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1、第八讲血糖、血脂和病毒性肝炎的实验室检测实验诊断学教研室 左国伟血糖及其代谢产物的检测麦芽糖、麦芽三糖 65%异麦芽糖、-临界糊精 35%淀粉-淀粉酶葡萄糖-葡萄糖苷酶-临界糊精酶蔗糖葡萄糖、果糖蔗糖酶乳糖乳糖酶葡萄糖、半乳糖纤维素糖的消化与吸收血糖3.896.11mmol/L食物糖类肝糖原非糖物质能量、CO2、H2O糖原（肌肉、肝脏等）非糖物质其他糖类衍生物食物糖类肝糖原非糖物质食物糖类肝糖原非糖物质食物糖类肝糖原食物糖类肝糖原食物糖类肝糖原非糖物质食物糖类肝糖原非糖物质食物糖类肝糖原非糖物质食物糖类肝糖原非糖物质食物糖类肝糖原其他糖类衍生物非糖物质其他糖类衍生物糖原（肌肉、肝脏等）非糖物质
2、其他糖类衍生物能量、CO2、H2O糖原（肌肉、肝脏等）非糖物质其他糖类衍生物其他糖类衍生物非糖物质其他糖类衍生物糖原（肌肉、肝脏等）非糖物质其他糖类衍生物能量、CO2、H2O糖原（肌肉、肝脏等）非糖物质其他糖类衍生物消化吸收分解糖异生氧化分解合成转换转换尿糖血糖8.910mmol/L血糖来源血糖去路血糖的来源与去路血糖浓度的调节：激素、神经、器官激素的调节作用：降血糖：胰岛素升血糖：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素神经系统的调节作用：交感神经兴奋：升血糖迷走神经兴奋：降血糖升高血糖的因素升高血糖的因素p 饮食饮食/食物食物p 疾病疾病p 运动运动p 应激应激p 黎明现象黎明
3、现象p 药物药物p 妊娠妊娠/月经月经降低血糖的因素降低血糖的因素p 胰岛素胰岛素p 口服降糖药物口服降糖药物p 酒精酒精p 肝脏疾病肝脏疾病p 营养不良营养不良空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)是指隔夜空腹（至少8-10小时未进任何食物，饮水除外）后，早餐前采血所检测的血糖值为糖尿病最常用的检测指标反应胰岛B细胞功能Referenceinterval:葡萄糖氧化酶法：3.9-6.1 mmol/L邻甲苯胺法：3.9-6.4 mmol/LFBG增高：血糖过高6.1-7.0mmol/L高糖血症7.0mmol/LFBG降低：血糖减低2.8-3.9mmol/L低糖血症2.8
4、mmol/LClinicalSignificance:FBG增高：生理：餐后1-2h、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张、胃倾倒综合征、妊娠等病理：各型糖尿病内分泌疾病：甲亢、肢端肥达症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等应激：颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病药物影响：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、泼尼松肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌其他：高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等FBG降低：胰腺B细胞瘤、功能性胰岛素分泌过多胰岛素或其他降糖药物用量过多甲状腺功能减退症严重肝炎、肝硬化、长期营养不良、酒精中毒特发性低血糖等口服葡萄糖耐量试验(oralgluc
5、osetolerancetest,OGTT)n耐糖现象正常人口服一定量葡萄糖后，血糖浓度暂时升高，2h内可基本恢复到正常水平。n糖耐量异常(impaired glucose tolerance,IGT)糖代谢失常时，口服一定量葡萄糖后血糖急剧升高或升高不明显，但短时间内不能恢复至正常水平。大多数DM患者会出现FPG水平增加，FPG5.6mmol/L或随机血糖7.8mmol/L足可以排除DM的诊断OGTT在DM的诊断中并非必需，应首先推荐FPG的测定OGTT的适应症：临床症状或空腹血糖升高不明显的可疑糖尿病有糖尿病家族史者反复早产、死胎、巨婴、流产的经产妇妊娠期、甲亢、肝病、感染时，出现糖尿者原
6、因不明的肾脏疾病或视网膜病变试验前3天，受试者每日食物中糖含量不低于150g，且维持正常活动，影响试验的药物应在3天前停用。试验前空腹1016h坐位取血5min内引入250ml含75g无水葡萄糖的糖水（孕妇100g），之后在30min、1h、2h、3h各取血1次，共4次采血同时留取尿液做尿糖测定FBG：3.9-6.1 mmol/L30-60min 血糖达高峰，峰值 11.1 mmol/L2h PG：7.8mmol/L3h恢复至空腹水平尿糖：均为阴性Referenceinterval:681012测定时间(min)血糖浓度(mmol/L)306090NormalIGTDMClinicalSign
7、ificance:诊断糖尿病判断IGT平坦型糖耐量曲线储存延迟型糖耐量曲线鉴别低血糖诊断糖尿病l糖尿病症状+2次FPG7.0 mmol/LlOGTT血糖峰值11.1mmol/L,或2hPG11.1mmol/Ll临床症状+随机血糖11.1mmol/L+尿糖阳性l症状不典型者需另一天复检判断IGTFPG7.0mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1mmol/l之间者；达高峰时间可延长1小时后，血糖恢复正常时间延长2-3小时以后，尿糖阳性；IGT需长期随访，约1/3最终发展为糖尿病。还见于：肥胖症、甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症。了解了解平坦型糖耐量曲线FPG降低，服糖后不见血糖以正常形式升高，不
8、出现血糖高峰，曲线低平，较短时间内（1h）可恢复原值见于：肾上腺皮质功能减退、胰岛B细胞瘤，也见于胃排空延迟、小肠吸收不良了解储存延迟型糖耐量曲线服糖后血糖水平急剧升高，峰值出现早，且超过11.1mmol/L，2h值低于空腹水平由于胃切除病人于肠道迅速吸收糖或严重肝损伤的病人肝脏不能迅速摄取和处理糖而使血糖升高，引起反应性胰岛素分泌增多，进一步导致肝外组织利用糖加快，使2h血糖明显降低糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)GHb-糖基化的HbGHb一旦糖化不再解离反映2-3月平均血糖分类：HbA1c含量最高-临床最常用HbA1aHbA1BClinicalSign
9、ificance:不能用于诊断糖尿病，主要用于评价糖尿病控制程度筛检糖尿病：HbA19%高度怀疑预测血管并发症：HbA1 10%预后差鉴别糖尿病高血糖(GHb)和应激性高血糖(GHb正常)其他糖化蛋白糖化清蛋白（果糖胺）：反映近23周血糖的情况，在反映血糖控制效果上比GHb更敏感、更及时晚期糖基化终末产物（ACE）：为葡萄糖与长寿命的蛋白质（如胶原）的结合产物。即使高血糖得到纠正，AGE也不会转变为正常物质，而是持续积累了解血清脂质和脂蛋白检测P381P381概 述血脂(bloodlipids):脂质胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸脂蛋白乳糜微粒、VLDL、LDL、HDL、IDL、脂蛋白a载
10、脂蛋白一、血清脂质检测胆固醇与胆固醇酯(cholesterol&cholesterolester,CHO&CE)甘油三酯/三酰甘油/中性脂肪(Triglyceride,TG)（一）胆固醇与胆固醇酯n胆固醇CHOn胆固醇酯(cholesterol esterase,CE)n游离胆固醇(free cholesterol,FC)n总胆固醇(total cholesterol,TC)ClinicalSignificance:TC：动脉粥样硬化的危险因素之一TC：严重肝细胞损伤、甲亢、营养不良等（二）甘油三酯TG主要存在于-脂蛋白和乳糜微粒中构成体内脂肪组织并为机体供能直接参与CHO和CE合成Refer
11、enceinterval:0.56-1.70mmol/L注注意意为避免饮食性脂血为避免饮食性脂血应空腹应空腹12-16h后采血后采血ClinicalSignificance:TG动脉粥样硬化的危险因素之一冠心病、原发性高血脂症、肥胖症、糖尿病等高脂饮食TG严重肝病、甲亢、肾上腺皮质功能减退等二、血清脂蛋白检测乳糜微粒(chylomicron,CM)高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein,HDL)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL)极低密度组蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL)脂蛋白(a)lipoprotein(a
12、),LP(a)脂蛋白分类CMLDL VLDL HDL超速离心法、电泳法I型高脂蛋白血症：高CM血症IIa型高脂蛋白血症：高-脂蛋白血症IIb型高脂蛋白血症：高-脂蛋白血症及高前-脂蛋白血症III型高脂蛋白血症：宽-脂蛋白血症IV型为混合型高TG或高CM和VLDL血症了解（一）乳糜微粒ChylomicronChylomicron structurestructureT:triacylglycerol;C:cholesterol;green:phospholipidsCM是最大的脂蛋白主要功能是运输外源性TG及CE在血液中代谢快了解（二）HDL血清中颗粒最小、密度最大的脂蛋白从肝外组织向肝脏运输C
13、HO具有抗动脉粥样硬化作用 HDL在LCAT、apoAI及CETP等的作用下，可将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢。这种讲胆固醇从肝外组织向肝转运的过程，称为胆固醇的逆向转运。Referenceinterval:1.04mmol/L(40mg/dl)ClinicalSignificance:HDL防止动脉粥样硬化，与冠心病发病呈负相关慢性肝炎、肝硬化等HDL动脉粥样硬化糖尿病、肾病综合征等（三）LDL转运肝合成的内源性CHO与清道夫受体结合，被吞噬细胞摄取促进动脉粥样硬化斑块形成Referenceinterval:120mg/dl)ClinicalSignificance:LDL动脉粥样硬化危
14、险因子与冠心病发病呈正相关遗传性高脂蛋白血症、甲低、肥胖症等LDL甲亢、肝硬化、低脂饮食等（四）VLDL主要运输内源性的TG了解（五）LP(a)有促CHO沉积作用与纤溶酶原有同源性受性别、饮食、环境影响小动脉粥样硬化和血栓形成的独立危险因子Referenceinterval:0-300mg/LClinicalSignificance:LP(a)早期识别动脉粥样硬化的危险性与冠心病、中风密切相关1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术等三、血清载脂蛋白(apolipoprotein,apo)检测Definition：脂蛋白中蛋白部分apoA、apoB、apoC、apoE、apo(a)了解Clinical
15、significance:apoA(HDL主要蛋白)反映HDL水平与动脉粥样硬化、冠心病负 相关，较HDL更灵敏apoB(LDL主要蛋白)反映LDL水平与动脉粥样硬化、冠心病正 相关，较LDL更灵敏了解动脉粥样硬化危险因素动脉粥样硬化危险因素脂质：脂质：TCTC和和TGTG载脂蛋白：载脂蛋白：apoBapoB脂蛋白：脂蛋白：LDL-C LDL-C 和和LPLP（a a）抗动脉粥样硬化因子抗动脉粥样硬化因子载脂蛋白：载脂蛋白：apoA1apoA1脂蛋白：脂蛋白：HDLHDLC C常用血脂测定项目常用血脂测定项目病毒性肝炎的免疫学检测病毒性肝炎的免疫学检测(ImmunologicTestsofVi
16、ralHepatitis)P452概述概述目前已明确的病毒性肝炎主要有五型：目前已明确的病毒性肝炎主要有五型：甲型肝炎甲型肝炎(hepatitis A,HA)(hepatitis A,HA)乙型肝炎乙型肝炎(hepatitis B,HB)(hepatitis B,HB)丙型肝炎丙型肝炎(hepatitis C,HC)(hepatitis C,HC)丁型肝炎丁型肝炎(hepatitis D,HD)(hepatitis D,HD)戊型肝炎戊型肝炎(hepatitis E,HE)(hepatitis E,HE)自学自学流行病学流行病学肝病三部曲：肝病三部曲：肝炎肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌最常见：最常见
17、：HAVHAV、HBVHBV危害最大：危害最大：HBVHBV慢性化、癌变：慢性化、癌变：HCVHCV、HBVHBV爆发流行：爆发流行：HEVHEV、HAVHAVHBVHBV常合并常合并HDVHDV感染：加重病情，促进慢性化感染：加重病情，促进慢性化已有疫苗：已有疫苗：HAVHAV、HBVHBV甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(hepatitisAvirus,HAV)概述概述HAVHAV属微小属微小RNARNA病毒科病毒科含一条单股正链含一条单股正链RNARNA，外被蛋白衣壳，外被蛋白衣壳传播途径：粪传播途径：粪口口所致病变多为急性肝炎所致病变多为急性肝炎HAVHAV标志物标志物粪便标志物：粪便标志物：
18、HAV-AgHAV-Ag 粪便中粪便中HAV-AgHAV-Ag于发病前于发病前2 2周可检出，周可检出，2 2周后为阴性周后为阴性血清标志物：血清标志物：HAV-AbHAV-Ab IgM IgM：出现早，持续时间短：出现早，持续时间短 (+)(+)表示正在感染，早期诊断甲肝的特异性指标表示正在感染，早期诊断甲肝的特异性指标 IgGIgG：保护性：保护性AbAb，出现较晚，持续时间长，可终身存在，出现较晚，持续时间长，可终身存在 (+)(+)表示既往感染，具有免疫力，可作流行病学调查指标表示既往感染，具有免疫力，可作流行病学调查指标HAV-RNAHAV-RNA亦可早期诊断亦可早期诊断乙型肝炎病毒
19、乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)概述概述嗜肝性嗜肝性DNADNA病毒科病毒科传播途径：血液传播、性传播、母婴传播传播途径：血液传播、性传播、母婴传播三种颗粒三种颗粒DaneDane颗粒（完整病毒颗粒），分包膜与核心颗粒（完整病毒颗粒），分包膜与核心小球型颗粒小球型颗粒(HBsAg)(HBsAg)管型颗粒管型颗粒(HBsAg)(HBsAg)HBVHBV的三种颗粒的三种颗粒HBVHBV结构结构包膜：包膜：HBsAgHBsAg核心：核心：双链双链DNADNA DNADNA聚合酶聚合酶 核心抗原核心抗原 e e抗原抗原HBVHBV标志物标志物血清标志物HBsAg抗-HBsHBeA
20、g抗-HBeHBcAg抗-HBcDNA、DNA多聚酶表面抗原蛋白前S1前S1抗体表面抗原蛋白前S2前S2抗体乙肝乙肝“两对半两对半”一、表面抗原一、表面抗原(surfaceantigen,HBsAg)为为HBVHBV的外壳蛋白，具有抗原性，俗称的外壳蛋白，具有抗原性，俗称“澳抗澳抗”无无DNADNA，故本身并无传染性，故本身并无传染性在感染在感染HBVHBV后后1 12 2月出现于血清，可长期存在月出现于血清，可长期存在阳性表示阳性表示HBVHBV现存感染现存感染，因常与，因常与HBVHBV同时存在，是同时存在，是传染性标志之一传染性标志之一HBsAgHBsAg的临床意义：的临床意义：HBsA
21、g(+)HBsAg(+)见于：见于：乙肝潜伏期和急性期乙肝潜伏期和急性期持续持续3 3月后则乙肝慢性化月后则乙肝慢性化慢性携带者慢性携带者二、表面抗体二、表面抗体(surface antibody,(surface antibody,抗抗-HBs)-HBs)针对针对HBsAgHBsAg的的保护性抗体保护性抗体，能中和，能中和HBsAgHBsAg多在多在HBsAgHBsAg转阴后出现（感染后转阴后出现（感染后3-63-6个月），可持个月），可持续数年续数年阳性表示阳性表示既往感染既往感染，机体针对，机体针对HBVHBV有一定有一定免疫力免疫力抗抗HBsHBs的临床意义：的临床意义：抗抗HBs(+
22、)HBs(+)：患者：是乙肝临床痊愈的标志患者：是乙肝临床痊愈的标志注射乙肝疫苗者：免疫成功的标志注射乙肝疫苗者：免疫成功的标志三、三、e e抗原抗原(e-antigen,HBeAg)(e-antigen,HBeAg)核心颗粒中的可溶蛋白核心颗粒中的可溶蛋白与与病毒复制病毒复制有关有关表明表明肝炎活动期，强烈传染性肝炎活动期，强烈传染性HBeAgHBeAg的临床意义：的临床意义：HBeAg(+)HBeAg(+)见于：见于：感染乙肝，是感染乙肝，是HBVHBV复制的标志，具有复制的标志，具有强烈传染性强烈传染性 持续阳性则乙肝易慢性化持续阳性则乙肝易慢性化HBeAg(+)HBeAg(+)转转(-
23、)(-)：提示复制趋向于静止提示复制趋向于静止四、四、e e抗体抗体(e-antibody,(e-antibody,抗抗-HBe)-HBe)非保护性抗体非保护性抗体（不能抑制（不能抑制HBVHBV增殖）增殖）常继常继HBeAgHBeAg后出现于血液后出现于血液出现在急性感染恢复期，提示出现在急性感染恢复期，提示复制减少，传染性复制减少，传染性降低降低抗抗-HBe-HBe的临床意义：的临床意义：抗抗-HBe(+)-HBe(+)见于：见于：乙肝病人乙肝病人HBeAgHBeAg转阴，转阴，HBVHBV大部分被消除，复制减少，传染大部分被消除，复制减少，传染性降低性降低慢性乙肝、肝硬化、肝癌慢性乙肝、
24、肝硬化、肝癌乙型肝炎e抗原的血清学转换，即HBeAg含量消失同时伴抗-HBe的出现，是临床上慢性乙型肝炎治疗的近期目标。（最终目标是减少HBV的DNA复制）五、核心抗原五、核心抗原(core antigen,HBcAg)(core antigen,HBcAg)DaneDane颗粒的核心部分，核心蛋白颗粒的核心部分，核心蛋白在胞核内合成，因被在胞核内合成，因被HBsAgHBsAg包被，故一般血清中检包被，故一般血清中检测不出来测不出来HBcAg(+)HBcAg(+)表示表示HBVHBV的感染，的感染，复制活跃，传染性强，复制活跃，传染性强，预后差预后差六、核心抗体六、核心抗体(core anti
25、body,(core antibody,抗抗-HBc)-HBc)抗抗-HBc-HBc是是HBVHBV感染后最早出现的抗体感染后最早出现的抗体是非保护性抗体是非保护性抗体，确定，确定HBsAg(-)HBsAg(-)的乙肝的乙肝分分IgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型三型抗抗-HBc-HBc的临床意义：的临床意义：IgM(+)IgM(+)：近期感染，强传染近期感染，强传染IgG(+)IgG(+)：高滴度：现症感染（发病后高滴度：现症感染（发病后1 1月升高）月升高）低滴度：既往感染（持续数年低滴度：既往感染（持续数年）临床上测定的抗临床上测定的抗-HBc-HBc总抗体主要反映的是抗总抗体主
26、要反映的是抗-HBc IgG-HBc IgG抗抗-HBc-HBc的临床意义：的临床意义：抗抗-HBc-HBc总抗体总抗体(+)(+)见于：见于：单独存在说明机体感染过单独存在说明机体感染过HBVHBV与与HBsAgHBsAg同时存在说明乙肝现症感染同时存在说明乙肝现症感染仅与抗仅与抗-HBs-HBs并存代表既往感染并存代表既往感染七、其他指标七、其他指标DNADNA、DNADNA多聚酶多聚酶HBVHBV感染最直接、最灵敏、最具特异性的指标感染最直接、最灵敏、最具特异性的指标表示表示HBVHBV复制及有传染性复制及有传染性Pre-S1(+)Pre-S1(+)和和Pre-S2(+)Pre-S2(+
27、)：提示提示HBVHBV复制活跃，传染性强复制活跃，传染性强 Pre-S1Pre-S1较较HBeAgHBeAg敏感，确定敏感，确定HBeAg(-)HBeAg(-)的乙肝，对的乙肝，对“两对半两对半”起补充作用起补充作用抗抗Pre-S1Pre-S1和抗和抗Pre-S2Pre-S2：中和性抗体，中和性抗体，(+)(+)提示病情好转，预后好提示病情好转，预后好HBVHBV血清标志物联合检测的临床意义血清标志物联合检测的临床意义HBsHBsAgAg抗抗-HBsHBsHBeHBeAgAg抗抗-HBeHBe抗抗-HBcHBc临床意义临床意义血液血液传染性传染性-潜伏期或急性乙肝早期高-急性或慢性感染，以抗
28、HBV-IgM鉴别（“大三阳”）高-乙肝后期或慢性携带者（“小三阳”）低-痊愈或恢复期，有免疫力无-痊愈，有免疫力无-过去感染，但无法检出抗HBs，低水平慢性感染未知-疫苗接种或者很早以前曾感染过无丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus,HCV)概述：概述：单链单链RNARNA病毒病毒传播途径：传播途径：血液传播、性传播、母婴传播血液传播、性传播、母婴传播HCHC占输血后肝炎的占输血后肝炎的90%90%，易慢性化，易慢性化HCVHCV标志物标志物HCV-RNAHCV-RNA：HCVHCV感染最直接、最灵敏、最特异的证据感染最直接、最灵敏、最特异的证据抗抗-HCV-HCV抗体：
29、抗体：非中和抗体非中和抗体，HCVHCV感染的感染的间接证据间接证据 IgM(+)IgM(+)：出现早，持续：出现早，持续(+)(+)提示转为慢性或有病毒复制提示转为慢性或有病毒复制 IgG(+)IgG(+)：出现较晚，表明已有感染，：出现较晚，表明已有感染，(-)(-)不能排除感染不能排除感染丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒(hepatitisDvirus,HDV)概述概述缺陷型缺陷型RNARNA病毒病毒需需HBVHBV或其他嗜肝病毒辅助其复制和传播或其他嗜肝病毒辅助其复制和传播外壳：外壳：HBsAgHBsAg内部：内部：HDV RNAHDV RNA、HDV AgHDV AgHDVHDV标志物标志物
30、HDV-RNAHDV-RNA：确诊：确诊HDHDHDV-AgHDV-Ag：出现早，急性感染证据：出现早，急性感染证据抗抗-HDV-HDV：抗抗-HDV IgM-HDV IgM：早期诊断：早期诊断 抗抗-HDV IgG-HDV IgG：存在数年：存在数年戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒(hepatitisEvirus,HEV)概述：概述：为肠道为肠道RNARNA病毒病毒主要以粪主要以粪-口途径传播口途径传播所致病变与所致病变与HAVHAV相似，淤胆更严重相似，淤胆更严重易发展为重型肝炎易发展为重型肝炎HEVHEV标志物：标志物：HEV-RNAHEV-RNA：直接而特异的指标直接而特异的指标抗抗-HEV-HEV：IgM(+)IgM(+)：出现早，持续：出现早，持续2 23 3月，急性感染诊断指标月，急性感染诊断指标 IgG(+)IgG(+)：中和性抗体，出现稍晚，可持续：中和性抗体，出现稍晚，可持续1 1年年 恢复期效价恢复期效价急性期急性期4 4倍，提示倍，提示HEVHEV新近感染新近感染ThanksforYourAttention