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1、附件1： 北京市困难职工档案*职工编号*困难类别1享受低保； 2家庭月人均收入低于低保标准但未享受低保；3低保线以上未办低保证缘故（上栏选“2”的请填写）个人基本信息*姓名*民族*性别*政治相貌*身份证号*出生日期*婚姻情况*劳模类型1男；2女1中共党员；2共青团员；3群众；4民主党派；5其他1未婚；2已婚；3离异；4丧偶1非劳模；2全国劳模；3省部级劳模；4地市级劳模；5其他*参加工作时间*户口类型户口所在地行政区划（填至区、县）*本人月收入(元)*家庭月总收入(元)*家庭人口*家庭月人均收入(元)1非农业；2农业；3农转居*身份*家庭住址联络邮政编码*住房类型住房面积（）1在岗；2待（下）
2、岗；3失业；4退休；5离休；6退职；7退养（内退）；8病休；9农民工1承租单位公房；2政府廉租房；3自购房；4无房；5租房；6其他1、20以下； 2、20至50； 3、50至70；4、70以上工作单位*所属行业企业情况单位性质1制造业；2建筑业；3交通运输业；4效劳业；5金融业；6教育；7国防；8机关事业；9区县； 10其他（请在备注中说明）1亏损企业；2改制企业；3关闭破产企业；4运营良好企业；5其他1、国有机关/事业单位；2国有企业；3集体企业；4民营/私营/个体企业；5与港澳台合资/合作；6中外合资/合作；7其他是否单亲是否有一定自救才能是否为零就业家庭*是否参加职工互助保险 1是；2否
3、1是；2否1是；2否1是；2否参加职工互助保险险种1在职职工意外损害；2在职女职工特别疾病；3在职职工子女意外损害；4在职职工住院医疗；5在职职工严重疾病健康及医疗救助信息*首要健康情况（只选一项）1良好；2残疾；3癌症；4心脑血管病；5肾病（含尿毒症）；6精神病；7肝病；8血液病；9糖尿病；10一般肿瘤；11腰颈椎病；12高血压；13肺病；14一般疾病健康情况（可多项选择）1良好；2残疾；3癌症；4心脑血管病；5肾病（含尿毒症）；6精神病；7肝病；8血液病；9糖尿病；10一般肿瘤；11腰颈椎病；12高血压；13肺病；14一般疾病残疾类别（上栏选了“2残疾”的请填写）1视力；2听觉；3语言；4
4、智力；5肢体；6综合疾病情况说明每年所需医药费(元)每年个人自付医药费(元)每年所得医疗救助款(元)是否参加根本医疗保险1是；2否医疗救助情况1政府医疗救助政策；2所在单位（工会以外的其他部门）开展的医疗救助；3工会开展的医疗救助；4其他社会力量救助(请在备注中说明)就业基本信息【此栏请待（下）岗、失业人员填写】就业困难缘故1疾病；2残疾；3缺乏技能；4不愿就业；5就业情势严峻，找工作太难；6其他（请在备注中说明）就业意向就业帮扶需求是否接受安置社区公益性就业岗位1是；2否帮扶救助信息接受工会帮扶方式1领导干部联络；2集体结对帮扶；3企业发放困难补助；4其他（请在备注中说明）联络本职工的领导干
5、部姓名集体结对帮扶负责人姓名职务职务联络联络*首要致困缘故（只选一项） 1本人大病；2供养直系亲属大病；3意外灾祸；4子女上学；5残疾；6收入低无法维持根本生活；7待(下)岗失业；8其他(请在备注中说明)其他主要致困缘故（最多项选择3项）1本人大病；2供养直系亲属大病；3意外灾祸；4子女上学；5残疾；6收入低无法维持根本生活；7待(下)岗失业；8其他(请在备注中说明)备注北京市困难职工家庭成员信息*姓名*关系性别政治相貌身份证号*出生日期月收入(元)*身份单位或学校1父亲；2母亲；3丈夫；4妻子；5儿子；6女儿；7其他1男；2女1中共党员；2共青团员；3群众；4民主党派；5其他1在岗；2待（下
6、）岗；3失（无）业；4离休；5退休；6退职；7退养（内退）；8病休；9婴幼儿；10小学；11初中；12高中（职高、中专、技校）；13大学；14研究生；15农民工健康及医疗救助信息*首要健康情况（只选一项）1良好；2残疾；3癌症；4心脑血管病；5肾病（含尿毒症）；6精神病；7肝病；8血液病；9糖尿病；10一般肿瘤；11腰颈椎病；12高血压；13肺病；14一般疾病健康情况（可多项选择）1良好；2残疾；3癌症；4心脑血管病；5肾病（含尿毒症）；6精神病；7肝病；8血液病；9糖尿病；10一般肿瘤；11腰颈椎病；12高血压；13肺病；14一般疾病残疾类别（上栏选了“2残疾”的请填写）1视力；2听觉；3语
7、言；4智力；5肢体；6综合疾病情况说明每年所需医药费(元)每年个人自付医药费(元)每年所得医疗救助款(元)是否参加根本医疗保险1是；2否医疗救助情况1政府医疗救助政策；2所在单位（工会以外的其他部门）开展的医疗救助；3工会开展的医疗救助；4其他社会力量救助(请在备注中说明)就学情况就学情况所学专业每年学杂费(元)每年所需其他学习费用费用简要说明1小学一年级；2小学二年级；3小学三年级；4小学四年级；5小学五年级；6小学六年级；7初中一年级；8初中二年级；9初中三年级；10一般高中一年级；11一般高中二年级；12一般高中三年级；13职高一年级；14职高二年级；15职高三年级；16中专注年级；17中专二年级；18中专三年级；19技校一年级；20技校二年级；21技校三年级；22大学一年级；23大学二年级；24大学三年级；25大学四年级；26研究生一年级；27研究生二年级；28研究生三年级费用总金额(元)享受政府教育救助1一般高中人民助学金；2大学特困生补助；3高等教育新生入学救助每年所得政府助学款(元)享受其他助学帮扶1学校奖学金；2学校助学金；3工会开展的助学活动；4困难职工所在单位(工会以外部门)开展的助学活动；5其他社会力量帮扶(请在备注中说明)每年所得助学帮扶款(元)该成员备注