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1、如何选择血液净化方式第1页，共94页，编辑于2022年，星期五血液血液净化定化定义 把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的。第2页，共94页，编辑于2022年，星期五血液净化原理血液净化原理溶质清除原理：弥散 对流 吸附水清除原理：超滤 渗透第3页，共94页，编辑于2022年，星期五不同的净化模式清除原理不同的净化模式清除原理HDHD弥散弥散HF HF 对流对流HDF HDF 弥散、对流弥散、对流CRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附HPHP、IA IA吸附吸附不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中不同物质被清除的
2、方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。模式。第4页，共94页，编辑于2022年，星期五各种血液净化技术的清除范围各种血液净化技术的清除范围第5页，共94页，编辑于2022年，星期五不同血液透析技术特点不同血液透析技术特点普通血液透析清除小分子物质 （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物质 （分子量0-5000d）血浆置换、免疫吸附清除大分子物质 （分子量10000d）第6页，共94页，编辑于20
3、22年，星期五血液透析血液透析第7页，共94页，编辑于2022年，星期五适应症适应症终末期肾病:一般指征：eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病：eGFR15ml/min/1.73m2提前开始HD：严重并发症，如急性肺水肿、高钾血症、高磷血症、代酸、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。第8页，共94页，编辑于2022年，星期五适应症适应症急性肾损伤药物或毒物中毒严重的水、电解质和酸碱失衡其他：严重高热、低体温第9页，共94页，编辑于2022年，星期五急性肾功能衰竭透析指征急性肾功能衰竭透析指征1、少尿或无尿2天2、肺水肿、脑水肿3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意
4、识障碍4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清钾6.5mmol/L、CO2CP13mmol/L；5、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L第10页，共94页，编辑于2022年，星期五禁忌症禁忌症无绝对禁忌下列情况应慎用：颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变，并有难治性心衰 活动性出血 精神障碍不能配合血液透析治疗第11页，共94页，编辑于2022年，星期五来 源研究类型病例数结论Stel VS,et al.NDT 2009；24:3175回顾性欧洲9个国家
5、或地区11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差Sawhney S,et al.NDT 2009；24:3186回顾性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差Ifudu O,et al.Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性 139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机第12页，共94页，编辑于2022年，星期五透析开始时机透析开始时机来 源研究类型病例数结论Korevaar JC et al.Lancet 2001;358(
6、9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益Korevaar JC et al.AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响Traynor JP,et al.JSAN 2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好第13页，共94页，编辑于2022年，星期五Sawhney S et al.Nephrol Dial Transplant(2009)24:31863192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析
7、透始透始eGFReGFR越高，生存率越低越高，生存率越低第14页，共94页，编辑于2022年，星期五透析透析处方确定及方确定及调整整(一一)诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量 常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整透析液成分 常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC 第15页，共94页，编辑于2022年，星期五诱导透析期超滤总量 不超过2L/次 速度每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第
8、一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周 透析处方确定及调整透析处方确定及调整（一）（一）第16页，共94页，编辑于2022年，星期五维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)；spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2；尿量200ml/d以上；透析间期体重增长354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平23倍或尿量 90 次/分3.呼吸 20 次/分
9、或 PaCO2 12 109/L或 10%第78页，共94页，编辑于2022年，星期五多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征1991年年 ACCP/SCCM提出提出SIRS概念，以概念，以MODS 取代取代 MOF1992 Martin等等 MODS 死亡率死亡率 71%1994 Sausia等等 MODS 死亡率死亡率 60%第79页，共94页，编辑于2022年，星期五成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDSARDS是由于是由于创伤，休克，休克，脓毒血症等引起呼吸困毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血固性低氧血症症为特点的急性呼吸衰竭特点的急性呼吸衰竭25%25%SIRSS
10、IRS患者患者发生生ARDSARDS。损伤 SIRSARDSMODSSIRSARDSMODSARDSARDS病死率病死率50%50%以上，并以上，并发脓毒血症者毒血症者70%70%ARDSARDS治治疗强调尽早用呼吸机，尽早用呼吸机，ICUICU病房病房监护，积极极寻求有效求有效药物及物及新新疗法法现已已证实CRRTCRRT可以明可以明显改善改善ARDSARDS患者患者预后。后。CRRTCRRT 作用作用清除炎症介清除炎症介质清除肺清除肺间质水水肿低温低温第80页，共94页，编辑于2022年，星期五高通量血液透析第81页，共94页，编辑于2022年，星期五高通量透析器高通量透析器高通量透析器主
11、要是通过增加透析膜孔径，通过超滤增加溶质清除，其中超滤系数是决定因素，高通量透析器要求Kuf20ml/h.mmHg。第82页，共94页，编辑于2022年，星期五高通量血液透析（HFHD）用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质，若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。第83页，共94页，编辑于2022年，星期五实施高通量透析的设备要求 高通量血液透析器:透析器膜面积 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/min第84页，共94页，编辑于2022年，星期五High-Flux HD 优点因
12、加强了2-微球蛋白的清除而延迟透析相关淀粉样变性的发生改善MHD患者的钙、磷代谢紊乱及肾性骨病改善脂质代谢改善营养状况减少感染发生的危险减少心脑血管系统并发症降低并发症发生率和住院率保护残余肾功能第85页，共94页，编辑于2022年，星期五HFD的缺点1.反超滤2.致热原进入血液3.营养物质丢失4.对药物动力学的影响第86页，共94页，编辑于2022年，星期五血液透析机结构血液透析机结构第87页，共94页，编辑于2022年，星期五血液透析流程图血液透析流程图血泵血泵抗凝抗凝输回病人血液输回病人血液流出病人血液流出病人血液透析器透析器清洁透析液清洁透析液废透析液废透析液第88页，共94页，编辑于
13、2022年，星期五血透机的基本要求血透机的基本要求监控体外的血液循控体外的血液循环提供提供稳定的化学成分，定的化学成分，PHPH值，温度，流量，温度，流量，压力和生物品力和生物品质的透析液。的透析液。监测治治疗过程中的脱水量程中的脱水量第89页，共94页，编辑于2022年，星期五血液透析机血液透析机-体外循环系统体外循环系统是指血液在体外流动的管路。将血液由病人体内输送至透析器的管路，称为动脉血路管；将血液由透析器返回病人体内的管路称静脉血路管。该系统包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析时的血流量为每分钟150300毫升）、动脉压表、静脉压表、和空气探测器等。第90页，共94页，编辑于2022
14、年，星期五透析液配置供给系统透析液配置供给系统包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、包括透析液稀释装置（如比例泵）、透析液流量表、加温装置和漏血监测器等。加温装置和漏血监测器等。第91页，共94页，编辑于2022年，星期五透析液的稀释透析液的稀释当当浓缩透析液和透析用水引入透析机后，透析液和透析用水引入透析机后，经比例比例泵精确精确地按比例混合（一般透析机地按比例混合（一般透析机设计浓缩液与水之比液与水之比为1 1：3434），加温后送往透析器。流速大），加温后送往透析器。流速大约为500500毫升毫升/分分钟。第92页，共94页，编辑于2022年，星期五超超滤滤控控制制系系统统超滤液的产生最终总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式，一是通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量；二是通过独立的超滤泵，直接从水路中抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化。这两者分别称作“定压超滤”和“定容超滤”。而“容量超滤”不仅包括“定容超滤”，还包括那些将超滤结果进行容量测定后反馈调节跨膜压的“定压超滤”，因此，“容量超滤”一般较为准确。第93页，共94页，编辑于2022年，星期五第94页，共94页，编辑于2022年，星期五