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1、20122012年年AASLDAASLD成人肝硬化腹水成人肝硬化腹水处理指南处理指南推荐意见基于以下几点：推荐意见基于以下几点：o1 1、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析分析o美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册手册o方针政策，包括方针政策，包括AASLDAASLD在发展和运用实践指南的政策以及在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策说明美国胃肠病协会关于指南的政策说明o作者对本病的经验作者对本病的经验o肝硬化是导致死亡的第八大病因肝硬化是导致死亡
2、的第八大病因o腹水在肝硬化三大并发症中最常见腹水在肝硬化三大并发症中最常见o腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症o肝硬化腹水患者肝硬化腹水患者1年生存率年生存率85%，5年生存率年生存率56%1、腹水评估与诊断对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断o约85%腹水患者有肝硬化o移动性浊音（1500ml）o血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性腹水o心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似o肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张1.1 腹腔穿刺术o目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉
3、高压性腹水或其他原因引起的腹水o左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧2指宽并向腹中线2指处）1.2 推荐意见o1、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔穿刺术获取腹水 o2、因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板2、腹水分析o外观o常规o培养o血清腹水白蛋白梯度（SAAG)oLDH、葡萄糖o癌胚抗原5ng/ml、碱性磷酸酶240U/L推荐意见o3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAGo4、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养o5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、
4、检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水检查3、腹水的治疗明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键特别强调了病因治疗的重要性戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg，口服，1日3次；以后，10mg，1日3次）抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情3.1 一线治疗o限钠（小于2000mg/d）和口服利尿剂是肝硬化 腹水一线治疗的关键o治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmolo一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意义o尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多o重度的低钠血症（血钠120-125mmol/L）患者应限水，高渗盐纠正低钠血症需慎用o伐坦类药物（
5、抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低钠血症的治疗3.1 一线治疗o常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充分，每3-5天按比例（100mg：40mg)同步增加用量，以维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。o最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/do男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安体舒通o静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生o静脉注射白蛋白有助于改善生存率3.1 一线治疗o重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿
6、消退，每天体重减轻最大不超过0.5kgo未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍120mmol/L或血肌酐180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线治疗方案3.2 二线治疗o动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。o难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予受体阻滞剂o非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿钠排泄并导致氮质血症，应避免使用3.2 二线治疗张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗 o单次放腹水5L是安全的，可以
7、同时静脉给予白蛋白（8g/L腹水)o利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入o对于尿钠/尿钾比值1或者24小时尿钠排泄78mmol而体重未减少的患者，应更严格地限钠o每天尿钠78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4周检查o发生腹水者预后较差，应考虑肝移植推荐意见：7、酒精性肝病者应戒酒8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利尿剂10、除非血钠125mmol/L,限水并非必须11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据，目前尚无足够证据作为推荐用药12、
8、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠并口服利尿剂推荐意见：13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗，而非连续性腹穿放腹水14、肝硬化腹水患者应用ACEI或ARB是有害的，必须根据每个患者具体情况认真考虑，同时密切监测血压和肾功能15、除非在特殊情况下，肝硬化合并腹水患者应避免使用非甾体类抗炎药物16、肝硬化腹水患者应考虑肝移植4、难治性腹水定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感（体重减轻很少且每天尿钠排泄78mmol或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐（180umol/L）、血钠6.0mmol/L）或在治疗性
9、腹腔穿刺术后迅速复发 限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）1周以上，患者体重减少0.8kg，定义为治疗应答不良，定位顽固性腹水；还有一种，治疗有效，但2周内患者又出现中等量以上腹水，也称为顽固性腹水；还有一些患者，因为利尿剂的副作用，不能用至足量，液称为顽固性腹水4、难治性腹水对于难治性腹水应考虑肝移植应避免使用受体阻滞剂米多君7.5mg，1日3次，可以增加总尿量、尿钠排泄、平均动脉压和生存率，联合利尿剂来升高血压并能增加对利尿剂的敏感性特利加压素的有效性还在研究中当每天尿钠排泄3mg/dl，可考虑口服氧氟沙星（400mg，每日2次）来替代静脉用头孢噻肟钠推荐意见
10、30、腹水PMN37.8、腹痛、腹部压痛）的患者在等待培养结果同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉用头孢噻肟钠2g/8h31、若肝硬化患者腹水PMN 250个/mm3且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要查腹水总蛋白、LDH、糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行CT检测，以鉴别SBP和继发性腹膜炎32、若腹水PMN 250个/mm3是发生在院内和（或）最近有-内酰胺类抗菌药物暴露和（或）培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺，再次进行PMN计数和腹水培养推荐意见33、腹水PMN 250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐1mg/dl、血尿素氮3
11、0mg/dl或总胆红素4mg/dl，可在检查后6小时内应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg6、SBP的预防SBP 一年的复发率为69%高危因素：腹水蛋白浓度1g/dl、静脉曲张破裂出血、既往有SBP史口服诺氟沙星400mg，每日2次，连续7天，或静脉用头孢曲松1g/d，连续7天，均有助于预防静脉曲张破裂出血患者发生SBP间歇应用抗菌药可导致菌群的耐药选择性肠道去污药物可导致感染菌株的改变（G+成为优势菌株），但在高危患者使用有很好的成本效益比目前不建议胃肠外抗生素预防肝硬化相关的感染6、SBP的预防预防用药-腹水合并上消化道出血、腹水总蛋白15g、曾经发生SBP患者 预
12、防用药要求抗菌谱窄，主要针对G-菌，不影响厌氧菌，肠道吸收差，口服治疗用药-广谱、静脉推荐意见：34、肝硬化胃肠道出血患者应予静脉头孢曲松或每日2次的诺氟沙星以预防细菌感染。当患者出血时可肠外给药，能进食后改为口服，总疗程7天35、经历1次SBP发作的患者应接受每日诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）长期预防性治疗36、对肝硬化腹水患者，如腹水蛋白1.2mg/dl、血尿素氮25mg/dl，血钠9分和血清胆红素3mg/dl），应长期应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）37、间歇给予抗生素预防细菌感染易致细菌耐药，因此，若需要用抗菌药预防细菌感染，应每日给药7、肝肾综合症（HRS）主要诊断
13、标准：1、肝硬化伴有腹水2、血清肌酐升高超过1.5mg/dl3、停用利尿剂和用白蛋白扩容（每日1g/kg，最大100g/d），2天以上，血清肌酐没有改善4、排除休克5、近期或目前未使用损害肾功能的药物6、没有肾实质疾病型HRS：肾功能进行性下降，在2周内血清肌酐升高超过2.5mg/dl，或24小时肌酐清除率降低50%型HRS推荐意见38、尿生物标记物如中性粒细胞明胶酶相关的脂质运载蛋白有助于对肝硬化患者氮质血症性质的鉴别诊断39、治疗型HRS可考虑用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君40、当患者在重症监护室时，也可考虑用白蛋白联合去甲肾上腺素治疗型HRS41、肝硬化、腹水合并型HRS或型H
14、RS应该尽快进行肝移植8、注意事项肝硬化腹水患者脐疝、肝性胸水、蜂窝织炎肝硬化腹水患者脐疝、肝性胸水、蜂窝织炎脐疝发生率20%肝性胸水发生率5%（TIPS是最常用的二线治疗）蜂窝织炎的高位因素：皮肤创伤/穿刺、肥胖、无家可归、水肿推荐意见42、应该谨慎权衡肝硬化腹水患者脐疝修复的利弊。可在肝移植期间或之后选择性修复脐疝43、肝硬化患者如果实施脐疝修补术，最好是在药物控制腹水之后，患者的总体状况达到最佳状态进行，可采用多学科的方法包括考虑术中进行TIPS44、脐疝胶扎或穿孔的急诊手术最好由有处理肝硬化患者经验的外壳医生来实施45、禁止放置胸腔引流管治疗肝性胸水46、限制饮食中钠的摄入和双倍利尿剂是肝性胸水的一线疗法推荐意见47、TIPS可作为难治性胸水的二线治疗48、蜂窝织炎可以解释肝硬化腹水患者出现的疼痛及发热，应该使用利尿剂和抗生素治疗49、肝硬化腹水患者尽量避免进行经皮内镜胃造瘘术