查、化验、治疗情况。呕 血n呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的 消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致 急性上消化道出血，血液经口腔呕出。n呕血与咯血病因 1.消化系统疾病n（1）食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性 食管炎、食管贲门黏膜撕裂等。n（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、出血 性胃炎、胃癌等。n（3）肝、胆道疾病：肝硬化、胆道结石、肿 瘤、壶腹肿瘤等。n（4）胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌等。病因n2.消化系统临近器官疾病 胸主动脉瘤破裂进入食

4、管。n3.全身性疾病 （1）血液疾病：白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症等。（2）感染性疾病：流行性出血热、爆发性肝炎、败血症等。（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮等。（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病等。临床表现1.呕血与黑便 呕血因病因、出血量、出血速度、出血部位、伴随食物等不同而表现为鲜血、紫血、血凝 块、咖啡样。均有黑便。2.失血性周围循环障碍 10%-15%血容量：表现轻微或不明显。20%血容量：急性失血症状。30%血容量：急性周围循环衰竭表现。临床表现n3.血液学改变n4.其他：氮质血症、发热等。伴随症状n1.上腹痛。n2.肝脾肿大。n3.黄疸。n4.皮肤黏膜出

5、血。n5.其他：服用非甾类抗炎药、重大手术、外伤、烧伤等。n6.头晕、黑朦、口渴、冷汗、黑便、便血。问诊要点n1.确定是否呕血。n2.呕血的诱因。n3.呕血的颜色。n4.呕血量。n5.呕血的伴随症状。n6.患者的一般情况。n7.既往病史。便 血n便血 是指消化道出血，血液由肛门排出。n便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色。n少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。病因n1.下消化道疾病n（1）小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏 死性肠炎、钩虫病、肿瘤等。n（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结 肠炎、结肠癌、息肉等。n（3）直肠肛管疾病：直肠癌、息肉、痔、肛 裂等。n（4）肠道

6、血管畸形：先天性血管畸形、血管 退行性变、遗传性毛细血管扩张症。病因n2.上消化道疾病。n3.全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、遗传性 毛细血管扩张症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热等。临床表现n1.便血颜色可因病因、出血部位不同、出 血量多少、血液在肠腔内停留时间长 短等因素而不同。便血与大便的关系。n2.急性或慢性失血的临床表现。n3.食物或药物所致黑便。n4.隐性血便：每日5ML以下，无肉眼血便，但隐血试验阳性。伴随症状n1.腹痛。n2.里急后重（肛门坠胀感）。n3.发热：传染性疾病、恶性淋巴瘤、白血病等。n4.全身出血倾向：传染性疾病、血液病等。n5.皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌等。n6

7、.腹部肿块。问诊要点n1.便血的病因和诱因。便血颜色及其与大便的关系。n2.便血的量。n3.伴随症状。n4.患者一般情况。n5.既往病史。腹 痛n急性腹痛n慢性腹痛病因n1.急性腹痛n（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎、肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。n（2）空腔脏器阻塞或扩张:肠梗阻、肠套叠、胆道结石、泌尿系统结石等。n（3）脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜 或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂 、异位妊娠破裂等。n（4）腹膜炎症。病因n（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、门静脉 血栓形成、夹层腹主动脉瘤。n（6）腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿、腹壁皮肤 带状疱疹。n（7）胸腔疾病

8、所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺 梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎食管 裂孔疝、胸椎结核。n（8）全身性疾病所致腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟 啉病等。病因n2.慢性腹痛n（1）腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管 炎、慢性胃炎、慢性胆胰疾病等。n（2）空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛及 运动障碍等。n（3）胃、十二指肠溃疡n（4）腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二指肠淤滞、慢性假性肠梗阻。病因n（5）脏器包膜的牵张：肝淤血、肝脓肿、肝癌等。n（6）中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症 等。n（7）肿瘤压迫及浸润。n（8）胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。发生机制n1.内脏性腹痛：痛觉信号

9、主要由交感神经传 入脊髓。特点特点：n（1）疼痛部位不确切，接近腹中线。n（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛等。n（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经 兴奋症状。发生机制n2.躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉 信号经体神经传至脊神经根，反映到相 应脊髓节段所支配的皮肤。特点特点：n（1）定位准确，可在腹部一侧。n（2）程度剧烈而持续。n（3）可有局部腹肌强直。n（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。发生机制n3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体体表位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节 段，引起该节段支配的体表部位 疼痛。特特 点点：定位明确、疼痛剧烈、有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床

10、表现n1.腹痛部位：一般腹痛部位多为病变所在部 位。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥 漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏 死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏 性紫癜等。n2.腹痛性质和程度 溃疡、结石、炎症、胆道蛔虫、穿孔、破 裂、梗阻、弥漫性腹膜炎。慢性炎症、肿瘤、功能紊乱、张力改变等。临床表现n3.诱发因素。饮食、饮酒、外伤、既往手术史等。n4.发作时间。n5.与体位的关系。伴随症状n1.腹痛伴发热、寒战：炎症n2.腹痛伴黄疸：肝胆胰疾病、容血等。n3.腹痛伴休克：穿孔、脏器破裂等。n4.腹痛伴呕吐、反酸、腹泻：胃肠疾病。n5.腹痛伴血尿：泌尿系结石。问诊要点n1.腹痛与年龄、性别、职

11、业的关系。n2.腹痛起病情况。n3.腹痛部位。n4.腹痛的性质和程度。n5.腹痛的时间。n6.腹痛的伴随症状。n7.既往病史。腹 泻n腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。n如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200克，其中粪便含水量大于80%，可认为腹泻。n急性与慢性腹泻。超过2个月为慢性腹泻。病因n1.急性腹泻n（1）肠道疾病：病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎，急性出血坏死 性肠炎，Crohn病，溃疡性结肠炎等。n（2）急性中毒：河豚、鱼胆及化学药物砷、磷、铅、汞等。n（3）全身性感染：伤寒、副伤寒、败血症等。n（4）其他：变态反应性肠炎、过敏性

12、紫癜，氟脲嘧啶、利血平等某些药物。病因n2.慢性腹泻慢性腹泻（1）消化系统疾病）消化系统疾病：胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠道寄生虫病等。肠道非感染性病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、肠道吸收不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆结石等。病因（2）全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病等。其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬

13、皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用：利血平、甲状腺素、某些抗肿瘤药及抗生素等。神经功能紊乱：肠易激综合征、神经功能性腹泻等。发生机制n1.分泌性腹泻：由胃肠黏膜分泌过多的液体引 起。如霍乱弧菌外毒素、VIP瘤等。n2.渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，阻碍 肠内水分与电解质的吸收。n3.渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、浸润性病 变致血浆、黏液、脓血渗出。n4.动力性腹泻：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时 间缩短。n5.吸收不良性腹泻：由肠黏膜的吸收面积减少 或吸收障碍。临床表现n1.起病及病程。n2.腹泻次数及粪便性质。n3.腹泻与腹痛的关系。伴随症状n1.伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒、结核、

14、肠道恶性淋巴瘤、溃疡性结肠炎 急性发作期等。n2.伴里急后重者见于结肠直肠病变为主。如急性痢疾、直肠炎、直肠癌等。n3.伴明显消瘦者多见于小肠病变为主，如 胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征。伴随症状n4.伴皮疹及皮下出血者，见于败血症、伤 寒、过敏性紫癜等。n5.伴腹部包块见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病血吸虫性肉芽肿。n6.伴重度失水见于分泌性腹泻。n7.伴关节痛或肿胀者见于溃疡性结肠炎、结核、系统性红斑狼疮等。问诊要点n1.腹泻的起病。n2.大便的性状及臭味。n3.腹泻伴随症状。n4.群集发病病史。n5.腹泻加重、缓解的因素。n6.病后一般情况变化。黄疸n黄疸：由于血清中胆红素

15、升高致使皮肤、黏 膜和巩膜发黄的症状和体征。n正常胆红素 17.1umol/L（1.0mg/dl）结 合 胆 红 素 3.42umol/L 非结合胆红素 13.68umol/L n隐性黄疸：临床不易察觉（17.1-34.2umol/L）胆红素的正常代谢n胆红素的来源：n体内的胆红素主要来源于血红蛋白。占总胆红素的80%-85%。n旁路胆红素：骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质。占总胆红素的15%-20%。胆红素的正常代谢n非结合胆红素（UCB游离胆红素）与血清白蛋白结合、不溶于水、肾小球 不滤过。n结合胆红素（CB胆红素葡萄糖醛酸脂）溶于水、肾小球可滤过。分 类n病因学分类

16、溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）先天性非溶血性黄疸n胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸溶血性黄疸n病因和发病机制：引起溶血的疾病。n先天性溶血性贫血 海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。n后天性获得性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、错 误输血、蚕豆病及药物、毒素所致溶血等。溶血性黄疸n临床表现 皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒等，但一般较轻。急性溶血可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛等。甚至急性肾衰。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。溶血性黄疸n实验室检查nTB增加，以UCB为主，CB基本正常。n尿胆原增加，但无胆红素。n粪胆素增加。n血

17、液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。肝细胞性黄疸n病因和发病机制 肝细胞广泛损害的疾病：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。n临床表现 皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒。肝脏原发病的表现。肝细胞性黄疸n实验室检查nCB、UCB均增加。n尿中CB定性试验阳性、尿胆原可增加。n血生化检查提示肝功能损害。胆汁淤积性黄疸n病因和发病机制 胆汁排泄障碍。n肝内性胆汁淤积 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。肝 内 胆 汁 淤 积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等。n肝外性胆汁淤积 胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等阻塞

18、。胆汁淤积性黄疸n临床表现 皮肤、巩膜黄染明显，皮肤瘙痒；粪便颜 色变浅或呈白陶土色。n实验室检查nCB增加、尿胆红素阳性n尿胆原及粪胆素减少或缺如。n血清碱性磷酸酶、总胆固醇增高。肝功能异常。先天性非溶血性黄疸n肝细胞摄取、结合和排泄胆红素有缺陷。nGilbert 综合征nCrigler-Najjar综合征nRotor综合征nDubin-Johnson综合征辅助检查 1.B超检查。2.X线检查。3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)。4.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)。5.电子计算机体层扫描(CT)。6.磁共振成像(MRI)。7.放射性核素检查。8.肝穿刺活检。9.腹腔镜检查。伴随症状n1.黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、大叶性肺 炎、病毒性肝炎、急性溶血等。n2.黄疸伴上腹剧烈疼痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病等。右上腹剧痛、寒热高热和黄疸称为夏科（Charcot）三联征。n3.黄疸伴肝肿大：肝炎、肝癌、肝硬化等。伴随症状n4.黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。n5.黄疸伴脾大：病毒性肝炎、败血症、疟疾、门脉性或胆汁 性肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤等。n6.黄疸伴腹水：重症肝炎、肝癌、肝硬化失代偿期。问诊要点n1.确定是否黄疸。n2.黄疸的起病。n3.黄疸伴随的症状。n4.黄疸的时间与波动情况。n5.黄疸对全身健康的影响