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1、心力衰竭病人的护理1讲授目的和要求 了解心力衰竭的病因，发病机理和病理生理，实验室检查。熟悉心力衰竭的临床类型，治疗要点，诊断要点，护理评估。掌握心力衰竭的概念，临床表现，护理诊断及护理措施。掌握急性左心衰的抢救要点。2授课的主要内容 定义定义 病因 病生理 临床表现临床表现 辅助检查 处理要点 护理评估及常见的护理诊断护理评估及常见的护理诊断 护理措施护理措施 急性左心衰急性左心衰3 解剖图4体循环与肺循环o1.体循环：左心室主动脉各级动脉毛细血管 各级静脉上下腔静脉 右心房 o2.肺循环：右心室 肺动脉 肺部毛细血管肺静脉左心房 5o心力衰竭（heart failure）简称心衰。是各种心
2、脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起的心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉淤血的临床综合征。定义 6 特征 心排出量不足 组织供血量减少 肺循环淤血和体循 环淤血 又称为充血性心力衰竭心脏.swf7 按发生过程分为急性和慢性 分类 按发生部位分为左、右 、全心衰 按机理分为收缩性和舒张 性8 病因【一】基本病因 1：原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 9【一】基本病因 2：心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）10 原发性心肌损害：缺血性害如冠心病、心
3、 肌梗死 心肌收缩力 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍：糖尿病瓣膜关闭不全 心肌病等房、室间隔缺损，严重贫血，甲亢等 高血压、瓣膜狭窄 前负荷 心排血量 后负荷 舒张期容量 射血阻抗 心率 11【二】诱因o感染o心律失常o血容量增加o过度体力活动或情绪激动o 严重贫血、甲亢、不当停用洋地黄药物或降压药等。12病理生理 心脏发展心功能障碍 代偿反应 在一定时间心功能维持正常水平13一代偿变化o1.Frank-Starling定律（针对前负荷增加）心脏收缩释放的能量(作功)是心肌纤维长度（心室舒张末期容积，EDV）的函数，即Frank-Starling（FS）心脏定律。也可以说心肌收缩力的增加与舒张期
4、心肌纤维的拉伸程度（舒张末期心室的容积越大拉伸程度越大）成正相关。14 心功能障碍时 心输出量减少回心血量未减少 心舒张期末残留血液增加，即舒张末期心 房、心室容积增加（一定高度时出现肺充 血、静脉系统充血）受FS定律影响心输出量增加以满足机 体需要而起到代偿作用。15一代偿变化o2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚时心肌纤维增多 心肌收缩力增强，克服后负荷阻力 心排血量在相当长时间内维持正常 16一代偿变化o3.神经体液代偿机制交感-肾上腺髓质系统激活肾素-血管紧张素系统（RAS）激活o4.心钠肽和脑钠肽、精氨酸加压素、缓激肽等液体因子也参与了心衰的发生和发展。17二心肌收缩力减弱o收
5、缩相关蛋白质的破坏o心肌能量代谢紊乱o心肌兴奋-收缩耦联障碍o心室重构18三心室舒张功能不全o1.心肌主动舒张异常o2.心室顺应性下降1920临床表现（一）左心衰竭 （二）右心衰竭 （三）全心衰竭 21一左心衰竭 表现为肺淤血和心排血量降低1.症状 呼吸困难呼吸困难：左心衰最重要和最常见的症状：左心衰最重要和最常见的症状劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 肺水肿肺水肿2223一左心衰竭1.症状 咳嗽、咳痰与咯血肺泡和支气管粘膜淤血所致24一左心衰竭1.症状 疲劳、乏力、头晕、心悸 心排血量降低，器官、组织灌注不足及代偿 性心率增快所致25一左心
6、衰竭1.症状 少尿及肾功能损害 肾血流量较少 少尿 肌酐尿素氮26一左心衰竭2.体征 肺部湿性罗音 原有心脏病体征，心率增快，心脏扩大 舒张期奔马律 第二心音亢进 心律失常27二右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血1.症状 胃肠道症状：食欲不振、恶心呕吐、腹胀 便秘及上腹疼痛等症状。28二右心衰竭1.症状 尿量减少，夜尿增多原因 呼吸困难 29二右心衰竭2.体征 水肿：下肢、全身、胸腔、腹腔 颈静脉充盈，怒张 肝大和压痛 心脏体征：发绀30三全心衰竭 有左心衰和右心衰的症状和体征 在右心衰竭时左心衰的症状可以缓解 31四心功能分级 NYHA心功能分级标准 心脏病变的严重程度级：病人有心脏病，日常
7、活动不受限 A级：无心血管疾病的客观依据（疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛）级：体力活动稍受限制，一般体力活 B级：客观检查显示有轻度的心血管疾病动会引起疲劳、心悸、呼吸困难、或心绞痛休息后很快缓解。级：体力活动明显受限，一般轻体力活 C级：有中度心血管疾病的客观依据动会引起疲劳、心悸、呼吸困难、或心绞痛休息较长时间缓解。级：病人有心脏病，体力活动完全丧 D级：有严重心血管疾病的表现失，休息时仍可存在心力衰竭或心绞痛，进行任何体力活动都会使症状加重32 辅助检查o1.X线检查：心脏的大小，形态异常，肺淤血o2.心脏彩超：反应各心腔大小及瓣膜功能变化oMRI检查o血流动力学：PCWP正常值为612m
8、mHgo运动耐量及运动峰耗氧量试验 33处理要点 病因治疗 预防治疗基本病因：如控制高血压、应用药物、介入、或手术治疗改善冠心病心肌缺血、手术治疗心脏瓣膜病。消除诱发因素：及时去除感染病灶，迅速控制心率，纠正电解质紊乱等。34 药物治疗1.利尿剂 机制 降低心脏前负荷 分类 排钾和保钾类见表1 注意电解质紊乱（低钾、低钠等）注意电解质紊乱（低钾、低钠等）35 药物治疗2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）常用药物：卡托普利12.5mg25mg每日2次，福辛普利5mg10mg每日1次。使用注意：慢性心功能不全首选，高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用。副作用：干咳、高钾
9、36 药物治疗3.洋地黄类药物（正性肌力作用）适应症：心功能不全，室上性快速性心律失常房颤。禁忌症：预激综合征合并房颤；二度或完全房室传导阻滞；肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄呈窦性心率；低钾血症；急性心梗伴心衰。37 药物治疗3.洋地黄制剂及其应用法：分类代表药 用法适应症速效西地兰 0.20.4mg缓慢 注射 急性心衰或慢性心衰加重时中效地高辛 0.25mg每日1次 口服中度心衰维持慢效洋地黄 临床上已少用毒苷38 药物治疗4.非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂：安力农、米力农。39 药物治疗5.受体阻滞剂：抑制交感神经过度兴奋 常用药：美托洛尔12.5mg，比索洛
10、尔1.25mg每日2次。禁用：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度以及二度以上房室传导阻滞。副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化40 药物治疗6.醛固酮受体拮抗剂 常用药：螺内酯20mg每日12次口服 作用：抑制心血管的重构，改善慢性心衰的远期预后。副作用：血钾升高，尤其是与ACEI类合用时41护理评估o有无心脏病史，心率、心律、血压、水肿的表现，对日常生活的影响。o诱因o心力衰竭的症状与体征o辅助检查判断有无电解质紊乱及酸碱平衡失调o心理评估42护理诊断及医护合作性问题 气体交换受损 与肺淤血有关 活动无耐力 与心排出量下降有关 体液过多 与体循环淤血、水钠储留及肾血 流量减少有关 焦虑 与病程
11、漫长，病情反复担心预后有关 潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱43护理目标o呼吸困难减轻，血气分析结果正常，水肿、腹水减轻，焦虑减轻，治疗疾病的信心增强，无洋地黄中毒和电解质紊乱发生，一旦发生，及时发现和控制。44护理措施【一】一般护理 休息与活动-心功能分级、病情轻重安排 饮食 低盐、低脂、低热量、高纤维素 排便的护理-预防便秘45护理措施【二】病情观察 呼吸困难有无缓解或减轻 水肿变化情况 给氧后发绀有无改善 准确记录出入量 控制输液速度46护理措施【三】吸氧 24L/min,随时清除口腔分泌物，观察病人呼吸情况。作好记录。47护理措施【四】用药护理 洋地黄：让病人了解洋地黄中毒的表现及治
12、疗的必要性 给药前检查心率、心律情况60次/分 静脉给药缓慢1015分钟 毒性反应的观察与护理中毒表现 洋地黄中毒的处理处理48护理措施【四】用药护理 利尿剂：给药前测体重 利尿（早晨或日间）记录出入量 效果 观察各类利尿剂的副作用49护理措施【四】用药护理 受体阻滞剂 监测病人的心率、心律和呼吸，定期查血 糖血脂 ACEI：可出现低血压、高血钾、干咳、肾功能减退等，严密观察，异常及时处理50护理措施【五】心理护理鼓励说出自己的感受与病人沟通良好的护患关系指导病人自我调整保持心情愉快51护理措施【六】健康指导 疾病知识指导 活动指导 饮食指导 自我检测指导 用药指导52急性心力衰竭病人的护理o
13、急性心力衰竭的定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症，以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿，严重者伴有心源性休克。53病因 急性弥漫性的心肌损害:急性广泛心肌梗死、急性心肌炎等引起的收缩乏力。急性心脏后负荷增加：高血压危象，严重的瓣膜狭窄等 急性心脏前负荷增加：急性心肌梗死、感染性心内膜炎引起的瓣膜损害等。心律失常：心率180次/分、心率35次/分54o突发的呼吸困难：呼吸频率30-40次/分。o端坐呼吸o面色苍白、大汗淋漓、极度烦躁o咳大量白色或粉红色泡沫痰o有一过性血压升高，病情如不缓解可有血压下降或休克o双肺布满湿罗音及
14、哮鸣音o奔马律临床表现55抢救措施o体位：端坐卧位，双腿下垂o吸氧：6-8L/min，50%酒精湿化给氧o吗啡：3mg或5mg静脉注射o快速利尿：2分钟内静脉注射20-40mg呋塞米，缓解肺水肿o血管扩张剂：硝普钠（现用现配，避光，控制速度）硝酸甘油，酚妥拉明o速效洋地黄制剂：西地兰56抢救措施o氨茶碱：强心、利尿、平喘、降低肺动脉压o其他：四肢轮流结扎止血带，静脉放血，减轻心排血量、改善心功能。o病因治疗：紧急对症处理的同时针对病因及诱因进行治疗o病情观察：心率、心律、呼吸情况、痰液情况、意识变化情况等o心理护理o健康指导：讲解急性左心衰的病因及诱因，积极治疗避免诱发因素57585960思考题 男性病人，有长期高血压史，最近6个月经常夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒，被迫坐起。今晚又出现喘息，面色灰白，出冷汗，口唇发绀，阵阵咳嗽，咯出粉红色泡沫痰。查体：体温36.9，脉搏124次/分，呼吸30次/分，血压160/65mmHg，两肺闻及哮鸣音，两肺底闻及少许湿性啰音，心界叩诊呈靴形增大，听诊心尖区闻及奔马律，心率124次/分，律齐，主动脉瓣区及心尖区可闻及舒张期杂音，双下肢无水肿。（1）你考虑该病人发生了什么危重情况？可能系何病所致？（2）常用的抢救药物有哪些？61622023/1/463.