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1、工程建立严重质量平安事故快报表单* 质量 * 平安 事 故 基 本 信 息序 号*事故发生时间*天气气候*事故发生地点 省 市 *发生地域类型*发生区域类型*事故发生部位*事故类型事故简要通过缘故初步分析工 程 概 况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）*构造类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包方式开工日期计划竣工日期根本建立程序履行情况立项 用地许可证 规划许可证 招标投标 施工图审查 施工许可证 质量监视 平安监视负责该工程平安消费监管单位*建立单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监
2、理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号平安消费许可证编号法定代表人平安考核合格证编号工程经理姓名平安考核合格证编号专职平安人员姓名平安考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市专业施工分包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号平安消费许可证编号法定代表人平安消费考核合格证编号工程经理姓名平安消费考核合格证编号专职平安人员姓名平安消费考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市劳务承包*名 称资质等级企业性质资质证书编号平安消费许可证编号法定代表人平安消费考核合格证编号工程经理姓名平安消费考核合格证编号专职平安
3、人员姓名平安消费考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地 省 市事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人）*重伤人员数量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施工伤亡人员情况姓名性别年龄工种用工方式文化程度从业时间承包方式伤亡情况备注：加*的工程为第一次快报必填项。工程建立严重质量平安事故快报上报表单填写说明1、质量事故在“质量”栏里打勾，平安事故在“平安”栏里打勾。2、序号：系统依照已定规则自动生成。3、事故发生时间：24小时制，填写至分钟。4、天气气候：填写事故发生当天的天气情况，如阴、晴、雨、雪、雾、风。5、事故发生地点：填写至事故发生的详细地点，省（自治区、直
4、辖市）、市（地区、州、盟）、县（市、区、镇）、乡（镇、街道）。6、发生地域类型：直辖市（计划单列市）及省会城市、地级城市、县级城市（含县城关镇）、村镇（指村庄和集镇），用以理解事故发生地域的城市或乡村类别。7、发生区域类型：各类园区（高校园区、工业科技园区、经济开发区）、非园区，用以理解发惹事故的区域是否在各类园区。8、事故类型：物体打击、车辆损害、机具损害、起重损害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、火灾和爆炸、淹溺、其他，按事故发生的第一诱因填写。9、事故发生部位：土石方工程、基坑、模板、脚手架、洞口和临边、井架及龙门架、塔吊、外用电梯、施工机具、现场临时用电线路、外电线路、墙板构造、临时
5、设备、其他。撤除工程部位填写墙板构造，现场办公室、宿舍、食堂及围墙等的事故填写临时设备。10、事故简要通过及缘故初步分析：要求可以表达清晰事故发生过程，并初步分析事故发生的主要缘故。11、工程名称：填写施工合同上的工程名称。12、工程类别：新建工程、改扩建工程、撤除工程。13、工程专业：房屋建筑工程、市政根底设备工程、交通工程、水利工程、铁道工程、冶金工程、电力工程、港湾工程、其他工程。14工程规模：按工程的实际情况或按施工合同中的建筑面积或延米填写。15工程造价：依照施工合同中的合同价款或实际造价填写。16构造类型：混砖构造、混凝土构造、钢构造、其他。17形象进度：施工预备、根底施工、主体构
6、造、装饰装修。18工程性质：住宅、公共建筑、厂房、其他，本项主要指的是房屋建筑工程。19投资主体：政府投资、企业投资（包括开发商投资、企事业单位投资自建房）、个人投资。20本工程第几次事故：按本工程自开工以来，实际发生的事故起数及一、二、三、四级事故级别分别填写21承包方式：总承包、专业分包、劳务分包。22开工日期：按实际开工日填写。23计划竣工日期：按建立单位和施工单位所签定的施工合同上的竣工日期填写。24根本建立程序履行情况：基建建立程序包括立项、用地许可证、规划许可证、招标、投标、施工图审查、施工许可证、质量监视、平安监视，按实际履行情况填报。25负责该工程平安消费监管单位：填写详细负责
7、监视治理该项工程平安消费工作的政府治理部门或者监视治理机构。26建立单位名称、资质证书编号和资质等级：填写开发建立该工程的有关单位名称，有房地产开发资质的填写资质证书编号和资质等级。27勘察、设计监理单位名称、资质证书编号和资质等级：按建立行政主管部门颁发的资质证书上的名称、资质证书编号和资质等级填写。28监理总监姓名和注册证书编号：按人事部和建立部共同颁发的资历证书上的姓名和编号填写；如无上述资历证，可如实填写颁发证书的单位、证书名称和本人编号。29施工总承包单位名称：按营业执照上的全称填写。30施工总承包单位资质等级：特级、总承包一级、总承包二级、总承包三级。31施工总承包单位企业性质：国
8、有（控股）企业、集体（控股）企业、其他股份制企业、民营企业、其他。32施工总承包单位的资质证书编号：按建立行政主管部门颁发的资质证书编号填写。33施工总承包单位平安消费许可证编号：按建立行政主管部门颁发的平安消费许可证填写。34施工总承包单位法定代表人：按工商部门颁发的营业执照上的法定代表人的姓名填写。35工程经理姓名：按建立主管部门颁发的工程经理证书上的姓名填写36施工总承包单位专职平安人员姓名：按建立主管部门“三类人员”考核合格证上姓名填写。37、总承包单位的法定代表人、工程经理和专职平安消费监管人员的平安消费考核合格证书编号：按各级建立行政主管部门颁发的三类人员考核合格证编号填写。38施
9、工总承包单位本年度第几次事故：指本企业在本年度共发惹事故的起数按事故类别如：四级事故1、2、3、4起；三级事故1、2、3、4起；二级事故1、2、3起；一级事故1、2、3起填写。39、施工总承包单位注册地：按工商部门颁发的营业执照上的注册地填写至省、市。40、专业施工分包单位和劳务承包单位的各项内容参照施工总承包单位的要求填报。41、事故人员伤亡情况中，死亡人员数量：按本次事故实际死亡人数填写，受伤人员在30天内死亡的，按死亡事故统计。施工人员人数：按死亡人员中属于企业的施工人员的人数填写；非施工人员人数：与该项工程施工没有关系的其别人员或虽有关系但不是本企业聘任的人员。42事故人员伤亡情况中，
10、重伤人员数量：按这次事故造成的实际重伤人数填写，其他要求参照41条。 43施工伤亡人员情况中：1）伤亡人员工种：治理人员（包括工程经理、技术员、施工员、质量、平安人员及其他治理人员等）、木工、瓦工、架子工、钢筋工、混凝土工、抹灰工、机械工、电工、电焊工、管工、钳工、油漆工、防水工、通风工、吊装工、搬运工、力工、勤杂工等。2）伤亡人员用工方式：正式工、合同工、临时工。3）伤亡人员文化程度：小学及小学以下、初高中（中专）大专及大专以上。4）伤亡人员从业时间：3个月以下、3个月至一年、一年至二年、二年至三年、三年至五年、五年以上。5）伤亡人员承包方式：总承包单位作业人员、专业分包单位作业人员、劳务分包人员。6）伤亡人员年龄：25岁以下、25至35岁、35至45岁、45至55岁、55岁以上。7）伤亡情况：指轻伤、重伤、死亡。