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1、09美国国肝硬化化腹水治治疗指南南20099年美国国肝病研研究学会会成人肝硬化化腹水处处理指南南（全文文）Amerricaan AAssoociaatioon ffor thee Sttudyy off Liiverr Diiseaasess (AAASLLD) Praactiice Guiidellinees；Mannageemennt oof AAdullt PPatiientts wwithh Asscittes Duee too Ciirrhhosiis: An Upddatee Heppatoologgy, 20009 , 499（6）；2008721007前言本指南由由美国肝肝病研
2、究究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。这些建议议的目的的是给医医师提供供诊断，治治疗和预预防方面面的首选选方法。与与标准的的治疗原原则相比比，这些些建议应应根据每每例患者者具体情情况灵活活运用，具具体的这这些建议来来自于相相关发表表资料。为为了对这这些建议议
3、的支持持依据进进行评级级，美国国肝病研研究学会实践指指南委员员会给每每项建议议都提供供了证据据的评级级（反映映了利益益与风险险）和水水平（评评价其强强度或可可信度）（表表1，选自自美国心心脏病学学会和美美国心脏脏学会实实践指南南3）4。这些指指南用于于指导有有临床症症状的成成人腹水水患者的的治疗。虽虽然一般般治疗方方法可适适用于儿儿童，但但儿科的的各项基基本指标标都比成成人要小小很多并并且在成成人与儿儿童之间间可能有有不能预预料的差差异。对对于影像像学检测测出腹水水而没有有临床表表现的患患者也不不适用，因因为目前前为止还还没有相相关资料料发表。在Meddlinne上检检索19966到到2000
4、7年之之间的文文献，搜搜索主题题包括腹腹水，肝肝肾综合合症，饮饮食治疗疗，药物物治疗，放放射治疗疗，外科科手术和治治疗。检检索仅包包括英文文出版文文献及人人类资料料。同时时也手工工检索相相关作者者档案以以及近期期摘要。共共检索到到21115篇文文献（其其中1553篇是是20002年为为撰写前前一篇有有关腹水水指南进进行同样样检索后后发表的的文献）序言根据20006年年人口统统计报告告，20004年年统计数数据显示示在美国国，肝硬硬化是导导致死亡亡的第十十二大病病因5。腹水水是肝硬硬化三大大并发症症中最常常见的一一种；另另外两种种并发症症是肝性性脑病和和静脉曲曲张破裂裂出血66。约有有50的的代
5、偿期期肝硬化化（未出出现以上上并发症症）患者者10年内内会发生生腹水66。腹水是是导致患患者住院院最常见见的肝硬硬化并发发症7，腹水水和肝肾肾综合症症的病理理生理在在其它地方已已经被回回顾8，在慢慢性肝脏脏疾病自自然病程程中，肝肝硬化进进展到液液体潴留留是一个个重要标标志：大大约155的腹腹水患者者在1年中死死亡并且且44%在5年中死死亡9。多数数出现腹腹水的患患者建议议进行肝肝移植。评估与诊诊断病史美国多数数腹水患患者（大大约85%）有肝肝硬化（表表2）10，有有大约115的的腹水患患者，是是由于非非肝源性性原因引引起的体体液潴留留，对腹腹水患者者的成功功治疗取取决于准准确的腹腹水病因因的诊
6、断断；例如如利尿剂剂治疗对对腹膜恶恶性肿瘤瘤没有效效果。腹腹水患者者应该询询问引起起肝脏疾疾病的危危险因素素，对于于那些没没有明显显肝硬化化病因的的患者应应询问平平均体重重。非酒酒精性脂脂肪性肝肝炎被认认为是多多数患者的病因因11。既既往肿瘤瘤病史，心心衰病史史，肾脏脏疾病和和结核病病史也很很重要，噬噬血细胞胞综合征征可被误误认为是是肝硬化化腹水112，在在淋巴瘤瘤或者白白血病的的时候，这这些患者者有发热热，黄疸疸和肝脾脾肿大112。体格检查查出现全腹腹膨胀则则应叩诊诊两侧胁胁部，如如果胁部部浊音较较正常有有所增加加（如在在患者仰仰卧位时时腹部后后侧面叩叩诊音扣扣出气液液平面高高于正常常情况）
7、，则则应进行行移动性性浊音的的检查。出出现移动动性浊音音检查腹腹水的敏敏感性是是83%，特异异性为556% 13，检检查出移移动性浊浊音时大大约已有有15000mll的腹水水13，如如果没有有移动性性浊音，则则患者有有腹水的的可能性性小于11013，液液波震颤颤和凹坑坑体征诊断价值值低于移移动性浊浊音133，酒精精中毒性性心肌病病引起的的腹水症症状与酒酒精性肝肝硬化症症状相似似，前者者会出现现颈静脉脉扩张而而后者不不会出现现，检查查脑钠肽肽或前脑脑钠肽（probrain natriuretic peptide）的血浓度有助于鉴别心源性与肝源性腹水14，中位前脑钠肽浓度前者为6100pg/mL，
8、后者仅为166pg/mL14.巨大囊肿肿或假性性囊肿是是可被误误认为腹腹水的极极少见原原因，腹腹腔穿刺刺抽取的的液体有有其特异异性，影影像学可可提供正正确的诊诊断155.对于肥肥胖病人人进行腹腹水的体体格检查查有一定定的困难难。如存存在腹水水，应行行腹部超超声以确确诊。在在患者就医前腹腹水通常常存在时时间不长长，相反反，肥胖胖则有几几个月或或数年的的缓慢腹腹部增大大。通过病史史及体格格检查疑疑诊的新新发腹水水常可以以通过腹腹腔穿刺刺术和/或腹部部超声确确诊。腹腹水的病病因要基基于病史史，体格格检查和和腹水分分析的结结果来诊诊断，一一般来说说，很少少需要进进行其他他的检查查。但是是，通常常进行肝
9、肝脏超声声以筛查查肝细胞胞癌，门门静脉血血栓和肝肝静脉血血栓形成成。腹腔腔穿刺术术腹腔穿刺刺术以及及腹水分分析可能能是诊断断腹水病病因最快快最有效效的方法法16，17，可可以很容容易的鉴鉴别门静静脉高压压引起的的腹水和和其他原原因引起起的腹水水10，此外，鉴鉴于入院院时常有有较高的的腹水感感染发生生率，进进行入院院检查可可能会检检测出意意外的感染188。当用套针针进行腹腹腔穿刺刺时，虽虽然既往往发表的的系列文文献报道道穿刺并并发症有有相对较较高的发发病率和和死亡率率，但近近期关于于穿刺并并发症的的研究证证实无穿穿刺相关关的死亡亡或感染染19，尽尽管711的患患者有凝凝血酶原原时间异异常，但但只
10、有11的患患者报道道出现并并发症（腹腹壁血肿肿）199，虽然然有更严严重的并并发症（腹腹腔积血血或者穿穿刺针刺刺入肠道道）发生生20，这这却是极极其罕见见（2.5时使使用244。预防防性输血血的风险险与成本本超过了了其益处处。对于于凝血功功能障碍碍，只有有当临床床出现明明显的纤纤溶或弥弥散性血血管内凝血时时才不能能进行腹腹腔穿刺刺术，优优球蛋白白血块溶溶解时间间（euugloobullin cllot lyssis timme）缩缩短（1200分钟）可可证实有有纤溶255，然而而，该检检验并不不常规使使用。66-氨基基己酸通通常被用用于治疗疗纤溶，治治疗后溶溶解时间间恢复正正常后可可行腹腔腔穿
11、刺226，需需腹腔穿穿刺的患患者出血血发生不不到1/10000, 没有资资料支持持超过凝凝血参数数界限值值就不能能进行腹腹腔穿刺刺19，在在一项涉涉及11100例例大量腹腹水的腹腹腔穿刺刺术，无无出血并并发症发发生，尽尽管（11）无预预防性输输血，（2）血小板计数低于19,000个/mm3(19 x106/L)(54% 1.5和26.5% 2.0）22.在过去，常常将腹部正中线耻骨与肚脐中间定为穿刺点，现在，由于腹腔穿刺引流大量液体以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成为腹腔穿刺部位（表1），在左下腹部中线至髂前上棘连线上2指宽（3cm）与距髂前上棘2指宽，已经显示较中部脂肪少及腹水较多是治疗性腹腔
12、穿刺好的首选部位27，在盲肠有扩张（由于果糖）或阑尾切除术后瘢痕时右下腹是次选的穿刺部位，应避开腹壁下动脉，这些血管走行在耻骨与髂前上棘之间的中线然后在腹直肌中向上行走，腹壁可见的侧支循环亦应该避开，腹腔镜检查发现侧支循环可出现在中线并且在腹腔穿刺时有导致血管破裂的风险28.如果由于于肥胖，腹腹水较难难定位，可可以适用用腹部超超声进行行腹水定定位并识识别脾脏脏与其他他器官以以避开它它们，腹腹腔穿刺刺的禁忌忌证较少少，但应应该在接接受培训训后才能能进行该该操作推荐意见见1.住院院或门诊诊有临床床新出现现明显腹腹水患者者需要进进行腹腔腔穿刺术术获取腹腹水 (Claass I, Levvel C)2
13、.因为为出血非非常少见见，所以以不推荐荐在腹腔腔穿刺术术之前常常规预防防性应用用新鲜冰冰冻血浆浆或血小小板(CClasss IIII, Leevell C)腹水分析析在绝大多多数标本本中有些些检查在在大量检检验项目目中应优优先检查查（表33），如如果怀疑疑是单纯纯的肝硬硬化腹水水，只需需对首次次样本进进行筛选选检查（如如细胞计计数和细细胞分类类，白蛋蛋白和总总蛋白），如如果这些些检查的的结果出出人意料料的发现现异常，可可以对另另一个腹腹水样本本进行进进一步的的检测，此此外，许许多实验验室将部部分腹水水保存几几天，这这些腹水水在妥善善处理后后可以进进行检测测，但是是，因为为大多数数样本都都是来自
14、自单纯肝肝硬化腹腹水，所所以大部部分病人人不需要要进行进进一步检检测。如果怀疑疑有腹水水感染（发发热，腹腹部疼痛痛，不明明原因的的肝性脑脑病，酸酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低），应该用血培养瓶在病床旁进行腹水细菌培养。使用尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞只需要90秒到 2分钟29，30，然而，最大的尿液试纸研究（2123例腹腔穿刺）证实敏感性仅有45% 31，相对于尿液试纸尚需要发展腹水特异性试纸。在一个研究中自动细胞计数显示是精确的，如能够得到进一步确认，自动细胞计数快速得到的结果将可以取代人工细胞计数31。根据临床评估在首次标本另检测如总蛋白，乳酸脱氢酶（LDH）和葡萄糖以协助鉴别自发
15、性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎33，腹水癌胚抗原5ng/ml,或碱性磷酸酶240U/L可确诊为消化道穿孔形成腹水 34。前瞻性研研究证实实血清腹腹水白蛋蛋白梯度度（SAAAG）在在腹水分分类上优优于基于于渗出液液/漏出液液概念的的总蛋白白以及修修改后的的胸水渗渗出液/漏出液液标准 11，35，计计算SAAAG包包括测量量在同一一天获取取的血清清与腹水水白蛋白白浓度并并用血清清白蛋白白浓度减减去腹水水白蛋白白浓度，如如SAAAG1.11g/ddL(111g/L)，患患者有门门静脉高高压，其其准确性性达977% 111，患患有门静静脉高压压同时有有引起腹腹水的其其他病因因SAAAG同样1.11
16、g/ddL。在门诊诊接受系系列治疗疗性腹腔腔穿刺的的患者可可能只需需检测细细胞计数数和细胞胞分类 36，37（作作者在22年的临临床穿刺刺中已穿穿刺近4400例，其其中仅检检测出88例自发发性细菌菌性腹膜膜炎未发表表的观察察结果），在在进行系系列大量量腹水穿穿刺的无无症状患患者不必必行细菌菌培养。价格最高高的检测测是细胞胞学涂片片以及分分枝杆菌菌的培养养；仅在在考虑到到有较高高的可能能性时才才做以上上的检测测。仅在在腹膜癌癌时腹水水细胞学学检查结结果阳性性38。如如果送检检三个样样本并均均快速处处理此时时细胞学学检查腹腹膜癌的的敏感性性为966.7；第一一个样本本82.8呈呈阳性， 2个样本中
17、至少有 1个阳性达93.338. 这个研究中，50ml新鲜腹水在室温下送往实验室立即进行测定。使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法（magnetic enrichment）可以进一步改善细胞学敏感性 39，40.患有腹膜癌的患者通常都会有乳腺癌，结肠癌，胃癌或者胰腺原发性肿瘤，分枝杆菌涂片的敏感性几乎是0，分枝杆菌的腹水培养的敏感性大约50 41，仅在患者有高危结核性腹膜炎感染时（如近期来自于疫区的移民或者有获得性免疫缺陷综合征者）42在首次腹水样本检测时需进行分枝杆菌培养，腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速准确诊断结核性腹膜炎的方法。多篇前瞻瞻性资料料显示当当中性粒粒细胞（PMN）计数2 5
18、 0 个/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的腹水通过老式方法培养仅有大约50%病例有细菌生长，如用注射器或试管装取腹水至实验室；而抗生素治疗前用血培养瓶进行床边腹水培养则有80病例有细菌生长 43，44。鉴别诊断尽管大多多数腹水水都是因因为肝硬硬化引起起的，还还有155是由由于肝外外疾病引引起的，包包括癌症症，心脏脏衰竭，结结核或肾肾病综合合症（表表3） 100。大约约5的腹腹水患者者有2个或者者2个以上上的致病病因素，例例如“混合性性腹水”10，通通常，这这类患者者有肝硬硬化再加加上另一一个可引引起腹水水的病因因；如腹腹膜癌或或者腹膜膜结核。许许多患者者腹水不可思思议的甚甚至发现
19、现有2个或3个至病病因素（如如心脏衰衰竭，糖糖尿病性性肾脏病病变，以及非非酒精性性脂肪性性肝炎导导致的肝肝硬化），在在这种情情况下，可可能单个个的病因因不会严严重到形形成过多多腹水，但但所有这这些患病病因素综综合作用用则会导导致钠水水潴留。必需提到到的是癌癌抗原1125 (CAA1255)，所所有的患患者包括括任何原原因引起起的男性性胸腹水水有升高高的CAA1255，当胸胸腹水被被控制后后CA1125又又有显著著的下降降 455，46，当当间皮细细胞在腹腹水的压压力下该该实验数数值升高高，非常常没有特特异性；当该检检验结果果异常，女女性患者者亦不需需要转诊诊妇科手手术即使使卵巢在在十余年年前被
20、切切除者；在腹腔腔镜下肝肝硬化是是经常发发现的腹腹水形成成的原因因（因为为其为最最常见的的病因）而而不是卵卵巢癌，而而且患者者可以术后死死亡，腹腹水患者者并不需需要检测测CA1125。推荐意见见3.初步步的腹水水实验室室检查应应包括腹腹水细胞胞计数和和分类、腹水总蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一腹水白蛋白( g / L ) ）(Class I, Level B)4.如果果怀疑腹腹水感染染，则于于抗生素素使用前前应在床床旁用血血培养瓶瓶进行腹腹水培养养 (CClasss II, LLeveelB)。5.为排排外可能能存在的的疾病，可可进行其其他检查查（
21、表33）(Cllasss IIIa, Levvel C)6.由于于检测血血清CAA1255无助于于腹水的的鉴别诊诊断，故故不推荐用于于任何类型型的腹水水患者(Claass IIII, LLeveel BB)腹水的治治疗对腹水患患者进行行适当的的治疗依依赖于腹腹水潴留留的病因因，SAAAG是是诊断以以及选择择治疗方方法的辅辅助手段段，SAAAG较较低(1000 mmmoll/L时时有价值值但位于于两者之之间则无无帮助，24小时尿钠排泄较随机尿更有价值，然而，全天尿量的收集是麻烦的，提供患者容器口头或书面用法说明，以及如何转送实验室以保证能够完整收集标本。通过测量尿肌酐可评估完整收集的24小时尿量
22、，男性肝硬化患者尿肌酐排泄15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。无腹泻的非发热肝硬化患者总的非尿钠排泄78mmol/d的患者只需单独饮食限钠（如无利尿剂），然而，如果允许的话，多数患者宁愿服用利尿剂并且有更多点的钠的摄入而不是不用药且更严格的钠的限制。一个随机机“点”的尿钠钠浓度大大于尿钾钾浓度是是与244h尿钠钠排泄78mmmoll/d相相一致的的，其准准确性大大约为990% 51，尿尿钠/尿钾的的比值可可以取代代繁琐的的244h尿收收集。治疗绝大大多数肝肝硬化腹腹水限水水是不必必要的，在在肝硬化化腹水患患者常见见慢些低低钠血症，其其很少
23、发发病除非非在手术术室肝移移植过程程中快速速的纠正正它522.一项涉涉及9997例肝肝硬化腹腹水的研研究证实实仅1.2%的的患者血血钠1200mmool/LL，仅5.7%的的患者血血钠1255mmool/LL 533。尝试试使用高高渗盐水水快速的的纠正低低钠血症症较低钠钠血症本本身导致致更多的的并发症症 544，初步步研究建建议排水水利尿药药物（aaquaarettic druugs）可可纠正低低钠血症症，在肝肝硬化患患者静脉脉注射排排水利尿尿药物血血管加压压素V11aV2双重重受体拮拮抗剂考考尼伐坦坦（coonivvapttan）被被研究并并批准用用于治疗疗“住院的的正常容容量性低低钠血症症
24、（euuvollemiic hhypoonatreemiaa）和高高容量性性低钠血血症（hhypeervoolemmic hypponaatreemiaa）”55.在使用用这种药药物治疗疗肝硬化化时生产产商告知知应谨慎慎；口服服药物托托伐普坦坦（toolvaaptaan）可可增加治治疗前1300mmool/LL血钠患患者的水水平 556，然然而，是是否这些些药物能能有效而而没有副副作用的的用于更更需要纠纠正的低低钠血症症（血钠钠1200mmool/LL）的一一组肝硬硬化患者者尚不清清楚。成成本效益益亦需调调查；遗遗憾地是是许多理理论上允允许治疗疗腹水的的药物，如如血管紧紧张素转转换酶抑抑制剂，
25、显显示加重重低血压压而无临临床使用用价值，肝肝硬化腹腹水重度度的低钠钠血症应应限水，然然而，没没有资料料支持开始限水水的明确确的界点点，血钠钠1200-1225mmmol/L是合合理的界界限，肝肝硬化低低钠血症症除非血血钠1100mmool/LL或血钠钠快速的的下降通通常是无无症状的的。尽管传统统上推荐荐卧床休休息（基基于来自自心衰的的推断），但但这是不不现实的的并且无无对照资资料支持持这一做做法，肝肝硬化腹腹水患者者直立姿姿势会加加剧血浆浆肾素的的升高，理理论上讲讲可增加加钠储留留，但在在提倡卧卧床休息息之前尚尚需将这这种理论论概念转转化为临临床有价价值的结结果。通常利尿尿剂治疗疗为上午午一
26、次口口服安体体舒通与与速尿，起起始剂量量为安体体舒通1100mmg和速速尿40mgg 166，17，以以前推荐荐安体舒舒通单独独治疗，但但高钾血血症和该该药的半半衰期长使的仅仅在很少少量的腹腹水情况况下作为为单药使使用 557，单单独使用用速尿在在一项随随机对照照资料中中显示较较安体舒舒通疗效效差 558，在在肝硬化化患者中中口服速速尿生物物利用度度较好，静静脉速尿尿伴有肾肾小球滤滤过率的的急性下下降亦支支持口服服途径治治疗599，60。一一项随机机资料声声称证实实应该单单独使用用安体舒舒通，仅仅在难治治的患者者加用速速尿611，在单单独安体体舒通组组利尿较较缓慢并并且较少少需要剂剂量调整整，
27、这样样对门诊诊患者有有益 661. 然而，另另一项随随机资料料表明初初始联合合治疗缩缩短中度度腹水的的动员时时间 662，最最终多数数患者需需要联合合治疗，起起始联合合治疗的的最大的的研究曾曾经实施施（包括括38660例肝肝硬化腹腹水患者） 633，起始联联合治疗疗在快速速钠排泄泄和维持持血钾正正常上是是首选的的治疗方方法，替替代的方方法是安安体舒通通单独治治疗，特特别是在在门诊。如体重下下降和尿尿钠排泄泄不充分分，两种种口服利利尿剂每每3-55天同步步增加（100mg:40mg）。一般而言，这种比例能够维持血钾正常，通常最大剂量安体舒通400 mg/d, 速尿160 mg/d 16，17，低
28、血钾患者可暂时性停用速尿，这在酒精性肝炎是非常常见。器质性肾脏疾病患者（如糖尿病肾病或免疫球蛋白A肾病或行肝移植患者）因为高钾血症允许较常用量少的安体舒通，单一上午服用最大耐受量。男性乳房发育症患者阿米洛利(10-40mg/d)能够替代安体舒通，然而，在一项随机对照资料显示阿米洛利非常昂贵并且疗效次于安体舒通活性代谢物 64，氨苯喋啶，美托拉宗和氢氯噻嗪亦用于腹水的治疗 65-67，当在安体舒通与速尿联合使用的基础上加用氢氯噻嗪亦可快速导致低钠血症 67.，新一代选择性醛固酮拮抗剂依普利酮(eplerenone)已经在心衰中使用68，但还没有在肝硬化腹水中使用的报道。在新型袢袢利尿剂剂的费用用
29、合乎情情理之前前必需先先证实其其优于现现在的药药物。虽虽然肝硬硬化腹水水患者静静脉注射射80mmg 速速尿能够够引起肾肾灌注的的急性下下降及随随后的氮质血症症，在一一项研究究中一样样的剂量量亦显示示区分利利尿剂抵抵抗（88h内尿尿钠50mmmoll）69.另一项项研究证证实了上上述观察察70.静脉速速尿“实验”可以快快速的检检查出利利尿剂抵抵抗的患患者以便便它们更更快捷的的接受二二线治疗疗69.然而，静静脉速尿尿可引起起氮质血血症（见见下），其其重复使使用应该该减到最最少直到到其安全全性及有有效性被被随机资资料证实实。一项最大大的，多多中心，随随机对照照资料在在腹水患患者中饮饮食限钠钠并且联联
30、合使用用安体舒舒通和速速尿，显显示超过过90%的患者者有效的的减少腹腹水至可接接受的水水平 663.一项非双双盲随机机对照资资料在新新发腹水水患者证证实每周周25gg白蛋白白输注持持续1年随后后每2周输注注较单独独利尿剂剂有助于于改善生生存率 71.然而，在在提倡这这一极其其昂贵的的治疗之之前在美美国需进进一步分分析成本本效益比比。最初可尝尝试门诊诊治疗，然然而，一一些肝硬硬化腹水水患者也也有胃肠肠道出血血，肝性性脑病，细细菌感染染，和/或肝癌癌，并且且许多需需要住院院明确诊诊断及治治疗其肝肝脏疾病病与处理理其腹水水潴留，经经常需要要集中教教育以使使患者理理解饮食食和利尿尿剂是非非常有效效并值
31、得得努力的的。重度水肿肿患者减减轻体重重没有限限制，一一但水肿肿解决，每每天最大大不超过过0.55kg可可能是合合理的 72.未控制制或复发发的肝性性脑病，尽尽管限水水血钠仍仍2.0mgg/dLL(1880ummol/L)应应该终止止利尿剂剂，评估估现状，并并考虑二二线治疗疗方案。在过去，腹腹水患者者常常因因为诊断断和治疗疗的不确确定以及及医源性性问题延延长了住住院时间间，尽管管腹部无无临床可可查的腹腹水是合合理的最最终目标标，但这这并不是是出院的的先决条条件，以以腹水为为主要问问题的稳稳定的患患者在查查明他们们对治疗疗药物的的应答后后可以获获准离开开到门诊诊部，然然而，为为了患者者早期出出院
32、，他他们应该该及时的的至门诊诊就诊，理理想地是是在出院院1周内。张力性腹腹水的治治疗首次大量量腹水液液的抽放放即可改改善张力力性腹水水，一项项前瞻性性研究证证实利尿尿剂抵抗抗的张力力性腹水水患者在在单次放放腹水55 L是是安全的的，在腹腹腔穿刺刺术后可可不必输输注胶体体73.。随静静脉白蛋蛋白（88g/LL腹水）使使用大量量放腹水水是安全全的74，然而而，大量量放腹水水无关于于改善腹腹水形成成的根本本原因，如如钠潴留留。大量量放腹水水可以预预见的减减少腹水水较利尿尿剂（数数天至数数周）更更为迅速速（数分分钟）75，单单次大量量放腹水水随后饮饮食及利利尿剂治治疗是张张力性腹腹水患者者恰当的的治疗
33、 73，75。在在利尿剂剂敏感的的患者，通通过利尿尿剂可减减少腹水水故连续续腹腔穿穿刺放腹腹水似乎乎并不恰恰当。为了防止止再发腹腹水，钠钠盐摄入入量应该该减少并并且使用用利尿剂剂增加尿尿钠排泄泄。每个个病人都都应选择择最佳的的利尿剂剂剂量，每每35天逐步步增加利利尿剂的的剂量直直到尿钠钠排泄和体重重减少达达到预期期标准，这这需要一一定的时时间。而而静脉速速尿“试验”则可以以缩短这这个时间间；然而而，该试试验应该该遵循随随机试验验的原则则69. 尽管有有对照资资料已经经证实对对于肝硬硬化张力力性腹水水腹腔穿穿刺大量量放液较较利尿剂剂治疗是是较快的的治疗方方法，但但并不应应该将其其作为所所有腹水水
34、患者的的一线治治疗方法法75.在门诊中中，应检检测体重重、体位位性症状状以及血血电解质质，尿素素，肌酐酐。如果果体重减减少量不不够，则则应检测测随机尿尿钠/钾或者24小时时尿钠。对对于体重重未减少少而且尿尿钠/钾比值值1或者者24小时时尿钠78mmmoll/d的的患者是是由于每每天饮食食钠超过过88mmmoll/d应应建议更更严格的的限钠饮饮食。这些患患者不应应轻易判判断为对对利尿剂剂耐药，不不应该选选择二线线的治疗疗方法除除非确认认他们确确实按要要求进行行了饮食食控制。对于体重重不降低低而每天天尿钠排排泄778mmmol/d的患患者应该该增加利利尿剂的的剂量。随随访的频频率应该该根据治治疗效
35、果果和病情情是否稳稳定而决决定，一一些病人人需要每每24周检查查一次直直到治疗疗有效果果并且没没有出现现恶化。此此后，每每几个月月复诊一一次比较较合适。对对严重的的门诊患患者的治治疗，尤尤其是限限制饮食食的辅导导教育可可能会避避免以后后入院治治疗。作为肝硬硬化的一一种并发发症，腹腹水的发发生常意意味着预预后较差差9. 这些些患者应应该考虑虑进行肝肝移植。推荐意见见7.如果果腹水患患者的肝肝损害与酒精因因素有关关，应戒戒酒 (Claass I, Levvel B)8.肝硬硬化腹水水患者的的一线治治疗包括括限制钠钠的摄人人( 88 8 m m oo l / dd 或2 00 0 0 m gg /
36、d )和利尿尿 (口服服螺内酯酯和/或呋塞塞米) (Claass IIaa, LLeveel AA)9.除非非血钠低低于1220-1125 mmool/LL，限水水并不是是必须的的 (CClasss IIII, LeevellC)10.对对张力性腹腹水患者者，可先先进行治治疗性腹腹腔穿刺刺术，随随后限制制钠的摄摄人和口口服利尿尿药物(Claass IIaa, LLeveel CC)11.对对利尿剂剂敏感的的患者应首先先采用限限制钠的的摄人和和口服利利尿药物物治疗，而而不是系系列穿刺刺放腹水水治疗 (Cllasss IIIa, LevvelCC)12.有有腹水的的肝硬化化患者应应考虑行行肝移植植
37、治疗 (Cllasss I, Leevell B)顽固性腹腹水顽固性腹腹水定义义为腹水水潴留（1）对饮饮食限钠钠和大剂剂量的利利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感或（2）在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发76。前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药可以减少肝硬化患者的尿钠排泄，同时可诱发氮质血症77，这些药物可以使对利尿剂敏感的患者转变成顽固性腹水，所以在这种情况下应避免使用。利尿剂治疗失败可以表现为以下几点（1）尽管使用利尿剂，体重减轻很少同时每天尿钠排泄2.0mg/dl ，血钠6.0mmol/L。随机资料显示标准的药物治疗对不足10%的肝硬化腹水患者无效58，63. 顽固性腹水的
38、常规治疗包括（1）反复腹腔穿刺放液，(2)肝脏移植，(3)经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）(4)腹腔分流，(5)实验的药物治疗.反复腹腔腔穿刺放放液对控控制腹水水很有效效果。早早在古希希腊时就已经知知道这点点，直到到近期才才有对照照资料发发表证实实这个方方法的安安全性775，即即使是在在没有尿尿钠排泄泄的患者者。大约约每 22周进行行腹腔穿穿刺放液液以控制制腹水116，17，腹腹腔穿刺刺的频率率可以了了解患者者对饮食食限制的的顺从性性，这些些患者腹腹水钠浓浓度几乎乎与血钠钠相等：都是1130mmmoll/L。穿穿刺放液液6L可以以减少7780mmmoll的钠（1130mmmoll/L6L=
39、7800mmool）。每每抽取110L腹腹水则会会去掉113000mmool钠。患者每每天摄入入 888mmool钠，尿尿外排钠钠大约110mmmol/d，无无尿钠排排泄即保保留了778mmmol/d钠。因因此，对对于没有有尿钠排排泄的患患者一次次6L的腹穿放液液相当于于去掉了了10天的的钠潴留留（7880mmmol或或78mmmoll/d）。而而一次110L的的腹穿放放液大约约去掉了了17天的的钠潴留留（13300mmmoll或78mmmoll/d16.7天）。而而有尿钠钠排泄的的患者需需要较少少的腹腔腔穿刺，频频繁的而而不是每每2周进行行一次腹腹腔穿刺刺放液110L的的患者可可以很明明确的
40、说说明其没没有遵守守饮食限限制治疗疗。近几年，新新的腹腔腔穿刺设设备（如如多孔的的，大口口径穿刺刺针）现现在已投投入使用用，可以以提高腹腹腔穿刺刺的速度度和降低低其手术术难度。虽虽然可以以预料治治疗性腹腹腔穿刺刺而不是是诊断性性腹腔穿穿刺将有有较高的的并发症症，但还还没有被被前瞻性性研究证证实199，22.关于治治疗性穿穿刺，有有争议的的一个问问题就是是胶体的的替代。一一项研究究中，1105例例张力性性腹水患患者随机机分成两两组，在在进行, , ,腹腹腔穿刺刺术后补补充白蛋蛋白（110g/L）和和不补充充白蛋白白78，并并不一定定需要对对利尿剂剂治疗无无效的患患者才能能进行此此研究，事事实上约
41、约有311.4的患者者并没有有接受过过利尿剂剂治疗778，腹腹腔穿刺刺后未补补充白蛋蛋白组与与补充白白蛋白组组相比，在在血电解解质，血血清肾素素水平以以及血清清肌酐方方面都有有着统计计学差异异。但临临床上的的发病率率或死亡亡率并没没有增加加78. 尽管另另一个研研究证实实在所有有的腹腔腔穿刺术术后血浆浆肾素水水平增加加的这部部分患者者存活率率降低，但但还没有有一个足足够大的研研究证实实与腹腔腔穿刺后后补充白白蛋白比比较未补补给血浆浆代用品品的患者者生存率率下降779。此外，大大量穿刺刺放液后后引起的的血管紧紧张系统统兴奋可可能与血血容量降降低没有有关系880，同同时，输输注白蛋蛋白明显显增加了
42、了白蛋白白的分解解作用，而而白蛋白白的价格格非常昂昂贵744，81-83，在在大约440年前前进行的的一项研研究中，估估计588输注注白蛋白白会增加加分解，血血清中白白蛋白增增加155则会会导致339增增加的的的分解率率81，另另外体外外研究显显示在细细胞培养养基中如如果白蛋蛋白浓度度增加，则则会减少少白蛋白白的合成成83.系统复习习79篇在在多种疾疾病使用用白蛋白白的随机机资料，包包括100篇腹水水患者资资料，除除SBPP外并没有有最终陈陈述它的的使用（见见下表）84，美国胸科学会共识意见包括7000例生理盐水比较白蛋白液的评价(SAFE)资料，证实在危重病监护室28天死亡率两者并无差异85
43、.由于白蛋白花费极高，进一步研究应包括成本分析。尽管如此，在治疗性腹腔穿刺后白蛋白仍然被使用，在等待更多研究出现期间，尽管不是强制性的但在腹腔穿刺放液超过5L后给以白蛋白仍是合理的78.。研究显示示每放11L腹水水液输注注5-110g白白蛋白778-880，没没有比较较不同剂剂量的研研究。如如输注白白蛋白，每每放1LL腹水液液输注66-8gg白蛋白白是合适适的，在在欧洲使使用的是是浓度220%的的静脉白白蛋白，在美国为浓度为5%和25%静脉白蛋白，两者均为等渗液，输注浓度5%的白蛋白增加5倍的钠负荷。非白蛋白白血浆代代用品如如右旋糖糖酐700，羟乙乙基淀粉粉甚至生生理盐水水未证实实有生存存益处779，86. 羟乙基基淀粉能能够充满满枯否氏氏细胞并并引起门门静脉高高压甚至至在没有有潜在肝肝脏疾病病的患者者87，在在一项随随机资料料中特利利加压素素显示与与白蛋白白同样有有效的抑抑制血浆浆肾素水水平增加加，该药药目前在在美国尚尚没有被被使用888。腹腔穿刺刺术后血血浆代用用品的部部分争议议是研究究的设计计，在利利尿剂抵抵抗性腹腹水中许许多研究究特别是是在将生生存率作作为明确确的治疗疗终点的的研究。长长期的治治疗性腹腹