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1、肝炎种类及实验室检测肝炎种类及实验室检测 杭州迪安医学检验中心肝炎种类肝炎种类n n根据病因，肝炎可以分为五大类：1 病毒性肝炎病毒性肝炎 最常见也是危害最大的一类肝炎，传染性强。病毒性最常见也是危害最大的一类肝炎，传染性强。病毒性肝炎种类较多，在诊断、治疗前宜先明确分类。现已明确的肝炎病毒肝炎种类较多，在诊断、治疗前宜先明确分类。现已明确的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊（即有甲、乙、丙、丁、戊（即A A、B B、C C、DD、E E型）。型）。19951995年又分报告了年又分报告了庚型（庚型（GG型）肝炎，目前国际上通称为型）肝炎，目前国际上通称为HGVHGV。甲型和戊型肝炎病毒甲型和戊型肝
2、炎病毒通过肠道传染，病毒污染水源或食物后可形成大流行，不会发展为慢通过肠道传染，病毒污染水源或食物后可形成大流行，不会发展为慢性，也不会引起肝硬化，并且患病后有终身免疫力。乙、丙、丁型病性，也不会引起肝硬化，并且患病后有终身免疫力。乙、丙、丁型病毒性肝炎均通过血液传播，少数也可因密切接触病人的唾液、精液、毒性肝炎均通过血液传播，少数也可因密切接触病人的唾液、精液、乳汁等感染，如夫妻之间、母婴之间的相互传染。乙、丙型肝炎可转乳汁等感染，如夫妻之间、母婴之间的相互传染。乙、丙型肝炎可转为慢性，并可能演变为肝硬化甚至肝癌为慢性，并可能演变为肝硬化甚至肝癌 。n n2 2非肝炎病毒感染：非肝炎病毒感染
3、：如巨细胞病毒、如巨细胞病毒、EBEB病毒感染后所致的肝脏损害，病毒感染后所致的肝脏损害，预后良好。预后良好。n n3 3酒精性肝损害酒精性肝损害 ：大量和长期喝酒，肝脏负担过重，会导致肝细胞大量和长期喝酒，肝脏负担过重，会导致肝细胞损伤，发生肝细胞的坏死和炎症。损伤，发生肝细胞的坏死和炎症。n n4 4药物性肝损害 药物引起的肝损害有两种情况：一种是药物药物引起的肝损害有两种情况：一种是药物的毒性作用，如多种抗癌药可能直接或间接损伤肝细胞。另一种与病的毒性作用，如多种抗癌药可能直接或间接损伤肝细胞。另一种与病人的特异性体质有关，也就是说，某一类人用某种药后会发生肝损害，人的特异性体质有关，也
4、就是说，某一类人用某种药后会发生肝损害，发生率较低，但无法预测。有青霉素过敏、哮喘、过敏性鼻炎等过敏发生率较低，但无法预测。有青霉素过敏、哮喘、过敏性鼻炎等过敏性体质的病人应慎用或避免使用磺胺、对氨基水杨酸等药物，以免发性体质的病人应慎用或避免使用磺胺、对氨基水杨酸等药物，以免发生肝损害。生肝损害。n n5 5自身免疫性肝炎：自身免疫性肝炎：比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。比较少见，多与其它自身免疫性疾病相伴。病毒性肝炎的传播途径及易感对象病毒性肝炎的传播途径及易感对象n n1 1传播途径传播途径:a.a.粪粪-口途径口途径:HAV,HEV;:HAV,HEV;孕妇感染不会发生母婴传孕妇感
5、染不会发生母婴传 b.b.肠道外途径肠道外途径:以血液传播为主以血液传播为主,还包括母婴传播还包括母婴传播,性性传播及家庭内接触传播传播及家庭内接触传播,HBV,HBV，HCV,HDV,HGV.HCV,HDV,HGV.2 2 易感对象易感对象 a a 对象：主要是人和非人灵长类动物对象：主要是人和非人灵长类动物(如黑猩猩如黑猩猩)b b人群：人群：HAVHAV好发于好发于5-305-30岁；岁；HBVHBV、HEVHEV主要侵犯青主要侵犯青壮年壮年,且孕妇易感率较高且孕妇易感率较高;其他三种病毒由于传播途其他三种病毒由于传播途径的关系径的关系,对普通人群的感染无多大差别对普通人群的感染无多大差
6、别病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断n n1.1.有流行病学史有流行病学史如密切接触病毒性肝炎患者或近期有输血史，输血制品或如密切接触病毒性肝炎患者或近期有输血史，输血制品或不洁注射史以及既往肝炎病史等。不洁注射史以及既往肝炎病史等。n n2.2.有临床症状：有临床症状：食欲不振、恶心、厌油、乏力、腹胀、巩膜黄染，茶色尿、食欲不振、恶心、厌油、乏力、腹胀、巩膜黄染，茶色尿、肝区痛、肝大或脾大体征。肝区痛、肝大或脾大体征。n n 3.3.生化指标：生化指标：血清血清ALTALT（丙氨酸转氨酶）活力升高，有黄疸者血（丙氨酸转氨酶）活力升高，有黄疸者血 清清胆红素升高。胆红素升高。n n 4.4.病原
7、学检查病原学检查 甲型：抗甲型：抗HAVHAVIgMIgM阳性，即可确诊。阳性，即可确诊。乙型：乙型：HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阳性、抗阳性、抗HBcHBcIgMIgM阳性）或阳性）或HBVDNAHBVDNA阳性。阳性。丙型：抗丙型：抗HCV-HCV-IgGIgG、HCV-HCV-IgMIgM阳性，阳性，HCVHCVRNARNA阳性。阳性。丁型：抗丁型：抗HDVHDVIgMIgM阳性或阳性或HDVHDVRNARNA阳性。阳性。戊型：抗戊型：抗HEVHEVIgMIgM阳性。阳性。庚型：抗庚型：抗HGVHGVIgMIgM阳性。阳性。HAV的检查的检查n na.a.检测抗原
8、：检测抗原：双抗体夹心法双抗体夹心法 ,HAV,HAV抗原性很强抗原性很强,且只有一个抗原型别且只有一个抗原型别,对检测十分有利对检测十分有利,但是缺乏商品化的试剂但是缺乏商品化的试剂 ,难应用于临床病例的确诊难应用于临床病例的确诊b.b.检测核酸：检测核酸：分子杂交和分子杂交和PCRPCR法法,敏感度更高敏感度更高,同时对标本要求也更高同时对标本要求也更高,要求无菌血清要求无菌血清,血浆不能用血浆不能用肝素肝素抗凝抗凝,采集的标本应尽快分离出血清或血浆采集的标本应尽快分离出血清或血浆,4-6h,4-6h内冷内冷藏或冻存藏或冻存n nc.c.检测抗体：检测抗体：检测检测IgMIgM抗体和抗体和
9、IgGIgG抗体抗体,前者表明机体存在近期前者表明机体存在近期感染感染;后者须检测双份血清后者须检测双份血清,抗体效价明显升高抗体效价明显升高,表表明近期感染明近期感染,单份血清抗体阳性单份血清抗体阳性,仅提示既往感染仅提示既往感染HBV的检查的检查n n乙肝流行性现状：全世界有人口半数以上曾经被乙肝病毒感染全世界有人口半数以上曾经被乙肝病毒感染过，迄今为止，尚未发现无过，迄今为止，尚未发现无HBsAgHBsAg阳性携带者阳性携带者地区。全世界有将近地区。全世界有将近2 2亿人为亿人为HBsAgHBsAg携带者，携带者，其中其中78%78%分布在亚太地区分布在亚太地区 我国作为世界第一的乙肝大
10、国，约有我国作为世界第一的乙肝大国，约有1 12 2亿亿人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝病人人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝病人30003000万万n n乙肝病毒的特性n n）顽强的抵抗力：对热、对低温、对干燥、对热、对低温、对干燥、对紫外线及一般浓度的化学消毒剂，都能耐受；对紫外线及一般浓度的化学消毒剂，都能耐受；在零下在零下2020度时可存活度时可存活2020年；在年；在3737度时可存活度时可存活7 7天，天，在在5555度时仍然能存活度时仍然能存活6 6小时；酒精、来苏儿、碘酒小时；酒精、来苏儿、碘酒等对它不起作用。但是，加热到等对它不起作用。但是，加热到100100度度1010分钟可使分钟可
11、使其失去传染活性，对其失去传染活性，对0.50.5过氧乙酸、过氧乙酸、3 3漂白粉、漂白粉、0.20.2新洁尔灭敏感新洁尔灭敏感 n n）嗜肝性：HBVHBV一旦入侵人体，侵袭肝脏，并一旦入侵人体，侵袭肝脏，并在那里定居繁衍后代，这就是它们的嗜肝性。据在那里定居繁衍后代，这就是它们的嗜肝性。据研究，这是因为肝细胞表面有一种研究，这是因为肝细胞表面有一种“受体受体”的缘的缘故，专门接受故，专门接受HBVHBV。大量。大量HBVHBV集中于肝细胞内，并集中于肝细胞内，并在其中复制，不断侵袭，诱发肝细胞发生免疫损在其中复制，不断侵袭，诱发肝细胞发生免疫损伤伤n n）严格的种属特性：到目前为止，只有人
12、、黑严格的种属特性：到目前为止，只有人、黑猩猩、长臂猿、狒狒对猩猩、长臂猿、狒狒对HBVHBV易于感染，虽然在吸血易于感染，虽然在吸血昆虫体内检查到昆虫体内检查到HBVHBV的踪迹，但只是暂时的踪迹，但只是暂时“居住居住”而已，一般不会在它们体内复制和增殖而已，一般不会在它们体内复制和增殖 n n）慢性化：特别是幼儿期感染，多为慢性化特别是幼儿期感染，多为慢性化过程，长期携带过程，长期携带HBVHBV，体内呈，体内呈“免疫耐受免疫耐受”状态，状态，不能将病毒清除，这个过程可长达不能将病毒清除，这个过程可长达10-3010-30年或更久，年或更久，是重要的传染源是重要的传染源 n n）致癌性：H
13、BVHBV是肝癌的重要病因，约是肝癌的重要病因，约8080-9090的肝癌有乙肝背景。癌变的原因是的肝癌有乙肝背景。癌变的原因是HBVHBV的基的基因整合到肝细胞基因上，发生突变，导致肝癌。因整合到肝细胞基因上，发生突变，导致肝癌。n n）HBV的基因变异性：HBVHBV是极度易变异的是极度易变异的病毒之一，它的四个基因组（病毒之一，它的四个基因组（S S、C C、P P、X X）均可）均可变异，变异是病毒的特性变异，变异是病毒的特性n n）乙肝病毒的基因组最引人注目的一个特征就乙肝病毒的基因组最引人注目的一个特征就是它非常小，而且乙肝病毒是它非常小，而且乙肝病毒DNADNA的两链长短不一，的
14、两链长短不一，长链完整，长度恒定，为负链，短链是正链，长长链完整，长度恒定，为负链，短链是正链，长度可变，大概是长链的度可变，大概是长链的505080%80%。表面抗原和。表面抗原和核心抗原都是由核心抗原都是由DaneDane颗粒的颗粒的DNADNA编码而来。编码而来。结构结构n n一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫一个完整的乙肝病毒颗粒，也叫DaneDane颗粒，直径只有颗粒，直径只有4242纳纳米米 ，有外壳和核心两个部分，有外壳和核心两个部分 ，外壳厚，外壳厚7-87-8纳米，由脂质双纳米，由脂质双层和蛋白质组成的囊膜层和蛋白质组成的囊膜 。脂质双层内含有。脂质双层内含有S S抗原、前抗原、前
15、S1S1和和前前S2S2抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白抗原，它们一起又构成了外壳上大、中、小三种蛋白形式，统称为乙肝表面抗原（形式，统称为乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）。剥去。剥去DanoDano颗粒的颗粒的外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒，核心颗粒直径外壳，暴露出乙肝病毒的核心颗粒，核心颗粒直径2828纳米，纳米，呈二十面体立体对称，由乙肝病毒的核心抗原呈二十面体立体对称，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAgHBcAg)组组成成 。核心颗粒的表面才是病毒真正的衣壳。核心颗粒的表面才是病毒真正的衣壳 ，通过强去垢，通过强去垢剂或者酶处理的方法，还可以暴露出剂或者酶处理的方法，还
16、可以暴露出HBVHBV的另一个主要的的另一个主要的抗原抗原e e抗原抗原 乙肝病毒的形态乙肝病毒的形态 n n在电子显微镜下可以观察到乙肝病毒在电子显微镜下可以观察到乙肝病毒3 3种不同的形种不同的形态：大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。大球态：大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。大球形颗粒就是形颗粒就是DanoDano颗粒。小形球颗粒，是乙肝病毒颗粒。小形球颗粒，是乙肝病毒感染后血液中最多见的一种。它由表面抗原组成，感染后血液中最多见的一种。它由表面抗原组成，并不含有乙肝病毒的并不含有乙肝病毒的DNADNA以及以及DNADNA聚合酶。管形颗聚合酶。管形颗粒实际上是由几个小球形颗粒聚合在一起而成
17、。粒实际上是由几个小球形颗粒聚合在一起而成。不管是小球还是管形颗粒都不是完整的乙肝病毒不管是小球还是管形颗粒都不是完整的乙肝病毒颗粒，它们是乙肝病毒在感染肝细胞时合成过剩颗粒，它们是乙肝病毒在感染肝细胞时合成过剩的囊膜，游离在人体的血循环中的囊膜，游离在人体的血循环中复复制制效效果果图图复制的基本要素复制的基本要素n n催化剂：乙肝病毒DNA 聚合酶 n n模板：在感染肝细胞之后，半环状的DNA正 链就会以负链为模板，在催化剂乙肝病毒DNA 聚合酶的作用下延长，最终形成完整的环状。这时的乙肝病毒基因组就形成了一个完全环状的双股DNA.称做共价闭合环状DNA（即cccDNA），这就是乙肝病毒复制
18、的原始模板 n ncccDNA是乙肝病毒复制中重要的中间产物，一旦它在肝细胞核内形成，就具有了高度的稳定性，可长期存在于肝细胞内，很难完全清除。只要肝细胞内有很少量的cccDNA，当停药后，核内的cccDNA又可以再次成为病毒复制的“模型”，继续复制乙肝病毒的DNA，这也是乙肝很难根治的原因。n n乙肝病毒的检测乙肝病毒的检测1 1 乙肝六项乙肝六项 定性：定性：ELISAELISA 定量：电化学发光定量：电化学发光2 2 乙肝病毒定量：最直接的证据和最敏感的方法乙肝病毒定量：最直接的证据和最敏感的方法3 3 乙肝病毒变异：抗病毒治疗是否有效的判断指标乙肝病毒变异：抗病毒治疗是否有效的判断指标
19、 酪氨酸(Y)、蛋氨酸(M)、天冬氨酸(D)、天冬氨酸(D)蛋氨酸(M)异亮氨酸(I)/缬氨酸(V)突变最常见4 4 基因型检测：基因型检测：A 基因型可能与慢性化有关，B 基因型感染者的肝组织学活动指数、坏死性炎症，C 基因型与肝癌的发生相关乙肝六项乙肝六项n n）HBsAgHBsAg：感染后：感染后-周出项，周出项，ALTALT上升前数上升前数周，急性自限性感染者，周，急性自限性感染者，HBsAgHBsAg在血清中存在时在血清中存在时间不超过个月。基因发生变异，导致间不超过个月。基因发生变异，导致HBsAgHBsAg多多肽氨基酸序列改变的感染，现行的肽氨基酸序列改变的感染，现行的HBsAg
20、HBsAg检检测试剂无法检出，即测试剂无法检出，即HBsAgHBsAg阴性的感染阴性的感染n n）HBsAbHBsAb：中和性抗体，对同型病毒的再感染：中和性抗体，对同型病毒的再感染有保护作用，可持续存在数年，是乙肝痊愈及有保护作用，可持续存在数年，是乙肝痊愈及HBsAgHBsAg疫苗免疫成功的标志疫苗免疫成功的标志n n）HBeAg:HBV复制的指标之一在潜伏期与HBsAg同时或在HBsAg出现数天后可在血清中检出，存在时间一般不超过10周，如超过则提示感染转为慢性化n n）HBeAb：出现于HBeAg转阴后，出现比HBcAb晚但消失较早n n）HBcAb:出现较早，常紧继出现较早，常紧继H
21、BsAgHBsAg 和和HBeAgHBeAg之后就可在血清中检出，早期以之后就可在血清中检出，早期以IgMIgM为主，一般持为主，一般持续续-周周 HBcAb-IgMHBcAb-IgM可作为急性可作为急性HBVHBV感染的感染的的指标慢性期以的指标慢性期以IgGIgG为主为主n n6)HBcAg:是是HBVHBV存在和复制活跃的直接指标之一存在和复制活跃的直接指标之一,不能直接检测不能直接检测n n7)前S抗原:比比HBsAgHBsAg更早出现更早出现常见模式常见模式n n）大三阳n n）小三阳n n）、n n）、或、n n）单独HBsAgn n）单独HBcAb乙型肝炎血清学乙肝模式及临床意义
22、.xls标志物常见 和少见 模式及其临床意义常用治疗药物常用治疗药物n n干扰素 n n核苷类似物:拉米夫定、阿德福韦酯阿德福韦酯、恩替卡韦 丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断n n丙型肝炎(Hepatitis C，HC)：是丙型肝炎病毒是丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus(Hepatitis C virus，HCV)HCV)引起的引起的世界范围内流行、且严重危害人们身心健康的传世界范围内流行、且严重危害人们身心健康的传染病之一染病之一,尤其在亚洲、非洲等一些发展中国家尤其在亚洲、非洲等一些发展中国家,流行率、发病率均较高。流行率、发病率均较高。感染率：感染率：全世界约全世
23、界约1.71.7亿亿以上以上HCVHCV感染者感染者,我国将近我国将近40004000万万,为丙肝的高流行为丙肝的高流行区区,感染率在感染率在0.9-5.1%0.9-5.1%之间之间,平均平均3.1%3.1%；暴暴 露露 于于 HCVHCV后后 的的 1 1 3 3周周 即即 可可 在在 感感 染染 者者 外外 周周 血血 检检 测测 到到HCVHCVRNARNA。感染者出现临床症状时感染者出现临床症状时,血清中已经可以检测到血清中已经可以检测到HCVHCVRNA.RNA.仅仅505070%70%的患者抗的患者抗-HCV-HCV阳性阳性,3,3个月后个月后90%90%患者抗患者抗-HCV-HC
24、V阳性。阳性。慢性慢性HCVHCVRNARNA持续阳性持续阳性6 6个月以上为慢性感染。个月以上为慢性感染。一一旦旦慢慢性性丙丙型型肝肝炎炎发发生生,HCV,HCVRNARNA滴滴度度开开始始稳稳定定,感感染染6 61212个月后自发痊愈的病例很少见。个月后自发痊愈的病例很少见。HCVHCVRNARNA很少发生自发清除很少发生自发清除,除非进行有效的抗病毒治疗。除非进行有效的抗病毒治疗。1 抗-HCV IgG检测 2 抗-HCV IgM检测3 HCV特异性抗原的检测4 HCV RNA的检测5 HCV基因型、亚型的检测：6 HCV的血清学分型：标志物检测的意义标志物检测的意义n n1 1 判断判
25、断判断判断HCVHCV感染感染感染感染n n2 2 献血员的筛查和在高危人群献血员的筛查和在高危人群若若抗抗HCVHCV阳阳性性,HCV HCV RNARNA阳阳性性,即即使使肝肝功功能能正正常常,就就可可诊诊断断为为慢性慢性HCVHCV感染感染;抗抗-HCV-HCV阴阴性性,HCV,HCV RNARNA阳阳性性,可可能能为为窗窗口口期期,是是引引起起输输血血后后丙肝的主要原因丙肝的主要原因;抗抗-HCV-HCV阳阳性性可可以以通通过过检检测测HCV HCV RNARNA而而确确定定.如如果果间间隔隔6 6月月以以上上2 2次次检检测测HCV HCV RNARNA均均为为阴阴性性,则则很很难难
26、区区别别是是既既往往HCVHCV感感染染后后的抗的抗-HCV-HCV抑或假阳性抑或假阳性.n n3 3 母婴传播：母婴传播：HCVHCV感感染染母母亲亲所所生生婴婴儿儿HCVHCV的的筛筛查查和和诊诊断断不不能能依依赖赖抗抗HCVHCV检测检测,而是而是HCV RNAHCV RNA。由由于于抗抗-HCV-HCV IgGIgG可可以以通通过过胎胎盘盘,不不管管是是否否传传播播,抗抗-HCVHCV分娩后几个月至半年内仍为阳性分娩后几个月至半年内仍为阳性;HCVHCV的的母母婴婴传传播播(23(2340%)40%)一一旦旦发发生生,在在分分娩娩后后几几天天或稍晚即可在新生儿血清中测到或稍晚即可在新生
27、儿血清中测到HCV-RNAHCV-RNAn n4医务人员机会性感染的诊断:医务人员一旦感染了HCV,在暴露1-2周后即可检测到HCV RNA,首次检测时间在暴露后1周,第二次在第周。HCV RNA阳性是急性感染的标志,但并不一定立即给予治疗,仅在ALT升高和出现症状时开始治疗。HDV检测检测a.检测抗原:用于研究或急性丁肝的诊断用于研究或急性丁肝的诊断b.检测核酸:敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高c.检测抗体:IgMIgM(存在数周存在数周)和和IgGIgG(效价升高效价升高)同步感染:HBV、HDV-IgM抗体阳性 重叠感染:HBV-HBV-IgGIgG抗体阳性抗体阳性,及及HDV-HD
28、V-IgMIgM抗体阳抗体阳 性性,HDV RNA,HDV RNA阳性或阳性或HDV-HDV-IgGIgG抗体水平升高抗体水平升高HEV检测检测a.检测核酸:诊断急性戊肝特异性最好诊断急性戊肝特异性最好,胆汁和粪便也可用于检测胆汁和粪便也可用于检测,由于技术上的难由于技术上的难度度,难以常规应用难以常规应用b.检测抗体:IgMIgM型为近期感染的证据型为近期感染的证据,IgGIgG型无法确定感染的时间型无法确定感染的时间 C IgM抗体:阴性阴性,不能排除近期感染不能排除近期感染,现行使用的试剂现行使用的试剂,重组多肽针对性有限重组多肽针对性有限HGV检测检测n na.检测核酸:逆转录聚合酶链法逆转录聚合酶链法 b.检测抗体:在乙肝、丙肝感染人群中感染率较高在乙肝、丙肝感染人群中感染率较高,HGV,HGV感染者感染者多数无临床症状多数无临床症状,也不加重其他肝炎感染的严重性也不加重其他肝炎感染的严重性,不影响病程及治疗不影响病程及治疗.谢谢！