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1、自然流产自然流产假如你是大夫例例1 1患者停经患者停经5757天天,阴道出血阴道出血,想到什麽想到什麽?例例2 2患者停经患者停经5858天天,淋漓流血淋漓流血,并有阵发性下并有阵发性下腹痛腹痛,怎麽办怎麽办?例例3 3患者停经患者停经6060天天,阴道流血伴下腹痛阴道流血伴下腹痛,自述自述有烂肉样物掉出有烂肉样物掉出,建议建议?定义定义自然流产自然流产(abortion)abortion)指妊娠不足指妊娠不足2828周，胎周，胎儿体重小于儿体重小于10001000g g而终止者而终止者1212周周早期流产；早期流产；1212周至周至2828周周晚期晚期流产。流产。自然自然流产发生率流产发生率
2、10-10-15%15%，以早期流，以早期流产占多产占多病因病因 1.1.1.1.胚胎因素胚胎因素胚胎因素胚胎因素 染色体数目、结构异常染色体数目、结构异常染色体数目、结构异常染色体数目、结构异常 占早期流产占早期流产占早期流产占早期流产50-50-50-50-60%60%60%60%2 2 2 2.母体因素母体因素母体因素母体因素 全身性疾病（感染，高全身性疾病（感染，高全身性疾病（感染，高全身性疾病（感染，高热疾病热疾病热疾病热疾病等）、等）、等）、等）、生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口颈内口颈内口颈内口
3、 松弛等）、松弛等）、松弛等）、松弛等）、内分泌失调、内分泌失调、内分泌失调、内分泌失调、强烈应激和不良习惯强烈应激和不良习惯强烈应激和不良习惯强烈应激和不良习惯 免疫功能异常免疫功能异常免疫功能异常免疫功能异常 妊娠犹如同种异体移植妊娠犹如同种异体移植妊娠犹如同种异体移植妊娠犹如同种异体移植 3 3 3 3.父亲因素父亲因素父亲因素父亲因素 4 4 4 4.环境因素环境因素环境因素环境因素 有害的化学物质、物理因素有害的化学物质、物理因素有害的化学物质、物理因素有害的化学物质、物理因素病理病理 胚胎死亡胚胎死亡胚胎死亡胚胎死亡底蜕膜出底蜕膜出底蜕膜出底蜕膜出血血血血胚胎与蜕膜层分胚胎与蜕膜层
4、分胚胎与蜕膜层分胚胎与蜕膜层分离离离离排出排出排出排出病理病理 胚胎死亡胚胎死亡胚胎死亡胚胎死亡底蜕膜出血底蜕膜出血底蜕膜出血底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离胚胎与蜕膜层分离胚胎与蜕膜层分离胚胎与蜕膜层分离排出。排出。排出。排出。妊娠妊娠妊娠妊娠8888周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松完整排出，出血不多完整排出，出血不多完整排出，出血不多完整排出，出血不多 妊娠妊娠妊娠妊娠8 8 8 812121212周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系
5、较紧周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎与蜕膜层分离不完整妊娠妊娠妊娠妊娠组织残留组织残留组织残留组织残留出血较多出血较多出血较多出血较多 妊娠妊娠妊娠妊娠12121212周后，胎盘完全形成周后，胎盘完全形成周后，胎盘完全形成周后，胎盘完全形成先腹痛，后排出胎儿、先腹痛，后排出胎儿、先腹痛，后排出胎儿、先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多胎盘，出血不多胎盘，出血不多胎盘，出血不多 若底蜕膜反复少量出血若底蜕膜反复少量出血若底蜕膜反复少量出血若底蜕膜反复少量出血血样胎块血样胎块血样胎块血样
6、胎块肉样胎块肉样胎块肉样胎块肉样胎块（石胎）（石胎）（石胎）（石胎）、纤维化与子宫壁粘连、纤维化与子宫壁粘连、纤维化与子宫壁粘连、纤维化与子宫壁粘连临床表现临床表现主要症状是主要症状是停经后阴道出血、腹痛早期流产早期流产早期流产早期流产先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血出血出血出血晚期流产晚期流产晚期流产晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似先腹痛后出血，流产过程与早产相似先腹痛后出血，流产过程与早产相似先腹痛后出血，流产过程与早产相似临床类型临床类型先兆流产先兆流产 (threatened a
7、bortion)threatened abortion)threatened abortion)threatened abortion)阴道少量出血，下腹阵发阴道少量出血，下腹阵发阴道少量出血，下腹阵发阴道少量出血，下腹阵发性隐痛性隐痛性隐痛性隐痛，宫口未开，胎膜宫口未开，胎膜宫口未开，胎膜宫口未开，胎膜未破未破未破未破，子宫大小与子宫大小与子宫大小与子宫大小与孕孕孕孕周相周相周相周相符符符符临床类型临床类型难免流产难免流产 (inevitable abortion)inevitable abortion)inevitable abortion)inevitable abortion)出血增多
8、，腹痛加重，出血增多，腹痛加重，出血增多，腹痛加重，出血增多，腹痛加重，宫口扩张，宫口扩张，宫口扩张，宫口扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵有时可见胚胎组织或胚囊堵有时可见胚胎组织或胚囊堵有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈内口塞于宫颈内口塞于宫颈内口塞于宫颈内口，子宫大小与子宫大小与子宫大小与子宫大小与孕孕孕孕周相符或略小周相符或略小周相符或略小周相符或略小临床类型临床类型不全流产不全流产 (incomplete abortion)incomplete abortion)incomplete abortion)incomplete abortion)妊娠产物部分排出妊娠产物部分排出妊娠产物部分排出妊
9、娠产物部分排出或胎儿排或胎儿排或胎儿排或胎儿排出后胎盘滞留出后胎盘滞留出后胎盘滞留出后胎盘滞留，持续阴道出血、量多，持续阴道出血、量多，持续阴道出血、量多，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于宫口扩张，子宫小于宫口扩张，子宫小于宫口扩张，子宫小于孕孕孕孕周周周周完全流产完全流产 (complete abortion)complete abortion)complete abortion)complete abortion)妊娠产物完全排出，妊娠产物完全排出，妊娠产物完全排出，妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，出血、腹痛渐停止消失，出血、腹痛渐停止消失，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子
10、宫接近正常宫口关闭，子宫接近正常宫口关闭，子宫接近正常宫口关闭，子宫接近正常大小大小大小大小临床类型临床类型临床类型临床类型稽留流产稽留流产(missed abortion)missed abortion)胚胎或胎儿已死亡未能胚胎或胎儿已死亡未能胚胎或胎儿已死亡未能胚胎或胎儿已死亡未能及时及时及时及时自然排出而滞留自然排出而滞留自然排出而滞留自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于宫内。早孕反应消失，子宫小于宫内。早孕反应消失，子宫小于宫内。早孕反应消失，子宫小于孕孕孕孕周，胎心、胎周，胎心、胎周，胎心、胎周，胎心、胎动消失动消失动消失动消失 l l流产流产合并合并感染感染(septic a
11、bortion)septic abortion)流产过程中合并局部感染、全身感染。多见流产过程中合并局部感染、全身感染。多见流产过程中合并局部感染、全身感染。多见流产过程中合并局部感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者于不全流产出血时间长者于不全流产出血时间长者于不全流产出血时间长者复发性复发性流产流产(recurrent spontaneous abortion)recurrent spontaneous abortion)同一性伴侣连续发生同一性伴侣连续发生3 3次及次及3 3次以上的自然流产。次以上的自然流产。早期流产原因：早期流产原因：胚胎染色体异常，免疫异常，胚胎染色体异常，免疫
12、异常，黄体功能不足、甲减等黄体功能不足、甲减等 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等子宫肌瘤等临床类型临床类型诊诊 断断根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法分其类型，决定处理方法分其类型，决定处理方法分其类型，决定处理方法 病史病史病史病史：停经史，流产史，有无妊娠物排出或阴道：停经史，流产史，有无妊娠物排出或阴道：停经史，流产史，有无妊娠物排出或阴道：停经史，流产史，有无妊娠物排出或
13、阴道 排液，发热排液，发热排液，发热排液，发热 体格检查体格检查体格检查体格检查：生命体征，有无贫血，感染，宫口是否：生命体征，有无贫血，感染，宫口是否：生命体征，有无贫血，感染，宫口是否：生命体征，有无贫血，感染，宫口是否扩张，子宫大小等扩张，子宫大小等扩张，子宫大小等扩张，子宫大小等辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 超、超、超、超、hCGhCGhCGhCG（66%66%66%66%）、）、）、）、P P P P等等等等注意注意注意注意 动态观察动态观察诊诊 断断宫颈机能不全的诊断 病史 非孕期 妊娠期鉴别诊断鉴别诊断 病病 史史 妇妇 科科 检检 查查类类 型型 出血量出血量 下腹痛下腹痛
14、 组织排出组织排出 宫颈口宫颈口 子宫大小子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 难免流产 中多 加剧 无 扩张 孕周不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周完全流产 少无 无 完全排出 闭 正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断处处 理理 处理原则：一经确诊，应根据其不同处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行恰当的处理类型及时进行恰当的处理处处 理理 先兆流产先兆流产 卧床休息、禁忌性生活、心理治疗
15、。卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。维生维生维生维生素素素素 E,E,E,E,黄体酮，黄体酮，黄体酮，黄体酮，孕康口服液等孕康口服液等孕康口服液等孕康口服液等 治疗观察治疗观察治疗观察治疗观察2 2 2 2周，周，周，周，决定下一步处理决定下一步处理决定下一步处理决定下一步处理结局：难免流产或继续妊娠结局：难免流产或继续妊娠结局：难免流产或继续妊娠结局：难免流产或继续妊娠处处 理理难免流产难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。一旦确诊，
16、应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。早期流产早期流产早期流产早期流产负压吸宫术。负压吸宫术。负压吸宫术。负压吸宫术。晚期流产晚期流产晚期流产晚期流产催产素催产素催产素催产素等，促使子宫收缩，必要时清宫等，促使子宫收缩，必要时清宫等，促使子宫收缩，必要时清宫等，促使子宫收缩，必要时清宫结局：完全流产或不全流产结局：完全流产或不全流产结局：完全流产或不全流产结局：完全流产或不全流产处处 理理 不全流产不全流产 及时清及时清及时清及时清宫，出血多有休克者，应同时输血输液，宫，出血多有休克者，应同时输血输液，宫，出血多有休克者，应同时输血输液，宫，出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染并给予
17、抗生素预防感染并给予抗生素预防感染并给予抗生素预防感染处处 理理 完全流产完全流产 无特殊处理无特殊处理无特殊处理无特殊处理处处 理理 稽留流产稽留流产 胎盘组织机化胎盘组织机化胎盘组织机化胎盘组织机化-粘连，凝血功能异常粘连，凝血功能异常粘连，凝血功能异常粘连，凝血功能异常 处理前应检查血常规、处理前应检查血常规、处理前应检查血常规、处理前应检查血常规、PTPTPTPT、KPTTKPTTKPTTKPTT、3P3P3P3P试验等，备血试验等，备血试验等，备血试验等，备血若凝血功能正常，应用雌激素若凝血功能正常，应用雌激素若凝血功能正常，应用雌激素若凝血功能正常，应用雌激素3 3 3 35 5
18、5 5天，以提高子宫平滑肌天，以提高子宫平滑肌天，以提高子宫平滑肌天，以提高子宫平滑肌对催产素的敏感性对催产素的敏感性对催产素的敏感性对催产素的敏感性子宫子宫子宫子宫12121212孕周者，在超监视下清宫孕周者，在超监视下清宫孕周者，在超监视下清宫孕周者，在超监视下清宫子宫子宫子宫子宫12121212孕周者，催产素引产孕周者，催产素引产孕周者，催产素引产孕周者，催产素引产（药物引产）。（药物引产）。（药物引产）。（药物引产）。若凝血功能异常，则纠正后，再行若凝血功能异常，则纠正后，再行若凝血功能异常，则纠正后，再行若凝血功能异常，则纠正后，再行刮宫。刮宫。刮宫。刮宫。处处 理理 复发性复发性流
19、产流产 应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。黄体功能不全者，应肌肉注射黄体酮或口服黄体酮等。黄体功能不全者，应肌肉注射黄体酮或口服黄体酮等。黄体功能不全者，应肌肉注射黄体酮或口服黄体酮等。黄体功能不全者，应肌肉注射黄体酮或口服黄体酮等。原因不明
20、者原因不明者原因不明者原因不明者 主动免疫治疗主动免疫治疗主动免疫治疗主动免疫治疗 习惯性流产习惯性流产子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕12121818周行宫周行宫颈内口环扎术，术后严密观察，分娩发动前拆除缝颈内口环扎术，术后严密观察，分娩发动前拆除缝线，以免宫颈裂伤线，以免宫颈裂伤处处 理理流产合并感染流产合并感染 控制感染同时尽快清除宫腔内容物控制感染同时尽快清除宫腔内容物 阴道出血不多，抗感染阴道出血不多，抗感染2 23 3天后清宫天后清宫 阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫 内残留物，减少出血量，待感染控制后内残留物，减少出血量，待感染控制后 再清宫，切不可用刮匙全面搔刮宫腔再清宫，切不可用刮匙全面搔刮宫腔 合并感染性休克，应积极纠正休克。若合并感染性休克，应积极纠正休克。若 感染控制不佳，应行手术治疗，必要时感染控制不佳，应行手术治疗，必要时 切除子宫切除子宫处处 理理