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1、ARDSARDS与肺复张与肺复张与肺复张与肺复张内容提纲内容提纲vARDS的诊断vARDS的病理及病理生理vARDS机械通气原则v肺复张方法v肺复张疗效评估v肺复张的影响因素v肺复张后PEEP的选择欧美诊断标准欧美诊断标准(Am J Respir Crit Care Med 1994)Diagnostic Criteria for Acute Lung Injury(ALI)and ARDS Onset Oxygenation*Chest Radiograph PAOPALI Acute PaO2/FiO2300 Bilateral interstitial 18mmHg if measure
2、d or mmHg or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hypertension ARDS Acute PaO2/FiO2200 Bilateral interstitial 18mmHg if measured or mmHg or alveolar infiltrates no clinical evidence of left atrial hypertension *Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP)中华呼吸病分会诊断
3、标准中华呼吸病分会诊断标准(草案草案)v有发病的高危因素v急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫v低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHgv胸部X线检查两肺浸润阴影vPCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需
4、要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2OARDS的病理改变的病理改变肺毛细血管内皮细胞肺毛细血管内皮细胞损伤损伤 弥漫性肺泡毛细血管膜损害弥漫性肺泡毛细血管膜损害肺肺毛细血管毛细血管通透性通透性肺顺应性肺顺应性肺容积肺容积肺间质和肺泡水肿肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成肺不张，透明膜形成V/Q比例失调比例失调弥散功能障
5、碍弥散功能障碍缺缺O2ARDS的病理改变的病理改变LightmicrographofdiffusealveolardamageARDS的病理改变的病理改变分期分期 1.1.渗出期渗出期 24-96h24-96h 2.2.增生期增生期 3-7d3-7d 3.3.纤维化期纤维化期 7-10d7-10dARDS的病理改变的病理改变病变特征病变特征 1.病变部位不均一 2.病变过程不均一 3.病因相关的病理改变多样性HEARTSP病变的非均一性病变的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张ARDS的病理生理的病理生理v肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺
6、间质水肿压迫远端细支气管ARDS的病理生理的病理生理v肺顺应性明显降低Volume(mL)Volume(mL)设置设置 PIPVT水平水平P Pawaw(cm H(cm H2 2O)O)顺应性顺应性增加正常降低压力目标通气压力目标通气500ml400ml300mlARDS的病理生理的病理生理v肺顺应性明显降低VolumePressureNORMALARDSARDS的病理生理的病理生理v通气/血流比例失调 V/Q 及V/Q 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院A.A.低氧血症低氧血症 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是
7、最主要的呼吸支持手段。-2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南PressureVolumePressurewedgeShearforceB.B.剪切力剪切力-萎陷伤萎陷伤C.过度膨胀-容积伤19VALI对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:294-VILIFuZ,etal.1992:J.AppliedPhys;73:12321ARDS与VALIvARDS是VALI的高危因素v而VALI又促进ARDS病情的加重v形成恶性
8、循环22减少VALI 肺保护性通气的实施v限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤潮气量的调节v减少肺萎陷伤肺复张，PEEP的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤ARDS的机械通气v1.肺保护性通气(小潮气量)-肺容积伤v2.肺复张-肺萎陷伤ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的患者肺保护性通气策略的RCT研究研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.
9、230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。肺保护性通气策略肺保护性通气策略腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用将大鼠常规镇静肌松将大鼠常规镇静肌松通气参数通气参数:Vt 8 ml/kg;f 38 40/min
10、;PEEP 1 cm H2O;FiO2 0.21 剖腹术剖腹术(series1)非剖腹术非剖腹术(series2)复张组复张组:复张方法：复张方法：(PEEP 增增加到加到 8 cm H2O，10个呼吸周个呼吸周期期,每每 30 分钟一次分钟一次).PEEP 降降至至2 cm H2O 通气通气无复张组无复张组:0 PEEP 不采取任不采取任何肺复张手法何肺复张手法DugganM.AmJRespirCritCareMed.2003,167:1633-1640.肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究Duggan M.Am J Respir Crit Care Med.
11、2003,167:1633-1640.DugganM.AmJRespirCritCareMed.2003,167:1633-1640.持续肺泡塌陷持续肺泡塌陷-预后不良预后不良20406080100Pressure cmH2O102030406050inflation volume%R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张是压力依赖性过程肺复张是压力依赖性过程00R=0%R=59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5of“Recruitable”Units肺复张是时间依赖性过程肺复张是时间依赖性过程 40 SECONDS肺复张的常用方法肺复张的常用方法l控制性
12、肺膨胀(SI)lPEEP递增法l压力控制法(PCV)PCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation1.CPAP模式:PS 0,PEEP 30-40 cmH2O,20-50s 2.BIPAP:Ph/PL 30-40cmH2O,20-50s 3.Insp Hold:将吸气保持键按住，持续20-40s控制性肺膨胀控制性肺膨胀(SI)(SI)法法不同不同RMRM方法的肺复张效应不同方法的肺复张效应不同PCVPCVVolume increments a
13、t 15 min Post-RM in VILI Modelq对于对于VILI模型模型PCV是是最佳的最佳的RM方法方法q其他模型结果相似其他模型结果相似PEEP 8PEEP 12PEEP 16Lim CM,Adams AB,Simonson DA,Dries DJ,Broccard AF,Hotchkiss JR,Marini JJ.Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.Crit Care Med 2004;32:2371-2377肺泡完全复张的临床标准肺泡完
14、全复张的临床标准v氧合标准氧合标准vCTCT标准标准vEITEIT标准标准肺泡完全复张的临床标准肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO2-PaO2/FiO21.1.PaO2/FiO2400PaO2/FiO2400 PaO2+PaCO2 400 PaO2+PaCO2 400 （FiO2=1.0FiO2=1.0）2.PaO2/FiO22.PaO2/FiO2变化变化5%400(at 100%oxygen):维持肺开放的可靠指标维持肺开放的可靠指标l达到达到PaO2+PaCO2 400时：时：CT显示只显示只有有5%的肺泡塌陷的肺泡塌陷l PaO2+PaCO2 400对塌陷肺泡的预测：对塌陷肺泡的预
15、测：ROC曲线下面积曲线下面积 0.943Borges JB,Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174.pp 111,2006肺泡完全复张的临床标准肺泡完全复张的临床标准-CT肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(1):(1):肺内肺内vsvs肺外源性肺外源性ARDS ARDS 1998年，Gattinoni等首先发现了因肺炎导致ARDS和因腹部疾病导致ARDS在病理改变和应用PEEP的疗效方面均有明显差异。国外学者在动物实验中发现，ARDSp早期的病理改变局限在肺泡腔内，而ARDSexp相对来说肺间质水肿则更为明显。Goodman等对33例ARD
16、S患者（22例ARDSp，11例ARDSexp）的肺部进行CT扫描法发现，ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而ARDSp患者肺部毛玻璃样改变与肺实变基本相当。ARDSexp患者与ARDSp患者比较，肺部毛玻璃样改变多40%，而肺实变则少50%。浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院毒血症所致ARDSexp的CT影像重症肺炎所致ARDSp的CT影像麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(2):(2):病理特征病理特征Rothen HU.Dynamics of reexpansion of atelectasis during genera
17、l anaesthesia.Br J Anaesth1999;82:5516Lim,et,al.Anesthesiology2003;99:71ARDS导致的炎症性肺泡塌陷SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation(modified from Gattinoni)Regional Spectrum of Opening Pressures肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(3)
18、:(3):压力与时间压力与时间实现实现 open the lung and keep the lung open in the 24/26 patsBorges JB,Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174.pp 111,2006肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(4):(4):ARDSARDS病程病程(早期早期vs vs 后期后期)vN=17ARDSwithalungprotectiveventvEarlyARDS(n=9)vsLateARDS(n=8,7d)vRM:PCV2minatPIP50cmH2O/PEEPPLIPAm J Respi
19、r Crit Care Med,2002,165:165170Paw cmH2O%Opening and Closing Pressures0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI/ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.SomeunitscantbekeptopenbyanyreasonablePEEP!肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(5):(5):循环耐受情况循环耐受情况肺泡复张的影响因素肺泡复张的影响因素(6):(6):可复张性可复张性Cli
20、nicalexpofGattinoniil低可复张的ARDS患者lHigherPEEP:littlebenefitandmayactuallybeharmful.l多数肺泡(60%)处于开放状态l高PEEP和肺复张对开放的肺泡可能是有害的l高可复张的ARDS患者ltheuseofhigherPEEPlevelsseemsappropriatelInourdailypracticelPEEP15cmH2OlPEEP10cmH2OGattinoniL.EurRespirJSuppl2003;47:15s-25s.GrassoS.AmJRespirCritCareMed2005;171:1002-8.PEEP的选择方法vFiO2-PEEP递增法v低位拐点法v顺应性法v最佳氧合法v第三拐点法目前无研究证实，何种选择方法最佳！