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1、工程建设重大质量安全事故快报表单* 质量 * 安全 事 故 基 本本 信 息序 号*事故发生时间间*天气气候*事故发生地点点 省 市 *发生地域类型型*发生区域类型型*事故发生部位位*事故类型事故简要经过原原因初步分析析工 程 概 况况*工程名称*工程类别*工程专业工程规模（平方米/延米米）工程造价（万元）*结构类型*形象进度*工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履履行情况立项 用用地许可证 规划许可证证 招标投标 施工图审查查 施工许可证证 质量监督 安全监督负责该工程安全全生产监管单单位*建设单位名称称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级
2、设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位位*名 称称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证证编号法定代表人安全考核合格证证编号项目经理姓名安全考核合格证证编号专职安全人员姓姓名安全考核合格证证编号本年度第几次事事故企业注册地 省 市市专业施工分包单单位*名 称称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证证编号法定代表人安全生产考核合合格证编号项目经理姓名安全生产考核合合格证编号专职安全人员姓姓名安全生产考核合合格证编号本年度第几次事事故企业注册地 省 市劳务承包*名 称称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证证编
3、号法定代表人安全生产考核合合格证编号项目经理姓名安全生产考核合合格证编号专职安全人员姓姓名安全生产考核合合格证编号本年度第几次事事故企业注册地 省 市市事故人员伤亡情情况*死亡人员数量量（人）*重伤人员数量量（人）总人数施工人员人数非施工人员人数数总人数施工人员人数非施工人员人数数施工伤亡人员情情况姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况备注：加*的项项目为第一次次快报必填项项。工程建设重大质质量安全事故故快报上报表表单填写说明明1、质量事故在在“质量”栏里打勾，安安全事故在“安全”栏里打勾。2、序号：系统统根据已定规规则自动生成成。3、事故发生时时间：24小时制，填填写至分钟
4、。4、天气气候：填写事故发发生当天的天天气情况，如如阴、晴、雨雨、雪、雾、风风。5、事故发生地地点：填写至至事故发生的的具体地点，省省（自治区、直直辖市）、市市（地区、州州、盟）、县县（市、区、镇镇）、乡（镇镇、街道）。6、发生地域类类型：直辖市市（计划单列列市）及省会会城市、地级级城市、县级级城市（含县县城关镇）、村村镇（指村庄庄和集镇），用用以了解事故故发生地域的的城市或乡村村类别。7、发生区域类类型：各类园园区（高校园园区、工业科科技园区、经经济开发区）、非非园区，用以以了解发生事事故的区域是是否在各类园园区。8、事故类型：物体打击、车车辆伤害、机机具伤害、起起重伤害、触触电、高处坠坠落
5、、坍塌、中中毒和窒息、火火灾和爆炸、淹淹溺、其他，按按事故发生的的第一诱因填填写。9、事故发生部部位：土石方方工程、基坑坑、模板、脚脚手架、洞口口和临边、井井架及龙门架架、塔吊、外外用电梯、施施工机具、现现场临时用电电线路、外电电线路、墙板板结构、临时时设施、其他他。拆除工程程部位填写墙墙板结构，现现场办公室、宿宿舍、食堂及及围墙等的事事故填写临时时设施。10、事故简要要经过及原因因初步分析：要求能够叙叙述清楚事故故发生过程，并并初步分析事事故发生的主主要原因。11、工程名称称：填写施工工合同上的工工程名称。12、工程类别别：新建工程程、改扩建工工程、拆除工工程。13、工程专业业：房屋建筑筑工
6、程、市政政基础设施工工程、交通工工程、水利工工程、铁道工工程、冶金工工程、电力工工程、港湾工工程、其他工工程。14工程规模模：按工程的的实际情况或或按施工合同同中的建筑面面积或延米填填写。15工程造价价：根据施工工合同中的合合同价款或实实际造价填写写。16结构类型型：混砖结构构、混凝土结结构、钢结构构、其他。17形象进度度：施工准备备、基础施工工、主体结构构、装饰装修修。18工程性质质：住宅、公公共建筑、厂厂房、其他，本本项主要指的的是房屋建筑筑工程。19投资主体体：政府投资资、企业投资资（包括开发发商投资、企企事业单位投投资自建房）、个个人投资。20本工程第第几次事故：按本工程自自开工以来，
7、实实际发生的事事故起数及一一、二、三、四四级事故级别别分别填写21承包形式式：总承包、专专业分包、劳劳务分包。22开工日期期：按实际开开工日填写。23计划竣工工日期：按建建设单位和施施工单位所签签定的施工合合同上的竣工工日期填写。24基本建设设程序履行情情况：基建建建设程序包括括立项、用地地许可证、规规划许可证、招招标、投标、施施工图审查、施施工许可证、质质量监督、安安全监督，按按实际履行情情况填报。25负责该工工程安全生产产监管单位：填写具体负负责监督管理理该项工程安安全生产工作作的政府管理理部门或者监监督管理机构构。26建设单位位名称、资质质证书编号和和资质等级：填写开发建建设该工程的的有
8、关单位名名称，有房地地产开发资质质的填写资质质证书编号和和资质等级。27勘察、设设计监理单位位名称、资质质证书编号和和资质等级：按建设行政政主管部门颁颁发的资质证证书上的名称称、资质证书书编号和资质质等级填写。28监理总监监姓名和注册册证书编号：按人事部和和建设部共同同颁发的资格格证书上的姓姓名和编号填填写；如无上上述资格证，可可如实填写颁颁发证书的单单位、证书名名称和本人编编号。29施工总承承包单位名称称：按营业执执照上的全称称填写。30施工总承承包单位资质质等级：特级级、总承包一一级、总承包包二级、总承承包三级。31施工总承承包单位企业业性质：国有有（控股）企企业、集体（控控股）企业、其其
9、他股份制企企业、民营企企业、其他。32施工总承承包单位的资资质证书编号号：按建设行行政主管部门门颁发的资质质证书编号填填写。33施工总承承包单位安全全生产许可证证编号：按建建设行政主管管部门颁发的的安全生产许许可证填写。34施工总承承包单位法定定代表人：按按工商部门颁颁发的营业执执照上的法定定代表人的姓姓名填写。35项目经理理姓名：按建建设主管部门门颁发的项目目经理证书上上的姓名填写写36施工总承承包单位专职职安全人员姓姓名：按建设设主管部门“三类人员”考核合格证证上姓名填写写。37、总承包单单位的法定代代表人、项目目经理和专职职安全生产监监管人员的安安全生产考核核合格证书编编号：按各级级建设
10、行政主主管部门颁发发的三类人员员考核合格证证编号填写。38施工总承承包单位本年年度第几次事事故：指本企企业在本年度度共发生事故故的起数按事事故类别如：四级事故11、2、3、4起；三级事事故1、2、3、4起；二级事事故1、2、3起；一级事事故1、2、3起填写。39、施工总承承包单位注册册地：按工商商部门颁发的的营业执照上上的注册地填填写至省、市市。40、专业施工工分包单位和和劳务承包单单位的各项内内容参照施工工总承包单位位的要求填报报。41、事故人员员伤亡情况中中，死亡人员员数量：按本本次事故实际际死亡人数填填写，受伤人人员在30天天内死亡的，按按死亡事故统统计。施工人员人数：按死亡人员员中属于
11、企业业的施工人员员的人数填写写；非施工人员人数数：与该项工工程施工没有有关系的其他他人员或虽有有关系但不是是本企业聘任任的人员。42事故人员员伤亡情况中中，重伤人员员数量：按这这次事故造成成的实际重伤伤人数填写，其其他要求参照照41条。 43施工伤亡亡人员情况中中：1）伤亡人员工工种：管理人人员（包括项项目经理、技技术员、施工工员、质量、安安全人员及其其他管理人员员等）、木工工、瓦工、架架子工、钢筋筋工、混凝土土工、抹灰工工、机械工、电电工、电焊工工、管工、钳钳工、油漆工工、防水工、通通风工、吊装装工、搬运工工、力工、勤勤杂工等。2）伤亡人员用用工形式：正正式工、合同同工、临时工工。3）伤亡人员文文化程度：小小学及小学以以下、初高中中（中专）大大专及大专以以上。4）伤亡人员从从业时间：33个月以下、33个月至一年年、一年至二二年、二年至至三年、三年年至五年、五五年以上。5）伤亡人员承承包形式：总总承包单位作作业人员、专专业分包单位位作业人员、劳劳务分包人员员。6）伤亡人员年年龄：25岁以下、255至35岁、35至45岁、45至55岁、55岁以上。7）伤亡情况：指轻伤、重重伤、死亡。