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1、心胸外科历史、现状、心胸外科历史、现状、未来未来李惠利心胸外科邵国丰心脏外科心脏外科n n现代外科学奠基于十现代外科学奠基于十九世纪四十年代，其九世纪四十年代，其后便进入飞速发展期。后便进入飞速发展期。但心脏外科学的发展但心脏外科学的发展却直到近却直到近100100年以后才年以后才逐步得到发展。在此逐步得到发展。在此之前，心血管外科被之前，心血管外科被认为是外科手术的禁认为是外科手术的禁区。区。n n18931893年年年年7 7月月月月1010日，日，日，日，Dr.Daniel Dr.Daniel Hale Williams,Hale Williams,一名芝加哥的外一名芝加哥的外一名芝加哥
2、的外一名芝加哥的外科医生成功地为一位累及心包科医生成功地为一位累及心包科医生成功地为一位累及心包科医生成功地为一位累及心包和心脏的胸外伤和心脏的胸外伤和心脏的胸外伤和心脏的胸外伤2424岁病人进行岁病人进行岁病人进行岁病人进行了手术。该病人因刺伤于了手术。该病人因刺伤于了手术。该病人因刺伤于了手术。该病人因刺伤于7 7月月月月9 9日日日日 7:30 P.M.7:30 P.M.入院，初始以为只入院，初始以为只入院，初始以为只入院，初始以为只是皮肤的刺伤，后来病人持续是皮肤的刺伤，后来病人持续是皮肤的刺伤，后来病人持续是皮肤的刺伤，后来病人持续出血，并出现休克，出血，并出现休克，出血，并出现休克
3、，出血，并出现休克，Williams Williams 打开病人的胸壁发现右心室上打开病人的胸壁发现右心室上打开病人的胸壁发现右心室上打开病人的胸壁发现右心室上有一个有一个有一个有一个1/101/10英寸的伤口，但并无英寸的伤口，但并无英寸的伤口，但并无英寸的伤口，但并无活动性出血，他没有缝合心脏活动性出血，他没有缝合心脏活动性出血，他没有缝合心脏活动性出血，他没有缝合心脏上的伤口，仅仅缝合了心包和上的伤口，仅仅缝合了心包和上的伤口，仅仅缝合了心包和上的伤口，仅仅缝合了心包和胸壁，幸运的是病人康复了。胸壁，幸运的是病人康复了。胸壁，幸运的是病人康复了。胸壁，幸运的是病人康复了。n nDr.Lu
4、dwig Dr.Ludwig RehnRehn ，在，在18961896年年9 9月月7 7日德国日德国法兰克福的一名外科医生实施了第一例法兰克福的一名外科医生实施了第一例成功的心脏手术。一位成功的心脏手术。一位2222岁的男性被刺岁的男性被刺中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地中心脏，警察发现他面色苍白地倒在地上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血上，呼吸困难，脉搏不规则，衣服被血浸透。浸透。Dr.Ludwig Dr.Ludwig RehnRehn 写道写道“我决定进我决定进行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸行开胸手术，从左侧第四肋间进胸，胸腔内发现大量血液，乳内动脉没有受损，腔内发现大量血液，乳
5、内动脉没有受损，心包内持续有血流出。我扩大了心包伤心包内持续有血流出。我扩大了心包伤口，清除了陈旧的血液和血块，发现右口，清除了陈旧的血液和血块，发现右心室上有一个心室上有一个1.5 cm1.5 cm的伤口，以手指控的伤口，以手指控制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝制出血。我决定缝合这个伤口，我用丝线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。线和缝合小肠的针，并在舒张期打结。当缝合第三针后，出血得到了控制。冲当缝合第三针后，出血得到了控制。冲洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。洗胸腔，碘仿纱布引流胸腔和心包腔。脉搏心率呼吸都得到了改善。脉搏心率呼吸都得到了改善。今天今天病人看起来很好，心脏跳动很规整，但病
6、人看起来很好，心脏跳动很规整，但我不允许他恢复体力劳动。这个手术无我不允许他恢复体力劳动。这个手术无疑证明了心脏缝合和修补的可靠性疑证明了心脏缝合和修补的可靠性”n nLilleheiLillehei及其同事在及其同事在及其同事在及其同事在19541954年年年年3 3月月月月2626日在日在日在日在 MinnesotaMinnesota大学大学大学大学使用交叉体外循环为一名使用交叉体外循环为一名使用交叉体外循环为一名使用交叉体外循环为一名1212月大的患儿进行月大的患儿进行月大的患儿进行月大的患儿进行VSDVSD修修修修补术。补术。补术。补术。在手术中充当氧合在手术中充当氧合在手术中充当氧合
7、在手术中充当氧合器的是该患儿的父亲，可器的是该患儿的父亲，可器的是该患儿的父亲，可器的是该患儿的父亲，可惜的是患儿在术后惜的是患儿在术后惜的是患儿在术后惜的是患儿在术后1111天死天死天死天死于肺部感染。两周后，第于肺部感染。两周后，第于肺部感染。两周后，第于肺部感染。两周后，第二名和第三名病人分别接二名和第三名病人分别接二名和第三名病人分别接二名和第三名病人分别接受了同样的手术，预后良受了同样的手术，预后良受了同样的手术，预后良受了同样的手术，预后良好，而且经心导管证实手好，而且经心导管证实手好，而且经心导管证实手好，而且经心导管证实手术成功。术成功。术成功。术成功。体外循环机体外循环机 n
8、 n包括血泵、氧合器、包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤变温器、贮血室和滤过器五部分过器五部分n n19531953年美国外科医生年美国外科医生GibbonGibbon发明了人工心发明了人工心肺机肺机 n n19541954年年2 2月，由兰锡纯月，由兰锡纯教授首先在国内施行教授首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界二尖瓣狭窄闭式交界分离术获得成功，标分离术获得成功，标志着我国心脏外科由志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭心外手术进入心内闭式手术阶段，从而推式手术阶段，从而推动了心脏外科的迅速动了心脏外科的迅速发展。发展。n n19571957年年1 1月，梁其琛教授首次在低温麻醉下施行了月，梁其
9、琛教授首次在低温麻醉下施行了先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我先天性肺动脉瓣狭窄直视切开手术成功，这是我国心内直视手术的开端；国心内直视手术的开端；n n19651965年年6 6月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换月，蔡用之等首先在国内施行二尖瓣置换术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。术成功，促进了我国瓣膜外科的发展。n n 19741974年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。年，北京的郭加强完成了冠状动脉搭桥手术。n n19781978年，上海的张世泽行年，上海的张世泽行3 3例心脏移植手术，但存例心脏移植手术，但存活时间不长。活时间不长。n n近年来，我国心近年来，我国心脏外科
10、（包括大血管脏外科（包括大血管外科）发展迅速，一外科）发展迅速，一些领域技术与国际先些领域技术与国际先进水平已不相上下。进水平已不相上下。心脏外科技术发展的心脏外科技术发展的总的趋势是手术创伤总的趋势是手术创伤更小，手术效果更好、更小，手术效果更好、更持久。更持久。常见的先天性心脏病常见的先天性心脏病畸形名称畸形名称畸形名称畸形名称占先天性心脏病的百分率占先天性心脏病的百分率占先天性心脏病的百分率占先天性心脏病的百分率室间隔缺损室间隔缺损2540%2540%动脉导管未闭动脉导管未闭1721%1721%房间隔缺损房间隔缺损1020%1020%法洛氏四联症法洛氏四联症12-14%12-14%肺动脉
11、瓣狭窄肺动脉瓣狭窄8-10%8-10%大血管易位大血管易位7-10%7-10%主动脉缩窄主动脉缩窄5-8%5-8%几乎所有的先天性心脏病都可以行外科手术治疗手术方式手术方式n n胸骨正中切口体外循环下手术：常规方式n n侧胸切口体外循环下手术：避免正中切口，较美观n n非体外循环下小切口房（室）缺封堵术：微创手术，切口4-5cm常规心脏手术切口右侧乳房下缘手术切口右侧乳房下缘手术切口n n适应症：房缺修补、适应症：房缺修补、二尖瓣成形、二尖瓣二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、置换、三尖瓣成形、三尖瓣置换等三尖瓣置换等房缺外科封堵手术切口室缺封堵室缺封堵示意图与封堵器室缺封堵示意图与封堵器房缺
12、封堵器释放后超声监测房缺封堵器释放后超声监测室缺封堵术后切口剑突下纵切口剑突下纵切口胸骨左缘第三肋间横切口胸骨左缘第三肋间横切口释放封堵器，室缺完全闭合 手手 术术 方方 法法n n1、主动脉瓣置换术：最常用方法n n2、主动脉瓣成形术：难度大，效果不确切主狭、主闭经导管主动脉瓣植入术经导管主动脉瓣植入术n nTAVI.mp4手手 术术 方方 法法n n二尖瓣成形术（传统手术、微创）n n二尖瓣置换术（传统手术、微创）n n介入下二尖瓣成形术二尖瓣狭窄、关闭不全胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术胸腔镜下二尖瓣置换术腱腱 索索 成成 形形瓣膜选择瓣膜选择瓣瓣 膜膜 选选
13、 择（生择（生 物物 瓣）瓣）n n优点：术后仅需抗凝治疗3个月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形结构，更符合生理性血流状态。n n缺点：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手术将影响患者远期生活质量和寿命。目前生物瓣膜使用年限一般在1520年。但也有报告生物瓣二尖瓣置换5年，主动脉瓣置换8年后瓣膜便开始衰退。生物瓣照片生物瓣照片瓣瓣 膜膜 选选 择（机择（机 械械 瓣）瓣）n n优点：机械瓣具有较好的机械特性，材料坚固，不易磨损，性能稳定，耐久性长，使用寿命可达30年。n n缺点：瓣膜启闭声响较大；病人血栓发生率高；需要终生抗凝。机械瓣照片机械瓣照片瓣瓣 膜膜 选选 择（生择（生 物物 瓣）瓣）n
14、n临床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育龄妇女；（2）65岁以上患者；（3）有出血性疾病及溃疡病等原因而不能接受长期抗凝者。胸腔镜下心脏手术后切口胸腔镜下心脏手术后切口“杂交杂交”技术在心脏手术中应用技术在心脏手术中应用Hybrid Hybrid 技术结合技术结合MICSMICS和介入治疗的优点和介入治疗的优点n nPTCA+PTCA+小切口下小切口下OPCABGOPCABGn nPTCA+VATSPTCA+VATS辅助下辅助下OPCABGOPCABGn n经皮体外循环技术经皮体外循环技术(heart port)(heart port)n n支撑型人工血管支撑型人工血管“象鼻象鼻”技
15、术治疗累及胸降主动技术治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层脉的动脉瘤和主动脉夹层n n颈动脉旁路移植颈动脉旁路移植+主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉弓降部覆膜支架植入治疗主动脉夹层主动脉夹层n n降主动脉病变的腔内修复降主动脉病变的腔内修复腔内隔绝术特点腔内隔绝术特点n n创伤小，仅腹股沟区创伤小，仅腹股沟区3cm小切口。小切口。n n出血少，一般不需输血。出血少，一般不需输血。n n手术死亡率低。手术死亡率低。n n术后截瘫发生率低。术后截瘫发生率低。n n近期疗效令人满意。近期疗效令人满意。n n存在主要问题是内漏。存在主要问题是内漏。B型夹层腔内隔绝术前DSA造影B型夹层腔内隔绝术后
16、型夹层腔内隔绝术后DSA造影造影B型夹层腔内隔绝术后三月型夹层腔内隔绝术后三月CTA机器人心脏手术机器人心脏手术机器人心脏手术的发展有三 个阶段：n n辅助内镜操作机器人系统n n辅助微创外科手术机器人系统n n远程操作机器人系统机器人心脏手术达芬奇系统达芬奇系统术者可远程操控手术室内床旁机械臂操作机器人手术与常规手术切口机器人手术机器人手术常规手术常规手术CABGCABG适应征适应征n左主干狭窄（70%）n三支或多支病变（多段）nPTCA或支架术后再狭窄手术方法及种类手术方法及种类n常规低温体外循环CABG术n体外常温心脏跳动中CABG术n非体外循环下CABG术n微创CABG:胸腔镜辅助下C
17、ABG 闭式体外循环下CABG PTCA+MICABCABGCABG与与OPCABOPCAB比较比较CABGOPCAB手术显露良好，易于 血管吻合可同时处理室壁瘤等 并发症创伤大，术后并发症 发生率较高术后并发症少出血输血少适用于体外循环高风险者：高龄、糖尿病、肾功能不全存在问题：血管吻合需较高技术，部分冠脉难以显露且不适用于大心腔、心律紊乱、室壁瘤、瓣膜病等冠状动脉搭桥材料选择冠状动脉搭桥材料选择n大隐静脉 最基本最方便材料 10年通畅率低于动脉（70%）n乳内动脉 桡动脉 10年通畅率90%n全动脉化搭桥是今后方向李惠利心胸外科情况李惠利心胸外科情况n成立于成立于1993年年6月月n200
18、1年成立宁波市心脏年成立宁波市心脏外科中心外科中心n数次蝉联宁波市重点数次蝉联宁波市重点学科学科n n成立至今，共完成心成立至今，共完成心成立至今，共完成心成立至今，共完成心脏手术近脏手术近脏手术近脏手术近50005000余例余例余例余例n n目前手术量超过目前手术量超过目前手术量超过目前手术量超过 500500例例例例 /年，数量居省内前列。年，数量居省内前列。年，数量居省内前列。年，数量居省内前列。现我科各类心脏手术比例现我科各类心脏手术比例目前我科开展的心脏手术包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患
19、者占包括心脏外科极大部分病种，其中疑难重症患者占1/31/3，总手术死亡率在，总手术死亡率在，总手术死亡率在，总手术死亡率在1.5%1.5%以下以下以下以下 。n n冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术n n多瓣膜置换术多瓣膜置换术多瓣膜置换术多瓣膜置换术n n复杂先心矫治复杂先心矫治复杂先心矫治复杂先心矫治n n多瓣膜替换合并冠脉搭桥术多瓣膜替换合并冠脉搭桥术多瓣膜替换合并冠脉搭桥术多瓣膜替换合并冠脉搭桥术n n主动脉全弓替换手术象鼻手术主动脉全弓替换手术象鼻手术主动脉全弓替换手术象鼻手术主动脉全弓替换手术象鼻手术n n杂交微创房室缺封堵术杂交微创房室缺封堵术杂交微创房室缺封堵术杂交微创
20、房室缺封堵术n n主动脉病变腔内修复术主动脉病变腔内修复术主动脉病变腔内修复术主动脉病变腔内修复术 心外科未来方向心外科未来方向n n先心矫治；n n瓣膜成形；n n冠脉外科；n n心脏移植；n n微创心脏外科；n n人工心脏等。普胸外科历史普胸外科历史n n1932年Shestone报告了使用肺门止血带结扎法的世界第一例成功的肺叶切除术。n n1933年Evart Graham报告了世界第一例左全肺切除术，也是使用止血带肺门结扎法，病人最终病理为肺癌。n n19371937年年9 9月月2121日王大同日王大同教授在北平协和医学教授在北平协和医学院使用同样方法，为院使用同样方法，为一位一位2
21、222岁支气管扩张岁支气管扩张的女病人成功地做了的女病人成功地做了左肺下叶切除术。左肺下叶切除术。n n19401940年，吴英恺（时任年，吴英恺（时任北平协和医学院外科北平协和医学院外科学系助教）为一位学系助教）为一位5858岁男性食管下端及贲岁男性食管下端及贲门癌病人，成功进行门癌病人，成功进行了经胸腔病变切除及了经胸腔病变切除及胃胃-食管胸内吻合术。食管胸内吻合术。这一手术的成功为我这一手术的成功为我国食管癌的外科治疗国食管癌的外科治疗奠定了基石奠定了基石 目录目录胸部外伤1纵隔肿瘤2支气管肺癌3食管癌4一、胸部损伤诊治进展一、胸部损伤诊治进展 随着社会经济高速发展，交通发达，随着社会经
22、济高速发展，交通发达，胸部创伤的病例数大大增加。目前在胸部创伤的病例数大大增加。目前在大城市，我国胸部创伤约占全部外伤大城市，我国胸部创伤约占全部外伤病人的病人的10%。原因约。原因约30-55%属交通事属交通事故，另一个重要的原因是刀刺伤，在故，另一个重要的原因是刀刺伤，在犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部犯罪率较高的城市，刀伤几乎占全部胸部穿透伤的胸部穿透伤的3/4。近十年来急救技术有很大发展，但胸部创伤的病死率仍高达25-50%胸部创伤的特点 病情复杂；伤势严重；病情变化快。抢救要点抢救要点1、争分夺秒，及时做出准确的诊断；2、积极抗休克；3、止血；4、首先处理致命性损伤。需要及时处理的几
23、个损伤需要及时处理的几个损伤1、气道梗阻；2、开放性气胸；3、张力性气胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、连枷胸。警惕潜在致死性损伤警惕潜在致死性损伤1、主动脉撕裂；2、隔疝；3、支气管破裂；4、食管破裂；5、肺挫伤；6、心肌损伤；7、延迟性血胸；8、ARDS.外科手术外科手术肋骨骨折内固定：可吸收内固定钉；肋骨环抱固定器。达到纠正连枷胸的目的。两个进展胸腔镜应用于胸部外伤的探查，微创、更快的恢复，减轻痛苦。二、纵隔肿瘤诊治进展二、纵隔肿瘤诊治进展纵隔的范围：纵隔的范围：n n前面是胸骨。前面是胸骨。n n后面是脊柱。后面是脊柱。n n两侧是纵隔胸膜两侧是纵隔胸膜,使其和胸膜腔分开。使其和胸膜
24、腔分开。n n上部与颈部相连。上部与颈部相连。n n下方延伸至隔肌。下方延伸至隔肌。纵隔的分区各区的常见肿瘤纵隔肿瘤的临床症状n n呼吸道症状n n神经系统症状n n感染症状n n压迫症状n n特殊症状手术切口：胸腺瘤 前外侧 正中胸骨劈开 倒T型 神经源性肿瘤 胸腔镜手术 重症肌无力的处理重症肌无力的处理n n有重症肌无力无胸腺瘤有重症肌无力无胸腺瘤n n 对症对症 免疫免疫 放疗放疗 血浆交换血浆交换 丙球丙球 手术手术n n 胸腺瘤伴重症肌无力胸腺瘤伴重症肌无力(抗乙酰胆硷酯酶药量大而抗乙酰胆硷酯酶药量大而无效无效 危象危象 呼吸道反复感染考虑外科治疗）呼吸道反复感染考虑外科治疗）n n
25、危象处理建立静脉通道、水电平衡危象处理建立静脉通道、水电平衡 呼吸道通畅、呼吸道通畅、控制感染、控制感染、注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷注意反拗现象、不能盲目应用抗胆硷酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血酯酶药、及时上呼吸机、如效不明显，可用换血疗法。疗法。n n术后处理术后处理胸腺广泛切除的范围n n胸腺及附着的软组织n n胸膜心包反折n n解剖无名静脉周围和围绕无名动脉、颈动脉的软组织n n上达颈部胸腺上脚n n侧方达膈神经及其周围软组织整块切除三、肺癌的诊治进展三、肺癌的诊治进展美国美国19301998年间肺癌年龄调整死亡率年间肺癌年龄调整死亡率以及吸烟的影响以及吸烟的影响806
26、0402001930194019501960197019801990每每 100,000 男性男性/女性人女性人群的死亡率群的死亡率肺和支气管肺和支气管(男性男性)肺和支气管肺和支气管(女性女性)肺癌的发病率肺癌的发病率2000年世界人口调查 发病率发病率 死亡率死亡率男性男性 38.46/10万万 33.21/10万万女性女性 15.70/10万万 13.45/10万万Massarelli et al 2003我国肺癌发病现状及预测趋势我国肺癌发病现状及预测趋势 2000年发病率 预计2005年发病率 M 43.0/10万万 M 49.0/10万万 F 19.1/10万万 F 22.9/10
27、万万 预计2000 至2005发病人数增加12万 M 26万增加至万增加至33万万 F 12万增加至万增加至17万万肺癌的分类学肺癌的分类学l按部位分按部位分:中央型中央型周围型周围型l按生物学分按生物学分:小细胞肺癌小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它Lung CancerNSCLC 80%SCLC 20%Stage I-II 25%Stage III 35%Stage IV 40%Limited Stage 30%ExtensiveStage 70%肺癌的症状学肺癌的症状学l发生发展 表现
28、肺癌形成 无症状累及小支气管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛阻塞支气管 气促发热胸膜播散 胸水l非特异性症状:食欲不振 体重下降 肺癌的症状学肺癌的症状学l外侵和转移症状外侵和转移症状上腔静脉综合征上腔静脉综合征Horners SyndromePancoasts Syndromel肺癌伴随症状肺癌伴随症状:肺性骨关节病肺性骨关节病类癌综合征类癌综合征男性乳房发育男性乳房发育肺癌的诊断学肺癌的诊断学l几个需要遵循的原则几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学
29、诊断重视获取病理学诊断u细胞学细胞学,组织学组织学NSCLC CT scans&CXRCT的价值n n初步评价肺门与纵隔结节（初步评价肺门与纵隔结节（N1、N2、N3）n n 对纵隔淋巴结分期的敏感度为：对纵隔淋巴结分期的敏感度为：40-65%n n 特异度特异度 45-90%n n （定义：淋巴结肿大超过（定义：淋巴结肿大超过1cm）n n 可能遗漏的有转移的小淋巴结可能遗漏的有转移的小淋巴结n n 假阳性率可达假阳性率可达18%PET：从代谢来检测肿瘤，更敏感。从代谢来检测肿瘤，更敏感。纵隔淋巴结敏感度：纵隔淋巴结敏感度：78%78%，特异度：特异度：81%81%，阴性预测值：阴性预测值：
30、89%89%，应注意应注意TBTB引起的假阳性。引起的假阳性。MRMR和骨扫描和骨扫描 国际多个国际多个GuidelineGuideline不推荐不推荐常规应用常规应用MRMR和骨扫描和骨扫描 来排除无症状的脑转移和骨转移。？来排除无症状的脑转移和骨转移。？Bronchoscopy 纵隔镜 纵隔镜用于评价纵隔淋巴结情况：适用于T3病变的进一步评价 CT提示纵隔淋巴结肿大 T1，T2中央型肺癌亦推荐使用分期和预后分期和预后staging and prognosticationT3:T3:任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一任何大小肿瘤已侵犯下述结构之一T4:T4:任何大小肿瘤直接侵犯下列结构之一任何大
31、小肿瘤直接侵犯下列结构之一n n纵隔纵隔纵隔纵隔n n心脏心脏心脏心脏n n大血管大血管大血管大血管n n气管气管气管气管n n食管食管食管食管n n椎体椎体椎体椎体n n隆突隆突隆突隆突n n恶性胸水或恶性心包积液恶性胸水或恶性心包积液恶性胸水或恶性心包积液恶性胸水或恶性心包积液n n原发肿瘤同一侧不同原发肿瘤同一侧不同原发肿瘤同一侧不同原发肿瘤同一侧不同肺肺肺肺叶内出叶内出叶内出叶内出现一个或多个现一个或多个现一个或多个现一个或多个卫星结节。卫星结节。卫星结节。卫星结节。N1：n n转移至同侧支气管周围淋转移至同侧支气管周围淋转移至同侧支气管周围淋转移至同侧支气管周围淋巴结和巴结和巴结和巴
32、结和/或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴或同侧肺门淋巴结。包括原发肿瘤的直接结。包括原发肿瘤的直接结。包括原发肿瘤的直接结。包括原发肿瘤的直接侵犯侵犯侵犯侵犯。n n临床上的临床上的临床上的临床上的N1N1N1N1指的是叶支气指的是叶支气指的是叶支气指的是叶支气管和肺门淋巴结。包括：管和肺门淋巴结。包括：管和肺门淋巴结。包括：管和肺门淋巴结。包括：亚段、段淋巴结，叶间、亚段、段淋巴结，叶间、亚段、段淋巴结，叶间、亚段、段淋巴结，叶间、叶淋巴结，肺门淋巴结，叶淋巴结，肺门淋巴结，叶淋巴结，肺门淋巴结，叶淋巴结，肺门淋巴结，所有的淋巴结均位于脏层所有的淋巴结均位于脏层所有的淋巴结均位于脏层
33、所有的淋巴结均位于脏层胸膜内。胸膜内。胸膜内。胸膜内。原发灶N2：n n转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突或隆突或隆突或隆突下淋巴结。下淋巴结。下淋巴结。下淋巴结。n nN2N2N2N2的淋巴结均在纵隔胸膜的淋巴结均在纵隔胸膜的淋巴结均在纵隔胸膜的淋巴结均在纵隔胸膜内，包括：最高纵隔、上内，包括：最高纵隔、上内，包括：最高纵隔、上内，包括：最高纵隔、上下气管旁、血管前和气管下气管旁、血管前和气管下气管旁、血管前和气管下气管旁、血管前和气管后、主肺动脉窗、主动脉后、主肺动脉窗、主动脉后、主肺动脉窗、主动脉后、主肺动脉窗、主动脉旁、隆突下、食管旁、肺旁、隆突下
34、、食管旁、肺旁、隆突下、食管旁、肺旁、隆突下、食管旁、肺韧带淋巴结（韧带淋巴结（韧带淋巴结（韧带淋巴结（1 1 1 19 9 9 9组淋巴组淋巴组淋巴组淋巴结）。结）。结）。结）。原发灶N3N3：n nN3 转移至对侧转移至对侧纵隔、对侧肺门，纵隔、对侧肺门，同侧或对侧斜角同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴肌或锁骨上淋巴结。结。原发灶n nMxMxMxMx：远处转移不能评价。：远处转移不能评价。：远处转移不能评价。：远处转移不能评价。n nM0M0M0M0：无远处转移。：无远处转移。：无远处转移。：无远处转移。n nM1M1M1M1：有远处转移。：有远处转移。：有远处转移。：有远处转移。包括原发肿瘤
35、所在叶的其它肺叶（同侧包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧包括原发肿瘤所在叶的其它肺叶（同侧或对侧）出现的不连续的癌性结节。或对侧）出现的不连续的癌性结节。或对侧）出现的不连续的癌性结节。或对侧）出现的不连续的癌性结节。M M分期分期脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜脏层和壁层胸膜的不连续结节：超出壁层胸膜的为的为M1，未超出的为，未超出的为T4。同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高同期的多原发性肺癌：独立分期，以期别最高或预后最差的为主要分期。或预后最差的为主要分期。治疗n nNSCLCNSCLC三大常规手段：三大常规手段：手术、化疗、放疗手术、化疗
36、、放疗n n、期手术为主期手术为主n n系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。系统性淋巴清扫与淋巴结采样的作用仍有争议。n n对对b b、a a的的新新辅辅助助化化疗疗正正进进行行国国际际多多中中心心研研究究,其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果其辅助治疗已有多项国际多中心研究结果 n na a期：多学科综合治疗。期：多学科综合治疗。具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点具体应用何手段及应用顺序仍为争论的焦点。胸腔镜治疗肺癌胸腔镜治疗肺癌n n主要适用证：外周型主要适用证：外周型,无肺门及纵隔淋巴结无肺门及纵隔淋巴结肿大肿大,但随经验积累，技巧提高，许多禁区正在但随经验积累，技巧提高，许多
37、禁区正在被突破。被突破。n n 解剖性肺叶切除或全肺切除解剖性肺叶切除或全肺切除+淋巴清扫淋巴清扫（or取样）取样）n n 肺转移瘤的切除肺转移瘤的切除n n 肺功能限制的肿瘤病人的肺功能限制的肿瘤病人的VATS手术手术n n VATS术式增多，但应规范于严格的肿瘤观术式增多，但应规范于严格的肿瘤观念之下。念之下。在肺癌方面开展的新的介入治疗在肺癌方面开展的新的介入治疗项目项目n n支气管动脉灌注化疗支气管动脉灌注化疗n n腔静脉阻塞综合症的介入治疗腔静脉阻塞综合症的介入治疗n n肺癌的射频消融治疗肺癌的射频消融治疗n n肺癌的组织间放射性粒子植入治疗肺癌的组织间放射性粒子植入治疗n n肺癌体
38、表胸壁转移的肺癌体表胸壁转移的HIFU治疗治疗肺癌的射频消融治疗肺癌的组织间放射性粒子植入治疗术后2个月目前肺癌的死亡率已居所有癌症目前肺癌的死亡率已居所有癌症之首之首 手术治疗仍然是唯一能够治愈肺癌的重要手段四、食管癌的诊治进展四、食管癌的诊治进展食管癌分期（食管癌分期（UICCUICC，19971997）n nM更明确的界定更明确的界定n nMX,M1进一步分进一步分M1a、M1b 部位部位 M1a M1b 胸上段胸上段 颈部颈部LNM 其余远处转移其余远处转移 胸中段胸中段 不应用不应用 非区域非区域LNM或远处转或远处转移移 胸下段胸下段 腹腔动脉腹腔动脉LNM 其余远处转移其余远处转
39、移 食管癌分期（食管癌分期（UICCUICC，19971997）Stage GroupingStage Grouping Stage0 Stage0 TisTis N0 M0 N0 M0 Stage Stage T1 N0 M0 T1 N0 M0 Stage StageA T2 N0 M0A T2 N0 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0 Stage StageB T1 N1 M0B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T2 N1 M0 Stage Stage T3 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any N M0 T4 Any N M0 Stage Stage Any T Any
40、N M1 Any T Any N M1 StageStageA A Any T Any N M1a Any T Any N M1a StageStageB B Any T Any N M1b Any T Any N M1b 食管癌的术前分期手食管癌的术前分期手段段n nCTCT-气管旁及食管旁淋巴结准确气管旁及食管旁淋巴结准确率较高率较高n nEUSEUS-目前明确目前明确T T、N N最佳方法最佳方法n nMRIMRI-适合于判断上腔静脉旁及主适合于判断上腔静脉旁及主动脉动脉 窗淋巴结窗淋巴结（N N分期）分期）n nPETPET-对于对于M M分期的价值分期的价值n n微创外科微创外科对于
41、对于N N、M M分期的价值分期的价值 CT CT T T分期标准分期标准正常食管：正常食管：5mm5mmT1:T1:管壁无增厚或管壁无增厚或5mm5mm，腔内肿块腔内肿块10mm20mm20mmT3T3：管壁：管壁10mm10mm，与周围脂肪间隙消失，与周围脂肪间隙消失，溃疡型溃疡型 管壁厚度管壁厚度5mm5mmT4T4：病变延伸融合纵隔结构病变延伸融合纵隔结构 EUS Endoscopic ultrasonography 超声内镜的超声内镜的T T分期诊断标准分期诊断标准 食管癌的治疗食管癌的治疗、及及部分部分期期(UICC)、期期（UICC)食管癌的综合治疗食管癌的综合治疗单纯手术：早期
42、食管癌单纯手术：早期食管癌术前放化疗：未能明显提高总体生存率，术前放化疗：未能明显提高总体生存率，但可降低肿瘤复发及无瘤生存率但可降低肿瘤复发及无瘤生存率术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，术前诱导化疗：降低分期，提高切除率，但但pCRpCR仅仅3-5%3-5%，对生存率无显著影响，对生存率无显著影响术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，术后放疗：加强局部控制，减少局部复发，但后期并发症加重。但后期并发症加重。食管癌的微创手术方法食管癌的微创手术方法 胸腔镜手术治疗食管癌！目前胸腔镜主要用于早期的食管癌手术（T2期）；胸腔镜右胸入路，腹腔镜下超声刀游离胃，颈部手工食管胃吻合。展望展望n n组织
43、工程；n n循证医学；n n机器人外科；组织工程学n n组织工程学是由美国国家科学基金委员会组织工程学是由美国国家科学基金委员会于于1987年正式提出和确定的，是应用细胞生年正式提出和确定的，是应用细胞生物学、生物材料和工程学的原理，研究开物学、生物材料和工程学的原理，研究开发用于修复或改善人体病损组织或器官的发用于修复或改善人体病损组织或器官的结构、功能的生物活性替代物的一门科学。结构、功能的生物活性替代物的一门科学。将来有可能复制的器官将来有可能复制的器官循证医学循证医学n n21世纪将是循证医学的时期，今后的各种医学结论，不能单凭临床经验，而必须作前瞻性科学实验，已客观的科学依据来制定病
44、人的诊疗计划。n n随着分子肿瘤学新技术的发展，生物芯片的开发，我们可能会有自己的DNA芯片。机器人外科机器人外科手术刀就是剑手术刀就是剑-怎样做一个优秀的外怎样做一个优秀的外科医生科医生第第 一一 部部 分分外科医生的技术训练和专业修养外科医生的技术训练和专业修养外科外科:神秘性神秘性风险性风险性外科医生需要：外科医生需要：n n特别的人格修养特别的人格修养n n特别的品德作风特别的品德作风n n特别的技能训练特别的技能训练外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑外科医生手中的手术刀就是剑怎样才能游刃有余、安全有力呢？怎样才能游刃有余、安全有力呢？1、掌
45、握四个基本技能、掌握四个基本技能（CASE）2、处理三个关系（处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（避免三件事（NOT）1、掌握四个基本技能、掌握四个基本技能（CASE）nC-Concept概念概念nA-Anatomy解剖解剖nS-Skills技巧技巧nE-Emergency 应急应急C-Concept概念概念指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观指外科医生对于疾病正确诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。念，是施行外科操作的基础。念，是施行外科操作的基础。念，是施行外科操作的基础。外科医生
46、不等于匠人，应该有深厚的理论知识，外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：应该：应该：应该：n n准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症n n选择适当的术式选择适当的术式选择适当的术式选择适当的术式n n何时扩大手术范围何时扩大手术范围何时扩大手术范围何时扩大手术范围n n何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止A-Anatomy 解剖解剖解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行
47、解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行解剖如同行车路线，陌生或不明则寸步难行.n n对正常解剖了如指掌对正常解剖了如指掌对正常解剖了如指掌对正常解剖了如指掌n n善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病善于发现和分辨变异，尤其在炎症、肿瘤等病变时变时变时变时如何对解剖了如指掌？如何对解剖了如指掌？n n根据自己的专业进行局部解剖的训练根据自己的专业进行局部解剖的训练n n经常研读解剖图谱经常研读解剖图谱n n写手术记录时画图描述手术情况写手术记录时画图描述手术情况S-Skill 技巧技巧基本操作基本操作：切（剪）开
48、、缝合、结扎、切（剪）开、缝合、结扎、止血止血n n各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用各种外科手法的娴熟掌握及灵活运用n n动作准确无误，恰到好处动作准确无误，恰到好处n n用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验用器械或手去探、分、断、托时的丰富经验技巧不是简单的等于技巧不是简单的等于快捷快捷关键在于关键在于n n每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪每一动作清爽、稳妥，没有废动作，不浪费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则费时间，否则拖泥带水，看似很快，实则欲速则不达。欲速则不达。n n特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜特殊技术：心血管外科、显微外科、腔镜外科、修复再造、导管介入等外科、修复再造
49、、导管介入等E-Emergency 应急应急不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在不仅仅在于如何处理急诊、急救，还在于能处理各种难以避免或可能发生的情况。于能处理各种难以避免或可能发生的情况。n n称职的司机称职的司机不仅会驾车，也应该会修车不仅会驾车，也应该会修车n n优秀外科医生优秀外科医生对术中出现的问题，应对术中出现的问题，应付裕如，化险为夷。付裕如，化险为夷。妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术妇科医生应该会做一些非妇科的普外手术2、处理三个关系、处理三个关系（G&G、M&M、Q&Q）n nG&G：General a
50、nd Group将军和团体将军和团体n nM&M:Major and Minor 大手术和小手术大手术和小手术n nQ&Q:Quantity and Quality 数量和质量数量和质量 外科不仅是一门技术，也外科不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学是一门艺术，一门哲学多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生多年磨一剑，剑气自然生.G&G：General and Group 将军将军和团体和团体n n手术是团体作战，术者是将军，其它人则手术是团体作战，术者是将军，其它人则是团体成员。是团体成员。n n手术是一场战斗，紧张激烈，要求指挥员手术是一场战斗，紧张激烈，要求