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1、一、概念一、概念麻醉药经麻醉药经呼吸道吸入呼吸道吸入或或静脉肌肉注射静脉肌肉注射进入人体内，进入人体内，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，称为全身麻醉。肉松弛，称为全身麻醉。无意识无痛肌肉松弛 抑制应激？17721772年年PristeyPristey发发现现N N2 2O O（笑笑气气）,1844,1844年年用用于于拔拔牙牙,因因WellsWells医医生生对对N N2 2O O效效能能不不了了解解,1845,1845年年在在麻麻省省医医院院表表
2、演演失失败败,对对气气体体麻麻醉醉的的发发展展阻碍较大阻碍较大.全身麻醉药发展史全身麻醉药发展史吸入麻醉吸入麻醉的历史的历史 EtherdayEtherday1846,10,161846,10,16 18461846年年1010月月1616日日MontonMonton在麻省医院在麻省医院乙醚示范乙醚示范表演成功后表演成功后,立即轰动立即轰动世界世界.可视为近代麻醉学的开端可视为近代麻醉学的开端.乙醚统治了乙醚统治了110110年之久年之久,后来也遇到后来也遇到了挑战了挑战.全身麻醉药发展史全身麻醉药发展史全身麻醉药发展史全身麻醉药发展史19561956氟烷氟烷19661966恩氟烷恩氟烷197
3、91979异氟烷异氟烷19851985异丙酚异丙酚19931993地氟烷地氟烷19911991七氟烷七氟烷二、全身麻醉药二、全身麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药Inhalationalanaestheticagents静脉麻醉药静脉麻醉药Intravenousanaestheticagents二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药 理化性质和药理性能：理化性质和药理性能：吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度来衡量的。吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度来衡量的。（MAC Minimum alveolar anaesthetic MAC Minimum alveolar anaesthet
4、ic concentrationconcentration）二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药MACMAC：指某种吸入麻醉药在一个大气压：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使下与纯氧同时吸入时，能使50%50%病人在病人在切皮时不发生摇头、切皮时不发生摇头、四肢运动等反应四肢运动等反应的最低肺泡浓度。的最低肺泡浓度。MACMAC越小麻醉效能越越小麻醉效能越强。强。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药的强度和油吸入麻醉药的强度和油/气分配系数成气分配系数成正比关系，油正比关系，油/气分配系数越高，麻醉气分配系数越高，麻醉强度越大，强度越大，
5、MACMAC越小。越小。吸入麻醉药的可控性与其血吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系气分配系数有关，血数有关，血/气分配系数越低，在中枢气分配系数越低，在中枢神经系统内的浓度越容易控制，神经系统内的浓度越容易控制，地氟地氟醚和七氟醚的诱导和恢复速度都快。醚和七氟醚的诱导和恢复速度都快。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药 影响肺泡药物浓度的因素：影响肺泡药物浓度的因素：通气效应通气效应 浓度效应浓度效应 心排血量心排血量 血血/气分配系数气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药代谢和毒性：代谢和毒性：
6、麻醉药绝大部分由呼吸道排除，小部麻醉药绝大部分由呼吸道排除，小部分在肝代谢后随尿排除。分在肝代谢后随尿排除。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药A A：笑气（：笑气（N2ON2O）麻醉效能较弱。麻醉效能较弱。对对COCO、HRHR、BPBP都无明显影响；对肝肾无明显影响。都无明显影响；对肝肾无明显影响。长时间吸入对红细胞生成系统有一定损害。长时间吸入对红细胞生成系统有一定损害。临床应用：麻醉时必须维持氧浓度大于临床应用：麻醉时必须维持氧浓度大于30%30%，必须监测氧浓，必须监测氧浓度。度。N2ON2O可使密闭腔隙压力升高，禁用于肠梗阻，中耳手术。可使密闭腔隙压力升高，禁用于肠梗
7、阻，中耳手术。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药B B：安氟醚（安氟醚（enfluraneenflurane）麻醉性能较强。麻醉性能较强。对心肌有一定的抑制作用，对外周血管有对心肌有一定的抑制作用，对外周血管有轻度舒张作用，导致轻度舒张作用，导致BPBP、HRHR、COCO。对呼吸抑制作用较强，使对呼吸抑制作用较强，使VTVT、RRRR。临床应用：麻醉诱导和维持。临床应用：麻醉诱导和维持。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药 C C：异氟醚（：异氟醚（isofluraneisoflurane）临床效果同安氟醚（临床效果同安氟醚（enfluraneenflurane
8、），但是），但是比安氟醚（比安氟醚（enfluraneenflurane）的副作用小，麻）的副作用小，麻醉诱导苏醒更加迅速平稳。醉诱导苏醒更加迅速平稳。是我们国内目前使用最广泛的吸入麻醉药！是我们国内目前使用最广泛的吸入麻醉药！二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药D D：七氟醚（：七氟醚（evofluraneevoflurane）麻醉效能强；麻醉效能强；对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高，对心肌有轻度的抑制作用，有降低外周血管对心肌有轻度的抑制作用，有降低外周血管阻力的作用，导致阻力的作用，导致BPBP、COCO。麻醉诱导苏。麻醉诱导苏醒迅
9、速平稳。醒迅速平稳。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-吸入麻醉药吸入麻醉药E E：地氟醚（：地氟醚（desfluranedesflurane）麻醉性能弱。麻醉性能弱。麻醉诱导苏醒非常迅速平稳，对循环影响麻醉诱导苏醒非常迅速平稳，对循环影响小，常用于心脏手术和心脏病人的非心脏小，常用于心脏手术和心脏病人的非心脏手术。恶心呕吐发生率最低。手术。恶心呕吐发生率最低。目前全球最好的吸入麻醉药！目前全球最好的吸入麻醉药！二、全身麻醉药二、全身麻醉药-静脉麻醉药静脉麻醉药A A：Thiopental 硫喷妥钠硫喷妥钠 超短效巴比妥类药，起效快，苏醒快超短效巴比妥类药，起效快，苏醒快（再分布），多次用药易蓄积。
10、（再分布），多次用药易蓄积。过去临床应用最多，全麻诱导时：过去临床应用最多，全麻诱导时：2.5%2.5%SPSP，4 4 6mg/kg6mg/kg缓慢静注，一次用量小于缓慢静注，一次用量小于0.5g0.5g，总量小于，总量小于1g1g。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-静脉麻醉药静脉麻醉药B：Propofol新的快速短效静脉麻醉药，起效快，苏醒快而完全，新的快速短效静脉麻醉药，起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象。无兴奋现象。全麻诱导时：成人全麻诱导时：成人2 2 2.5mg/kg2.5mg/kg缓慢静注，缓慢静注，3030秒起效，秒起效，作用作用3 3 1010分钟，分钟，BPBP；VTVT、RRR
11、R甚至呼吸暂停。甚至呼吸暂停。常用于门诊短小手术或辅助检查，例如：无痛人流，常用于门诊短小手术或辅助检查，例如：无痛人流，无痛内窥镜检查。无痛内窥镜检查。注意事项：注意事项：注射不可过快。注射不可过快。注射部位疼痛。注射部位疼痛。有过敏反应。有过敏反应。目前主打静脉麻醉药！目前主打静脉麻醉药！二、全身麻醉药二、全身麻醉药-静脉麻醉药静脉麻醉药C：Ketamine起效快起效快,作用时间短，镇痛强。作用时间短，镇痛强。全麻诱导时：全麻诱导时：1 12mg/kg2mg/kg缓慢静注；缓慢静注；小儿基础麻醉时：小儿基础麻醉时：4 48mg/kg8mg/kg肌注。肌注。兴奋交感神经兴奋交感神经BPBP、
12、HRHR，肺动脉阻力增加，对心肌，肺动脉阻力增加，对心肌有直接抑制作用。有直接抑制作用。产生产生“分离麻醉分离麻醉”现象。现象。增加脑血流，增加氧耗，增高颅内压。增加脑血流，增加氧耗，增高颅内压。注意事项：少数病人可出现椎体外系反应。注意事项：少数病人可出现椎体外系反应。二、全身麻醉药二、全身麻醉药-静脉麻醉药静脉麻醉药D：Etomidate短效催眠药，无镇痛作用。短效催眠药，无镇痛作用。对心血管系统影响小。全麻诱导时：对心血管系统影响小。全麻诱导时：0.150.150.3mg/kg0.3mg/kg缓慢静注。缓慢静注。肌肉松弛药肌肉松弛药去极化肌松药：去极化肌松药：Scoline非去极化肌松药
13、：非去极化肌松药：AtracuriumVecuroniumPancuronium三：麻醉机的基本结构三：麻醉机的基本结构 （自学内容）（自学内容）四：全身麻醉的实施：四：全身麻醉的实施：全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导定义：定义：指病人接受全麻药后，由清醒状态到指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失并到入全麻状态进行气管插管的这神志消失并到入全麻状态进行气管插管的这一阶段。一阶段。分类：分类：吸入诱导法吸入诱导法静脉诱导法静脉诱导法全身麻醉的维持全身麻醉的维持定义：定义：自切皮至术毕停用全麻药的阶段。自切皮至术毕停用全麻药的阶段。分类：分类：吸入麻醉药维持吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持静脉麻醉药
14、维持低流量吸入麻醉低流量吸入麻醉低流量麻醉的定义：低流量麻醉的定义：v高流量麻醉：高流量麻醉：FGF=2-4L/min FGF=2-4L/min v中等流量麻醉：中等流量麻醉：FGF=1-2L/min FGF=1-2L/min v低流量麻醉：低流量麻醉：FGF=0.5-1L/min FGF=0.5-1L/min v关闭法麻醉：关闭法麻醉：FGF=FGF=病人需要量病人需要量 低流量麻醉的优点低流量麻醉的优点 ：v有效利用吸入麻醉药，麻醉方法经济有效，高流有效利用吸入麻醉药，麻醉方法经济有效，高流量麻醉时，大量吸入麻醉药随呼吸排出体外。量麻醉时，大量吸入麻醉药随呼吸排出体外。v而关闭法可使麻醉药
15、用量减至最小。而关闭法可使麻醉药用量减至最小。v减少环境污染，减少大气的温室效应。减少环境污染，减少大气的温室效应。v可有效的保持气道呼吸道的温度与湿度。可有效的保持气道呼吸道的温度与湿度。低流量麻醉的三个阶段：低流量麻醉的三个阶段：v高流量洗入期高流量洗入期(诱导期诱导期)v低流量或关闭法麻醉低流量或关闭法麻醉(维持期维持期)v高流量洗出期高流量洗出期(恢复期恢复期)复合全身麻醉复合全身麻醉定义：定义：指两种或以上的全麻药或（和）方法指两种或以上的全麻药或（和）方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。麻醉效果。分为：分为：TIVATIVA静吸
16、复合麻醉静吸复合麻醉全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(1)早期经验用药方式:1.推注负荷剂量1.52mg/kg 2.术中维持剂量612mg/kg/h 3.采用递减法,即手术中期开始减量全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(2)v10-8-6方案:1.推注负荷剂量:1.52mg/kg 2.6min后开始持续输注10mg/kg/h 3.40min后减为8mg/kg/h 4.2h后减为6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于4g/ml全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(3)v9-7-5方案:同10-8-6方案,靶浓度维持于33.5g/ml 优点:简便、实用、对设备要求不高 术前给药麻醉诱导麻醉维持呼吸管理气管插管
17、控制呼吸辅助呼吸循环管理麻醉深度容量血管活性药苏醒麻醉恢复静脉诱导全凭静脉麻醉（TIVA）拔管术后疼痛管理全身麻醉过程吸入诱导吸入麻醉静吸静吸复合麻醉复合麻醉全身麻醉深度的判断全身麻醉深度的判断 经典的乙醚麻醉临床分期经典的乙醚麻醉临床分期 以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸和血压抑制程度为标准一般分为四期四级吸和血压抑制程度为标准一般分为四期四级第一期（镇痛期）第一期（镇痛期）第二期（兴奋期）第二期（兴奋期）第三期（手术麻醉期）：第三期（手术麻醉期）：分为四级分为四级第四期（延髓麻醉期）第四期（延髓麻醉期）全麻分期：全麻分期：第一期：第一期：镇痛期
18、镇痛期诱导期诱导期即即浅麻醉浅麻醉第二期：第二期：兴奋期兴奋期第三期第三期第一级第一级第二级第二级第三级第三级第四级第四级手术麻醉期手术麻醉期（维持期）（维持期）深麻醉深麻醉 很少用很少用 不允许不允许 临床分期临床分期五：全身麻醉的并发症及其处理五：全身麻醉的并发症及其处理A A：反流与误吸：反流与误吸重在预防，术前严格禁食禁饮，重在预防，术前严格禁食禁饮，术前应用抗酸药、术前应用抗酸药、H2H2受体阻滞剂。受体阻滞剂。诱导前先上胃管。诱导前先上胃管。清醒插管。清醒插管。头偏一侧，尽量吸引，包括纤支镜吸引。头偏一侧，尽量吸引，包括纤支镜吸引。B B：呼吸道梗阻：呼吸道梗阻解除诱因解除诱因清除
19、分泌物清除分泌物加压给氧加压给氧环甲膜穿刺环甲膜穿刺气管插管气管插管药物治疗药物治疗C C：通气量不足：通气量不足 拮抗药物，机械通气。拮抗药物，机械通气。D D：低氧血症：低氧血症对症处理对症处理 E E：低血压：低血压减浅麻醉减浅麻醉 补充血容量补充血容量 升压药升压药F F：高血压：高血压 降压药物的使用降压药物的使用 G G：心律失常：心律失常 解除病因，对症治疗解除病因，对症治疗 H H：高热、抽搐和惊厥：高热、抽搐和惊厥 注意术中知晓！听到声音听到声音看到光看到光不能动不能动能记起插管能记起插管能感知手术能感知手术感到无助感到无助感到疼痛感到疼痛感到被遗弃感到被遗弃谢谢 谢谢Thanks you for Your attention