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1、下颌骨骨折诊疗指南（2022年版）一、概述下颌骨位居面下1/3,位置突出，易受到打击致伤，道路 交通事故是主要致伤原因。下颌骨骨折约占颌面部骨折40% 60%左右。由于下颌骨承托下颌牙列，参与构成咬合系统，同 时还参与颍下颌关节的构成，且是颌面部唯一能动的大骨，因 此伤后对咀嚼、语言和吞咽功能影响较大。二、适用范围下颌骨骨折。三、诊断（一）骨折分类1 .按骨折性质分类青枝骨折：骨裂或皮质骨折裂，但骨连续性完好；闭 合性骨折：骨折表面软组织完好，骨折呈封闭状态；开放性 骨折：骨折表面软组织损伤，骨折部位与外环境直接相通； 简单骨折：骨折单发，无移位或轻度移位；复杂骨折：在下 颌骨多个区域发生骨折
2、，有明显移位；粉碎性骨折：骨折部 位骨碎裂，常伴有明显移位；骨折骨缺损：骨折伴骨缺损及 移位。2 .按骨折部位分类分为踝突骨折（骨折线位于或延伸至乙状切迹以上）、喙 突骨折、升支骨折、下颌角骨折（磨牙平面向后水平延伸线与 后应用颌间固定或坚固内固定系统为骨折部位提供充足的固位 力。如果骨折断端之间存在间隙，需要进行植骨。3 .感染感染和骨髓炎应该是最常见的并发症，原因有全身 因素，例如酒精中毒和未使用抗生素。还有局部因素，例如骨 折复位固定不良、骨折线上存在折断的牙和粉碎性骨折。其治 疗在骨折延迟愈合和不愈合部分已有叙述。4 .错位愈合错位愈合可以定义为骨折愈合后仍存在一定程度的错位， 不是所
3、有的骨折下颌骨错位愈合都有临床意义。无牙颌下颌骨 错位愈合或发生在下颌升支和镰突区域的错位愈合通常不会导 致外形和功能的明显改变。当涉及到下颌骨牙列部分时，可出 现错 畸形。在早期骨折愈合阶段，错 畸形可以通过延长颌 间固定的时间进行矫正，而在骨折完全愈合后，可以通过选择 性调、正畸或截骨再固定等手段加以治疗。5 .神经损伤移位的下颌骨体部骨折和下颌角骨折常对下牙槽神经造成 损伤。神经功能恢复情况主要依赖于神经最初受损的程度和下 颌骨骨折是否得以精确复位和充分固定。手术引起的神经损伤 常见于面神经和耳颗神经损伤。6 .发育异常镰突损伤后可能导致下颌骨发育异常，对于儿童镰突骨折患者，需要长期随访
4、观察，如果出现，可进行早期的正畸干预。7 .题下颌关节功能障碍镰突骨折可能会造成一系列颗下颌关节的问题。关节内结 构紊乱和关节强直可能是其中两种最常见的类型，随访过程中 如出现，可给予相应后续治疗。六、随访及预后评估术后短期内密切随访，观察口内外伤口初期愈合情况，咬 合关系恢复情况，有必要时行术后暂时性颌间牵引，之后开始 张口训练。远期使用影像学检查评价骨折愈合情况和功能情况，如存 在骨不愈合、骨不连及相应功能障碍，可能需要再次手术治疗。七、转诊条件及原则创伤当时需要评价患者全身状况，如果全身状况稳定，但 当地医院没有下颌骨骨折的治疗条件，可转诊至有诊疗条件的 医院进行治疗。如果全身状况不允许
5、转诊，可在当地医院先行 急救治疗，待全身状况稳定后，再转诊。在上级医院治疗下颌骨骨折完成后，可返回到当地医院进行相关后期康复治疗以及随访观察。上颌骨骨折诊疗指南（2022年版）一、概述上颌骨位于面中部，对功能与美观均有重要意义，面中部 构成一系列力学支柱。垂直方向上，主要包括鼻上颌、额上颌 和翼上颌支柱，水平方向上加以眶上缘、眶下缘-额弓和上颌 牙槽突等水平支柱支持，支柱之间为鼻腔和鼻旁窦等腔隙。当 面中部受到正面或侧面外力时，这些较为薄弱的支柱将难以承 受。这些支柱后方有内外翼板，上方有颅底，这样的骨骼结构 形成了一些解剖薄弱点，也在一定程度上决定了骨折发生的类 型。二、适用范围上颌骨骨折。
6、三、诊断（一）骨折分类1 . Le Fort 分类Rene Le Fort （1890, 1901） 提出了三型分类。Le Fort I型：即牙槽崎根部水平骨折，骨折线经梨状孔 下缘、牙槽突基部，绕额牙槽崎和上颌结节向后至翼板下1/3；Le Fortll型，即上颌中央三角区骨折，骨折线从鼻根部 向两侧，经泪骨、眶下缘、额上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼板上2/3；Le Fort HI型：呈颅面分离状骨折，骨折线经鼻额缝，横 跨眼眶，再经额额缝向后下至翼板根部，形成颅面分离。2 .改良分类Manson （1986）在Le Fort分类的基础上增加了牙槽突 骨折和矢状骨折，提出新的分类。但其亚类列项
7、稍显繁琐， 可以简化为以下4型：低位（水平）骨折：上颌骨呈水平 断裂，骨折线在Le Fort I型水平，但不涉及额骨、眼眶、 鼻筛区。临床主要表现咬合关系紊乱，骨折块下垂或偏移，骨 折有明显的异常动度。治疗原则是恢复咬合关系；高位（水 平）骨折：上颌骨呈水平断裂，骨折线在Le Fort II型和 （或）III型水平，骨折块呈锥形或粉碎，涉及额骨、眼眶、 鼻筛区。临床表现咬合关系紊乱，伴发颜面、眶周、鼻筛区畸 形。治疗原则是恢复咬合关系，同时矫治面部畸形；矢状骨 折：上颌骨呈垂直断裂，骨折线位于正中或正中旁，垂直或斜 行向上，将上颌骨分裂为两半，可以形成“创伤性腭裂。临 床表现为牙弓增宽，有时一
8、侧骨折块下垂使牙齿发生早接触而 另一侧，骨折可能伤及颅底。治疗原则以恢复咬合关系为主， 关闭“创伤性腭裂”。（二）临床表现与专科检查低位水平骨折多因前方外力所致，骨折块因致伤力、骨重 力及翼肌牵拉向后下移位，造成面中1/3变长，前部塌陷， 后牙早接触、前牙开合。如骨折系侧前方外力所致，骨折块可 能向一侧移位，出现偏合。口腔检查很容易发现上颌骨异常动 度，鼻腔检查可见鼻出血和鼻中隔撕脱；如果骨折发生在一侧 或区段，骨折线纵向断裂牙槽突，可发现牙龈撕裂、骨台阶和 区段骨折块活动。高位水平骨折常波及鼻、眶、额、额等周围结构，出现面 部肿胀、眶周淤斑、结膜下出血、眼球下陷和复视、鼻底黏膜 撕裂和鼻出血
9、、脑脊液鼻漏；损伤眶下神经，造成眶下区及上 唇麻木。骨折移位多呈嵌顿性，骨异常动度不明显。骨折块向 后下移位造成面中部塌陷，呈“盘状脸”。向一侧移位，造成 面中部扭曲畸形。连带牙槽突移位，造成错合，表现类似于低 位水平骨折。矢状骨折约占上颌骨骨折的15%左右，多发生在中线或 中线旁，前部裂隙一般通过中切牙或侧切牙。如果骨折移位不 大或只是轻度的上下移位，腭部黏膜通常是完整的；如果骨折 呈前后向错位或向外侧移位，腭部黏膜裂开，即可形成“创伤 性腭裂”。矢状骨折常伴有鼻中隔和鼻旁窦损伤。骨折线侧向 上行，断裂梨状孔或上颌骨额突、鼻骨至眼眶，可引起各种眼 科症状。骨折线垂直上行至颅底，可引起脑脊液鼻
10、漏和嗅觉障 碍。单独矢状骨折发生频率并不高，多与高位或低位水平骨折 同时发生。（三）影像学检查CT是目前使用的主要上颌骨骨折影像学检查，通过轴位、 冠状位、矢状位和三维重建可以清晰地观察骨折位置、移位程 度，从而制定治疗计划。CT扫描还能显示软组织血肿或皮下 组织、肌肉和脂肪的水肿。对严重的面中部创伤或上颌骨移位, 三维CT对于明确诊断很有价值。四、治疗（一）治疗原则1 .低位水平骨折的治疗上颌牙槽突骨折或区段骨折可在局麻下行手法复位，然后 用牙弓夹板做单颌固定46周。单纯下垂移位的骨折可采用 头帽须兜托起颌骨使之向上复位，并制动46周。偏斜移位 的横断骨折手法复位困难时，可行颌间牵引复位，然
11、后颌间固 定34周，并辅以头帽须兜托起颌骨向上制动。后移位或 向一侧旋转移位造成错合时，需切开复位，恢复咬合关系，并 在额牙槽崎和梨状孔侧缘用接骨板做坚固内固定。当颗牙槽喳 粉碎或骨缺损大于5mm时，须植骨。2 .高位水平骨折的治疗高位骨折一旦发生骨折移位，通常需切开复位。手术应尽 早进行。经冠状切口、口内切口和面部小切口联合入路暴露骨 折。伤后710天之内的新鲜骨折，可以直接复位。如果骨 折后超过两周，骨折已发生纤维性愈合，或者骨折块嵌顿，则 需截断翼上颌连接，再行复位，骨折复位后行坚固内固定。高 位上颌骨骨折多伴发眶底骨折，如术前CT提示有眶底破裂、 眶内容物疝时，需通过睑缘下或睑结膜切口
12、，复位眶内容物， 修补眶底。3 .矢状骨折的治疗矢状骨折的复位要考虑两种情况：一种是垂直骨折线与上颌骨低位水平骨折线连通，实际上这属于单侧水平骨折。这种 骨折单纯采用颌间牵引即可获得良好的复位效果；另一种是骨 折线垂直向上，延伸至颅底或眶底，采用颌间牵引难以复位， 必须通过手术解决。单纯上颌骨骨折时，首先要复位腭中份， 恢复上颌骨牙弓的宽度，然后再复位垂直力柱。矢状骨折的固 定一般设在前鼻崎区。4 .陈旧性骨折的治疗上颌骨呈框架结构，骨折断面常有嵌顿或重叠，错位愈合 后很难像下颌骨那样，能准确地找到骨折线并沿骨折线重新凿 开复位。通常需根据模型外科设计和合板进行Le Fort分型 截骨复位。L
13、e Fort I型截骨适用于低位陈旧性骨折继发错合。 矢状骨折并有移位时，需在Le Fort I型截骨的基础上，进 一步分块截骨。高位陈旧性骨折单纯以解决错合为治疗目的时, 也可以采用Le Fort I型截骨。Le Fort II型和HI型水平的 截骨适用于高位陈旧性骨折。五、主要并发症及处理上颌骨骨折的并发症包括眶下神经感觉异常、眼球内陷、 感染、钛板暴露、鼻中隔偏曲、鼻腔堵塞、视力改变、骨不连、 错位愈合和错合畸形、溢泪、异物反应和鼻窦炎等。其中一些 并发症在伤后数周甚至数月才会出现，应注意这类并发症发生 的可能性。对于单纯上颌骨骨折的病例，术前、术后发生呼吸道梗阻 的情况很少见，但是，在
14、病人术后苏醒拔管时，如果存在鼻中 隔血肿或鼻腔填塞，以及软组织极度水肿，使病人不能通过鼻 腔进行呼吸，就可能出现呼吸道梗阻，牙列完整并行颌间结扎 的病人在这种情况下可能出现呼吸困难，重新插管、置入鼻咽 通气道或打开颌间固定均是有效的治疗措施。未经处理的鼻中 隔骨折可导致术后气道梗阻，并持续至软组织肿胀完全消退。 延长经鼻气管插管时间可导致急性鼻窦炎。骨折可致鼻旁窦引 流管或开口阻塞，筛窦、蝶窦、额窦和上颌窦均可能出现急性 或慢性炎症。缝合裂伤时未结扎小血管，骨折固定不理想，骨缝持续渗 血，局部存在动脉瘤，或者动脉局部破裂，上述因素均可导致 术后出血。出现这种情况应及时手术探查进行止血，并清除血
15、 肿。如果固定后的骨断端之间渗血，应重新固定或使用骨蜡止 血。较大的动脉出血需要紧急止血。如果出血来源不明，应行 动脉造影和动脉栓塞。动脉瘤和假性动脉瘤是颌面创伤的并发 症之一，但在单纯上颌骨骨折的情况下很少发生。动脉瘤和假 性动脉瘤也能导致术后出血，也是血管造影和栓塞的适应证。由于上颌骨和眼眶相邻，骨折后可出现与视力相关的并发 症。面中部骨折很少出现失明的情况，失明多发生在骨折累及 眼眶、损伤严重的情况下。术后即刻失明作为高位LeFort类 型骨折（Le Fort III型或累及眼眶的骨折）的并发症，其原因 包括眶内出血或压力增大、视网膜动脉痉挛、球后出血或骨折 片损伤视神经。未及时发现眶底
16、骨折（单纯性或合并额骨骨折） 或治疗不当可导致眼球内陷和复视。术后最明显的并发症是骨折段或固定装置错位。临床检查 （例如错合畸形）结合术后影像学检查很容易发现这类并发症, 需要二次手术加以矫治。其他和坚固内固定相关的并发症包括 钛板暴露、钛板移位、应力遮挡、骨皮质吸收和骨不连。骨折 断端之间不连接的原因包括：局部血运不佳、骨折对位不准确、 骨段松动、感染或全身营养缺乏。软组织裂伤遭受污染或存在 异物、血肿、原有疾病引起的牙源性感染、牙折断等情况均可 造成感染。错位愈合的上颌骨骨折可造成鼻泪管阻塞，导致溢泪，还 可能引起泪囊炎。骨折或错误复位的上颌骨骨折块还可损伤眶 下神经，造成三叉神经第二支分
17、布区域感觉麻木。六、随访及预后评估术后短期内密切随访，观察口内外伤口初期愈合情况，咬 合关系恢复情况，有必要的行术后暂时性颌间牵引，之后开始 张口训练。远期使用影像学检查评价骨折愈合情况和功能情况，如存 在骨不愈合、骨不连及相应功能障碍，可能需要再次手术治疗。牙源性颌骨囊肿诊疗指南（2022年版）一、概述颌骨囊肿是指发生于颌骨内的非肿瘤性囊性病变，是一种 病理性囊腔，内含囊液或半流体物质，通常由纤维结缔组织囊 壁包绕，绝大多数囊壁有上皮衬里。根据组织来源，颌骨囊肿 可分为牙源性囊肿与非牙源性囊肿。其中牙源性囊肿在临床最 为常见。根据世界卫生组织2017年关于颌骨上皮性囊肿的分 类，牙源性颌骨囊
18、肿可分为炎症性囊肿和发育性囊肿两大类。 前者临床中以根端囊肿（根尖囊肿）最为常见，后者以含牙囊 肿和角化囊肿最为常见。二、适用范围经病史询问、体格检查和影像学检查等，第一诊断为牙源 性颌骨囊肿的患者。三、诊断（一）临床表现牙源性颌骨囊肿多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。 其中根端囊肿好发于前牙区，患部可见末期龈、残根或牙冠已 变色的死髓牙。含牙囊肿好发于下颌第三磨牙、上颌尖牙和下 颌第二前磨牙区。角化囊肿好发于下颌第三磨牙区和下颌支部, 以及上颌结节。第二磨牙远中垂线之间的骨折）、下颌体骨折（亥页孔后和下颌 角前区域骨折）、须正中及须旁骨折（须孔之前）、牙槽突骨 折。3.按骨折线方向分类分
19、为有利型骨折和不利型骨折。前者 指骨折线方向与肌肉牵拉方向垂直；后者指骨折线方向与肌肉 牵拉方向平行。（二）临床表现与专科检查.骨折部位肿胀、疼痛1 .软组织撕裂、血肿和淤斑.牙齿松动和骨擦音下颌骨骨折时，常合并牙外伤导致牙齿松动，当将双手拇 指放在牙列上，其他手指放在下颌骨下缘，双手做相反方向轻 微运动时，可在骨折部位探知骨擦音和骨异常动度。2 .咬合关系改变咬合关系的改变高度提示存在下颌骨骨折，牙槽突骨折、 下颌骨骨折、颗下颌关节损伤均有可能引起咬合关系改变。双 侧下颌角或踝突骨折可导致后牙早接触或前牙开合；前牙牙槽 突骨折或须旁骨折移位可导致后牙开合；同侧下颌角和须旁骨 折可导致单侧开合
20、；下颌正中和踝突骨折，同时下颌后部骨关 节外展移位，可导致后牙反合。3 .下唇麻木、感觉异常或迟钝外伤后下牙槽神经支配区域的麻木往往是下颌骨在下颌孔 远心端出现骨折的特征性临床表现，但临床上，大部分发生在囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。病灶发展可引起颌骨膨 隆，继续发展可使唇颊侧骨壁变薄，触诊时可有乒乓球样弹性 感或羊皮纸样感。当表面骨质消失，囊肿位于软组织下，触诊 有波动感。当囊肿发展过大，骨质损坏过多时，在下颌骨可能 引起病理性骨折。多数情况下囊肿向下颌骨颊侧膨胀，但部分 角化囊肿可向舌侧膨胀。此外角化囊肿常沿颌骨长轴扩展，颌 骨膨胀不如其它颌骨囊肿明显。当囊肿位于上颌骨，可侵入鼻 腔及上颌
21、窦，将眶下缘上推，而使眼球受到压迫，影响视力， 甚或产生复视。如邻近牙受压，根周骨质吸收，可使牙发生移 位、松动、倾斜。病灶多为单发，个别可呈多发病灶。角化囊肿多发性比例 较高（约10%） O颌骨囊肿、尤其角化囊肿可有继发感染，出现局部胀痛、 张口受限、全身发热等。（二）辅助检查.影像学检查X线检查应作为必要辅助检查手段。可选择曲面体层片、锥形束CT、螺旋CT等常用检查方 法，评估病灶性质、范围以及同邻近组织的关系。典型牙源性 颌骨囊肿在X线片上显示为清晰圆形或卵圆形透明阴影，边 缘整齐，周围常呈现明显白色骨质反应线。根端囊肿可见病灶 牙的根尖不同程度位于其中，其周围的牙周膜及硬骨板影像消 失
22、。含牙囊肿囊腔内含有牙冠。角化囊肿边缘有时可不整齐。1 .穿刺检查穿刺可作为辅助检查手段。根端囊肿和含牙囊肿穿刺可见草黄色囊液，显微镜下可见胆固醇晶体。角化囊肿可见黄白色皮脂样物质。2 .病理检查 病理检查是诊断牙源性颌骨囊肿的金标准。当牙源性颌骨囊肿临床表现及辅助检查表现不典型，同成釉细胞瘤等颌骨肿瘤鉴别困难时,应在治疗前行组织病理学检查以明确诊断。组织学上，根端囊肿囊壁的囊腔面内衬无角化的复层鳞状 上皮，厚薄不一，上皮钉突因炎性刺激发生不规则增生、伸长, 相互融合呈网状，上皮表现明显的细胞间水肿和以中性粒细胞 为主的上皮内炎症细胞浸润，炎性浸润致密区常导致上皮的连 续性中断。纤维组织囊壁内
23、炎症明显，炎性浸润细胞主要为淋 巴细胞、浆细胞，也混杂有中性粒细胞浸润以及泡沫状吞噬细 胞。囊壁内可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。含牙囊肿囊壁 同样内衬无角化的复层鳞状上皮，上皮层很薄，仅有25列 扁平细胞或矮立方细胞构成，没有上皮钉突，类似于缩余釉上 皮；纤维囊壁内炎症不明显，含丰富的糖蛋白和黏多糖；囊肿 继发感染时，上皮增生，上皮钉突明显，囊壁组织内见大量炎 症细胞浸润。角化囊肿衬里上皮为较薄复层鳞状上皮，约5 8层细胞，一般没有上皮钉突。表层多为不全角化，也可呈正 角化。基底细胞核深染、呈栅栏状排列。有些病例的囊壁内含 子囊或上皮岛。炎症可使区域衬里上皮失去其原有特点，有些 病例的衬里上
24、皮可表现基底细胞蕾状增殖。（三）诊断标准综合病史、体格检查、影像学检查、穿刺检查等，可作出 牙源性颌骨囊肿的初步诊断。最终的确诊仍然依靠组织病理学 检查。（四）鉴别诊断成釉细胞瘤：为颌骨中心性上皮肿瘤，是最常见的颌骨牙 源性肿瘤。该疾病同样好发于青壮年，以下颌体及下颌角部为 常见。初期肿瘤同样生长缓慢，无自觉症状。伴随其发展增大, 引起的主要症状同样为颌骨的膨隆破坏，但其造成的颌骨膨隆 畸形和骨质破坏较牙源性颌骨囊肿为重。当肿瘤压迫下牙槽神 经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。X线检查有助于进 一步鉴别两种疾病，典型的成釉细胞瘤X线检查早期呈蜂房 状，以后形成多房性囊肿样阴影，分房大小不等，
25、互相重叠， 边界清晰，房间隔呈半月形切迹。肿瘤区牙可缺失，受累牙可 移位。囊腔内可含牙，牙根尖可有不规则吸收，吸收面通常呈 锯齿状或截根状。单房成釉细胞瘤较少见，其边缘一般呈分叶 状有切迹。成釉细胞瘤大多为实质性，如囊性成分较多时，穿 刺检查可抽出褐色液体，与牙源性囊肿不同。临床上较大型的成釉细胞瘤因有上述临床及X线的特征 性表现，诊断较为容易；但对于瘤体较小者，特别是未突破骨 板的成釉细胞瘤及单囊型成釉细胞瘤，不易和牙源性颌骨囊肿 相区别，有时需依靠病理检查才能确定。四、治疗（一）治疗原则外科手术治疗。当伴有感染时，应先控制炎症后再行手术 治疗。（二）手术治疗主要手术治疗方式包括囊肿刮治术、
26、囊肿减压成形术（成 形性囊肿切开术）和颌骨切除术。1 .囊肿刮治术：通过外科手术去除囊壁以及无法保留的受 累牙。适用于大部分牙源性颌骨囊肿。手术一般应采用口内入 路完成。常规设计黏骨膜瓣，翻瓣后根据情况去除部分骨质， 充分显露囊肿，将其完整摘除。角化囊肿由于较易复发，刮除 囊肿后可用苯酚、硝酸盐或石炭酸等处理骨壁。2 .囊肿减压成形术：通过外科手术在囊肿表面开窗引流减 压，促进囊肿缩小和颌骨再生。适用于体积大、行囊肿刮除术 后剩余骨质少、病理性骨质风险高者，以及囊肿波及儿童未萌 恒牙或牙胚，行囊肿刮治易损伤恒牙或牙胚者。手术应采用口 内入路，去除部分黏膜、骨质及囊壁，使囊腔与口腔相通，引 流其
27、内囊液，并制作塞治器保持引流口通畅。经治疗囊肿消失 者无需再次手术，未完全消失者可行二期手术刮除缩小的囊肿。3 .颌骨切除术：通过外科手术将颌骨连同病变组织一起切 除。较少应用于牙源性颌骨囊肿，仅适用于囊肿病变范围过大、 难以行囊肿刮治术、经囊肿减压成形术治疗失败的患者，或经 其他治疗多次复发的角化囊肿患者。手术可采用口内或口外入 路，在囊肿外正常骨质内切除颌骨以及其中的囊肿。遗留的颌 骨骨质缺损，尤其是颌骨节段性缺损，一般应同期行自体骨植 骨修复（包括非血管化植骨和血管化游离皮瓣植骨）。五、主要并发症及处理1 .术后感染：术后骨腔内积液感染，应及时切开引流冲洗 换药，适当应用抗生素。2 .术
28、后出血：应强调该并发症的预防，在较大范围的囊肿 刮除术后，可在骨腔内填塞碘仿纱条等压迫止血，另外可配合 术后局部加压包扎、冷敷等。3 .下牙槽神经损伤：囊肿波及下牙槽神经者，手术可能导 致下牙槽神经损伤。术后可给于糖皮质激素类药物以及维生素 Bl、B12等药物，促进神经损伤的恢复。六、随访及预后评估牙源性颌骨囊肿预后良好，复发病例常见于角化囊肿。术 后通常可半年左右复查一次，评估术区骨质再生情况。对于角 化囊肿，建议加长随访时间。采用囊肿减压成形术治疗的患者，应每1到2个月复诊一次，直至病灶彻底消除。化脓性颌骨骨髓炎诊疗指南（2022年版）一、概述颌骨骨髓炎是指包括骨髓、骨松质、骨皮质及骨膜在
29、内的 全颌骨的炎症。针对颌骨骨髓炎，有不同的分类和命名方法。 根据致病因素和病理性质来进行分类，再结合其感染途径、病 变部位等，可将颌骨骨髓炎分为化脓性骨髓炎、理化性颌骨坏 死、药物性颌骨坏死等。化脓性颌骨骨髓炎是以化脓性炎症过程为主的颌骨骨髓 炎，主要由成人及儿童的牙源性化脓性感染所致。二、适用范围发生于上下颌骨骨髓、骨松质、骨皮质以及骨膜的感染性 病变。主要包括成人及儿童的化脓性颌骨骨髓炎（根据不同的 致病因素，可分为牙源性、外伤性、血源性、继发性骨髓炎； 根据感染发生及扩散的途径可分为中央性及边缘性骨髓炎，根 据病程可分为急性与慢性骨髓炎），还包括婴幼儿颌骨骨髓炎 （一般为血源性）。三、
30、诊断（一）临床表现1 .中央型化脓性颌骨骨髓炎：中央型骨髓炎是指感染起于骨松质，再向四周扩散。(1)急性期：牙源性骨髓炎初起有牙痛史，有发热和全 身不适，但面部肿胀不明显。随着脓液在骨髓腔内扩散，可出 现多个牙松动、龈沟溢脓和口臭。由于下牙槽神经受压，可出 现下唇麻木症状。脓液由内向外穿破骨皮质，形成颌周软组织 蜂窝织炎，出现红肿、疼痛、可凹性水肿、开口困难等症状。 还有区域淋巴结肿大，并有压痛。间隙感染又可侵犯邻近的骨 皮质，引起边缘性颌骨骨髓炎。可出现明显的全身中毒症状， 如高热、脱水。当拔牙或切开进行脓液引流后，全身及局部的 急性炎症可以缓解而进入炎症慢性期。急性期大约持续10 14天。
31、(2)慢性期：病程可能相当长，可达数周到数年之久。 急性红肿、发热症状消退。因骨质破坏，出现多个牙松动和龈 沟溢脓。口内黏膜和口外皮肤可出现不同程度的肿胀或瘦管， 偶有脓液及小死骨片排出，探针进入屡管可探到骨破坏灶或粗 糙、活动的死骨块。只要死骨存在，炎症就不会消除，常伴有 面部瘢痕、开口受限、骨质缺损畸形，也可能发生病理性骨折。2 .边缘型化脓性颌骨骨髓炎：边缘型骨髓炎是指感染由骨 皮质到骨髓质的炎症破坏过程。一般原发于颌周间隙感染，如 咬肌间隙、翼下颌间隙、颗下间隙感染，也可继发于中央型骨 髓炎的感染扩散。脓液多侵蚀下颌骨升支、下颌角、喙突及既 突等处的骨皮质。根据细菌毒力以及机体抵抗力的
32、强弱对比， 可出现增生性病变和溶解破坏性病变。边缘性骨髓炎的急性期症状常被颌周峰窝织炎的面部红肿、 疼痛和全身发热等症状所掩盖而不被注意。当颌周间隙脓肿病 程较长，切开并探查骨面时，可发现炎性成骨或骨皮质破坏。 如脓肿切开后，经局部换药仍有明显脓性分泌物，应怀疑存在 骨髓炎。慢性期局部软组织（如腮腺咬肌区）肿胀、僵硬、压痛、 轻度充血，可有开口受限，在皮肤或黏膜表面可见瘦管。全身 可无明显不适。炎症可急性发作。（二）辅助检查1 .影像学检查：X线片对颌骨骨髓炎的诊断必不可少，可 显示病灶牙、颌骨骨质的改变、是否有病理性骨折以及其他骨 性疾病，比如囊肿等。全口曲面体层X线片可显示颌骨全貌、颌骨病
33、变范围以 及病变和牙齿的关系等；CT可以很好地显示骨髓炎病变的范 围、死骨的范围以及是否存在病理性骨折，还可以显示早期骨 皮质破坏以及炎性成骨的范围和程度。但是，骨髓炎的影像学 表现滞后于临床表现,X线片对病程两周以内的急性颌骨骨髓 炎无诊断价值。一般认为骨矿物质吸收达30%60%，或骨皮 质受侵以后，病变才能在X线片上有所表现。MRI可在骨皮质破坏和死骨形成之前，通过骨髓信号的强 弱变化来帮助早期诊断骨髓炎。核素扫描也可用于急性骨髓炎 的检查,99m得骨扫描对骨代谢增加的部位很敏感，但该方法 对感染区不具有特异性，而67钱更易浓聚于炎症区域。2 .实验室检查：骨髓炎急性期外周血白细胞计数增加
34、，中 性粒细胞的百分比增高并伴随核左移；在慢性期，白细胞计数 可无明显增加。另外，外周血中的C反应蛋白水平及血清降 钙素原可以反映炎症的进展程度。红细胞沉降率升高对感染也 有提示作用，但不具有特异性。3 .病理检查：可行病理学检查，明确骨髓炎的诊断，并与 肿瘤等疾病进行鉴别。切取的骨组织可进行微生物学检查，但 存在标本被口内微生物污染的可能性。（三）诊断标准骨髓炎应通过临床表现、实验室检查和影像检查进行综合 性诊断。确诊还需要通过活检取死骨行组织病理学和微生物学 检查。临床检查应注意口内外软组织是否完整，是否有瘦口和死 骨暴露。口内是否存在病灶牙，是否有牙齿松动。实验室检查 一般不具有特异性，
35、不能确定感染的严重程度，绝大多数患者 白细胞总数以及中性粒细胞百分比升高。可以用多种影像手段 检查骨髓炎病变，尤其是慢性骨髓炎。影像学检查可发现死骨、 炎性成骨、骨质破坏以及病理性骨折等表现。（四）鉴别诊断牙源性颌骨骨髓炎早期应与牙槽脓肿鉴别。前者炎症广 泛，不仅牙痛，还伴有颌骨剧痛，多个牙松动，全身中毒症状 严重。而牙槽脓肿主要局限在单个牙的肿痛。中央性颌骨骨髓 炎还应和中央性颌骨癌鉴别，边缘性骨髓炎还应与骨肉瘤鉴别。四、治疗（一）治疗原则化脓性颌骨骨髓炎的治疗包括抗菌药物、手术和支持治疗。 采用药物与手术、全身与局部综合性治疗才能取得好的效果。 急性炎症早期以大剂量抗生素控制感染和全身支持
36、疗法为主， 并应及早拔除病灶牙、进行引流及脓肿切开引流。手术可去除 病因，阻断骨髓炎的进展。对慢性骨髓炎来说，手术治疗很关 键。应选择适当时机手术摘除死骨、刮治病灶、消除病因，并 注意促进愈合、减少骨缺损和病理性骨折。（二）抗菌药物治疗在急性骨髓炎早期还未能取得细菌培养时，应经静脉途径 给予大剂量的广谱抗生素，使抗生素在血清中维持较高的浓度。 目前，许多口腔致病菌对青霉素产生耐药，不建议单独使用青 霉素，应采用青霉素类抗生素加酶抑制剂、三代头孑包菌素加酶 抑制剂或碳青霉烯类进行治疗。必须及早取得脓液或分泌物作 细菌培养和药物敏感试验，以指导和改进使用抗生素时的种类 和剂量。（三）全身支持治疗静
37、脉滴注输液，可减轻中毒症状，注意维持水、电解质平 衡，必要时输血，还要注意营养。患者有全身疾病，如贫血、 营养不良、糖尿病、白血病等时，须积极治疗。（四）手术治疗1.消除病因：及早拔除病灶牙，从拔牙创口引流脓液，以 检查颌骨内的压力，并可以减轻疼痛，避免脓液在骨髓腔内继 下颌角、体部和颈部的非移位性骨折通常不会导致下唇麻木。6 .下颌骨异常运动及张口受限外伤后，由于咀嚼肌保护性 收缩，大部分下颌骨骨折患者可能出现张口受限，有的可能产 生特定的下颌异常运动。单侧牌突骨折后，由于患者翼外肌功 能丧失，张口时下颌会偏向患侧。下颌升支和喙突骨折可导致 张口受限。7 .面型改变骨折发生移位后，可造成面型
38、的改变。下颌偏斜或左右不 对称时，可能提示单侧下颌骨骨折。双侧须旁骨折、双侧般突 骨折可能引起下颌后缩畸形。双侧牌突骨折伴下颌正中骨折可 能引起下颌弓整个形态的变化，呈现为下面部增宽。（三）影像学检查在依据症状和体征建立初步诊断的基础上，需进一步通过 影像学检查明确下颌骨骨折部位，骨折线数目、方向，骨折段 移位及骨折线上牙齿状况等。用于检查下颌骨骨折的影像学方 法较多，一般有：曲面断层片、下颌骨斜侧位片、下颌后前位 片、下颌咬合片、螺旋CT,但需强调骨折移位必须从三维方 向进行诊断。目前较为常用的是曲面断层片和螺旋CTO曲面断层片可 显示包括黑突在内的整个下颌骨，投照简单易行，可显示整个 下颌
39、骨且清晰度较好，可提供很多有诊断意义的信息，但也有 以下缺点：1.投照时要求患者直立，对创伤严重的患者难以操 作；2.下颌骨骨折颊舌向移位或踝突向内侧移位时不易判别； 续扩散。如有其他病因，如颌骨囊肿等，应在急性炎症控制后 手术切除，以免感染复发；或者在急性期行囊肿开窗引流脓液 和囊液，经开窗口行囊肿减压治疗。2 .软组织脓肿切开引流：可以缓解症状、减少全身并发 症，避免脓液侵犯骨皮质，继发边缘性骨髓炎。3 .骨髓炎的死骨摘除和病灶刮治术（1）适应证：急性炎症已消退，骨髓炎已到局限期，死 骨已形成，可进行手术，大约为发病后1个月左右。如过早 手术，病变尚不局限，不易刮净，可能导致扩散或复发。（
40、2）手术方法：根据颌骨病变的范围、位置，可选择口 内或口外入路进行手术。先拔除病灶牙以及病变波及的、不能 保留的患牙。切开口内外软组织，翻瓣，充分暴露骨髓炎病变 区。摘除死骨，彻底去除周围不健康的软硬组织，修整骨面， 使之成为口大底小的创面，尽量消除死腔。严密缝合口内外切 口，如果口内外软组织缺损导致无法关闭黏膜伤口，可以采用 局部软组织瓣辅助关闭伤口，消除死腔。如果颌骨感染区域很广泛或死骨摘除和病灶刮除手术无法 控制感染，可考虑切除颌骨的感染区域，同期或二期行颌骨重 建。（五）其他治疗方案高压氧治疗：颌骨出现骨髓炎时，局部水肿，炎症区供血 不足，则必然影响骨修复过程。高压氧治疗具有下列优势：
41、 氧分压增大，大量氧气溶于血液，可以输送到血供差的组织， 消除局部缺氧，防止炎症扩散；可以加速坏死组织的溶解， 使病变组织与正常组织分离；可激活骨修复过程，加快新骨 的形成和钙化；可提高白细胞的杀菌能力，缩短修复时间， 促进骨愈合。五、主要并发症及处理（一）伤口愈合不良或感染复发：规律换药，如果换药效 果不佳，考虑二次行骨髓炎搔刮及清创手术。（二）病理性骨折：术前及术中评估，术后可能出现病理 性骨折，术中可采用重建钛板对剩余骨质进行固定。术后如出 现病理性骨折，可采用局部制动，一般可自行愈合。（三）颌骨缺损：后期可行骨移植手术。六、随访及预后评估术后短期内密切随访，观察口内外伤口初期愈合情况。
42、如 果伤口愈合不良甚至伤口裂开、骨面暴露，应积极进行伤口换 药处理，局部伤口可覆盖或填塞碘仿纱条，定期换药，创面可 逐渐缩小，并最终愈合。如果伤口持续存在明显的脓性分泌 物，则提示感染复发或者骨髓炎手术不彻底，应考虑二次手术。术后短期口内外伤口愈合良好者，应长期随访，并根据具体情况，后期考虑进行植骨、咬合重建等治疗。3.对颗下颌关节、领部、牙及牙槽突区域的细节显示不佳。相比于传统CT,新一代的螺旋CT扫描速度更快，辐射 明显降低，可以从多个位置清晰的显示骨折部位细节，成为颌 面部骨折影像学检查的金标准。四、治疗（一）治疗原则1 .在下颌骨骨折治疗之前，应该仔细检查患者的全身状态, 若患者全身情
43、况不好，伴有重要脏器损伤，应首先抢救生命， 视具体情况同期或延期进行专科处理。2 .单纯下颌骨骨折极少导致死亡，在初期止血、限制运动 之后，需有条理进行详细的临床和影像学检查，判断下颌骨骨 折的性质和程度，然后决定治疗方案。3 .下颌骨骨折的治疗的首要目标是恢复稳定的咬合关系， 恢复下颌骨的连续性、弓形和下颌支高度。4 .处理骨折线上的牙。位于骨折线上的牙若无松动应尽量 保留，有利于骨折的复位固定。若牙已松动、大面积幽坏、根 折、牙根裸露、存在炎症，或影响骨折的复位，则应予拔除。5 .合理的选择治疗方式。骨折的治疗通常包括闭合性复位 固定治疗和开放性复位固定治疗。随着内固定技术的发展，越 来越
44、多的临床医生更倾向于开放复位固定治疗，尽管切开复位 有许多优点，例如骨折断端复位更加紧密，更早恢复功能，但 也有着需要全麻、术后术区相关并发症、增加费用等相应缺点。闭合复位固定存在时间长，局麻下可实施。二者均有其相对适应证，需结合患者损伤程度、年龄、全身状态等因素综合考虑。（二）闭合性复位固定治疗1 .相对适应证：无移位的有利型骨折；严重的粉碎性 骨折：因开放复位技术可损伤小骨块的血供，进而增加感染的 机会，如使用闭合性复位可建立正常咬合关系而不损伤下颌骨 完整性则可考虑使用闭合性复位；伴大量软组织缺损的骨折; 无移位或轻度移位的无牙颌下颌骨骨折；儿童骨折；喙 突骨折：喙突骨折一般不予治疗，如
45、喙突靠近额弓而阻挡下颌 运动时，往往需要手术治疗；咬合关系稳定，未发生脱位性 骨折的骨果突骨折。2 .治疗方法和固定时间可在局麻下进行手法复位，然后使用牙弓夹板、颌间螺钉 等进行颌面固定，下颌骨骨折除踝突骨折以外一般需要固定6 周时间，具体时间可以根据患者的年龄、状态和严重程度适当 减少或延长。镰突骨折咬合关系正常患者，颌间固定或用头帽须兜制动2周开始张口训练，以自主张口训练为主，每日23次，每次2030分钟，张口、前伸和侧方交替进行，配合关节区热敷。如骨折移位形成错合，则必须通过颌间牵引恢复咬合关系。2448小时后,如仍然不能复位或撤除牵引皮后随即又错合者，预示可能需要手术。儿童镰突骨折的治
46、疗目的是促进牌突功能性改建，防止关 节强直，避免颌骨发育畸形。儿童牌突骨折具有很强的改建能 力，骨折错位愈合后可以通过功能改建形成一个近似于正常形 态的新的镰突。因此，骨折早期，大部分骨折均应采取保守治 疗。具体方法是：伤后局部冷敷，用头须绷带制动；35天 后，可选择佩戴一个23mm厚的合垫，以降低牌突，缓解关 节内压力，促进损伤性炎症消散；7-10天后开始张口训练， 尤其是前伸开口训练；佩戴合垫时间通常为伤后3个月左右， 期间通过诱导纠正咬合关系。儿童镰突骨折要求伤后第3、6、 12个月连续追踪，如出现张口困难，应及时发现并干预。对 于醒突骨折后引起的发育畸形，目前尚无有效的干预措施，有 待
47、研究。（三）开放手术治疗1 .伴随内固定技术的发展，手术切开复位可更好的复位固 定骨折断端，实现早期功能性运动，如单独从适应证考虑，有 如下相对适应证：移位的不利型骨折；多发骨折；面中部骨折和双侧 牌突骨折：面中部骨折同时伴发双侧踝突骨折，至少需要复位 固定一侧镰突，恢复面部正常垂直高度；伴有移位的的无牙 颌下颌骨骨折；下颌骨骨折伴对应上颌缺牙或无牙：因无法 进行颌间结扎；特定的系统性疾病不允许颌间结扎：比如癫 痫、精神或神经疾病等；陈旧性骨折及错位愈合。2 .须正中、须旁及下颌体骨折的手术治疗（1）直线和垂直断面状骨折：经口内入路显露和松解骨 折，通过（暂时性）颌间固定维持咬合关系，同时用骨
48、折复位 钳关闭骨折线至解剖复位状态直至完成固定。固位螺钉长度 68mm,固定于唇侧皮质骨板上即可，骨折线每侧至少要固定 两颗螺钉。下颌体骨折经复位后再移位倾向不严重者（如简单 骨折或有利型骨折），用一个接骨板固定即可，接骨板放在下 牙槽管和牙根之间，用6mm长的螺钉固位。如为双线或多线 骨折，则必须用两个接骨板固定。为了避免过度牵拉领神经造 成术后下唇麻木，固定前可以先分离须神经。（2）斜线和斜面状骨折：须正中/须旁斜线骨折可以采用 2.4mm拉力螺钉固定，一般用单颗螺钉横行贯穿固定，再配合 单颌牙弓夹板做张力带，即可获得稳定的固定效果。下颌体容 易发生颊舌侧骨板分离的层片状的骨折，复位时要彻底清除断 面间的纤维骨痂和碎骨片，复位后要用颌间固定维持复位，并 用骨折复位钳从颊舌向适度夹持骨折保持稳定，骨断面的任何 错动或断面间嵌顿物都可能影响复位效果，术后干扰。此类 骨折可采用皮质骨螺钉按拉力螺钉方式做对穿固定。通常用3 颗螺钉固定，成角分布。（3）粉碎性骨折：发生于须/须旁及下颌体的粉碎性骨折, 应按关系实施功能复位，不必要求解剖复位，否则很可能造 成小