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1、关于高尿酸血症与痛风的诊断与治疗第一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月目录高尿酸血症的流行病学特点高尿酸血症的危害高尿酸血症的诊断与治疗痛风的诊断与治疗第二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月高尿酸血症（HUA）的流行病学特点逐年增高趋势男性多于女性南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高随着年龄增长发病率增高患病人群呈现年轻化的趋势第三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月高尿酸血症（HUA）的危害HUA是代谢综合征（MS）的独立危险因素HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素HUA是高血压发病的独立危险因素HUA是预测心血管事件发生的独立危险因素HUA可导致急性尿
2、酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因第四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月高尿酸血症的诊断与治疗HUA的诊断定义HUA的病因及发病机制HUA的分型HUA的治疗第五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的诊断定义正常嘌呤饮食状态下非同日2次空腹血尿酸水平：男性420molL女性360molL第六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源 外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解 内源性(2/3)：内源性嘌呤合成 核酸分解产生第七张，PPT共五十七页，创作于2022年6
3、月 尿酸的排泄 肠道：20%-25%细胞内分解：2%肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌第八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜第九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的病因及发病机制原发性高尿酸血症多基因遗传缺陷所致肾小管尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少。嘌呤代谢酶缺陷，如：磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷腺嘌呤磷酸核糖
4、转移酶（APRT）缺陷以上三者为X伴性连锁遗传黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传）继发性高尿酸血症遗传性疾病：I型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征某些血液病：白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤，恶性肿瘤放化疗后（尿酸生成过高）慢性肾病（肾小管分泌尿酸减少）药物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺，阿司匹林等（抑制排泄）第十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的分型尿酸排泄不良型：尿酸排泄0.48mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。或Cua/Ccr比值0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。或Cua/Ccr比值10混合型：尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除
5、率6.2 mlmin。或Cua/Ccr比值510HUA患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸水平尿酸清除率（Cua）=尿尿酸X每分钟尿量血尿酸第十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的治疗控制目标血尿酸360molL对于有痛风发作的患者，血尿酸宜420molL（男性）血尿酸360molL (女性)。第十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的治疗生活方式指导适当碱化尿液治疗与血尿酸升高相关的疾病降尿酸药物治疗第十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的治疗-生活方式指导健康饮食：低嘌呤食物为主多饮水，戒烟限酒每日饮水量保证尿量在1 500mld以上，
6、最好2000mld。提倡戒烟禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。坚持运动，控制体重每日中等强度运动30min以上肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围第十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的治疗-适当碱化尿液尿pH控制在6.26.9，注意监测尿pH常用药物口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。乙酰唑胺：晨尿酸性时加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液：1030ml tid。监测血钾浓度，避免高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿
7、素分解菌感染。第十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的治疗积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。第十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月HUA的治疗-降尿酸药物治疗抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂xanthine oxidase inhibitors，XOI）别嘌呤醇非布司他增加尿酸排泄的药物苯溴马隆丙磺舒联合治疗降尿酸药应持续使用第十七张，PPT共五十
8、七页，创作于2022年6月中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识第十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风（Gout）的诊断与治疗痛风的定义痛风的病因及发病机制痛风的病理特点痛风的临床表现痛风的诊断与鉴别诊断痛风的治疗第十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风的定义痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症，反复发作的痛风性急性关节炎，间质性肾炎及痛风石形成。严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。第二十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风的病因及发病
9、机制血尿酸升高（见前述，原发性痛风占90%）尿酸盐结晶沉淀活化补体，中性粒细胞及巨噬细胞聚集炎症介质释放溶酶体酶释放滑膜细胞和软骨细胞释放胶原酶等溶酶体酶第二十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月病理和病理生理痛风性关节炎 由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见第二十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张
10、，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎第二十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风石 血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。第二十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 痛风的肾脏病变痛风性肾病 为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻急性梗阻性肾病 短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭第二十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月尿酸性肾结石 尿酸盐可在尿路中沉积
11、形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关第二十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月临床表现本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%第二十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期第二十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关第三十张，PP
12、T共五十七页，创作于2022年6月 急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛第三十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红，肿，痛，热可有全身症状持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒
13、和脱屑第三十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁第三十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 慢性期慢性关节炎痛风石肾脏病变第三十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短受累关节逐渐增多晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失第三十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 痛风石大小不一出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与
14、血尿酸水平和持续时间相关见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失痛风石可溃烂，形成瘘管第三十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第三十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月肾脏病变（病程较长的痛风患者约1/3有肾损害）u痛风性肾病u尿酸性肾结石u急性肾衰第三十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 痛风性肾病早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现第三十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 尿酸性肾石病肾结
15、石的发生率为6%-30%，其中70%为尿酸盐结石痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关40%病人尿路结石出现先于痛风发作16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期第四十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 实验室检查 尿常规 尿尿酸排泄量 血常规 血尿酸 血沉 肾功能 酶活性检查 滑囊液检查 痛风石活检第四十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 影像学检查 X线检查 早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损 第四十二张，PPT共五十七页，创作于
16、2022年6月第四十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效第四十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 诊断标准 1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）2.痛风石 3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积 4.有两次以上发作 5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效 以上有两项符合即可诊断第四十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关
17、节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎第四十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风的治疗尿酸控制目标300molL急性炎症期的治疗秋水仙碱非甾体抗炎药糖皮质激素（停药后易复发，秋水仙碱及NSAID无效或禁忌时使用）其他药物（关节疼痛剧烈者可口服可待因30-60mg，或肌内注射哌替啶50-100mg）第四十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风的治疗秋水仙碱（急性发作的特效药）口服：每小时0.5mg或每2小时1mg，至症状缓解或出现腹泻等胃肠道反应或用至6mg症状未缓解停用静脉注射：2mg+10ml生理盐水，不少于5分钟，病情需要每隔6小时予1mg（5-10倍容
18、积生理盐水稀释），总量不超过4mg。禁忌症：血白细胞减少不良反应：静脉注射液漏出血管外致组织坏死骨髓抑制肝细胞损害秃发精神抑郁肌麻痹呼吸抑制第四十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月痛风的治疗非甾体抗炎药吲哚美辛：50mg Qid，症状缓解后继续24-72h，减量至25mg bid-tid选择性环氧化酶抑制剂（如尼美舒利）新一代环氧化酶-2抑制剂艾托考昔（120mg qd）第四十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月中华医学会内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识第五十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月别嘌呤醇适应证：急、慢性痛风，控制急性痛风发作时，须同时应用
19、秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内尿酸性肾病反复发作性尿酸结石预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用不良反应：胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。大约5患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关。用法用量：小剂量开始逐渐加量。初始剂量50mg 每日2-3次。23周后每日200400mg，分23
20、次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100200mg，每日23次。肾功能下降时，如Ccr60mlmin，推荐剂量为50100mgd，Ccr15 mlmin禁用。儿童用量：6岁以内每次50mg，每日13次；610岁，每次100mg，每日13次。第五十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月非布司他适应证：痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。不良反应：主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。注意事项：在治疗初期，经常出现痛风发作频率增加。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。
21、在治疗期间痛风发作，无需中止治疗。应根据具体情况进行相应治疗。用法及用量：口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mgdl（约360molL），建议剂量增至80mg，每日 1次。给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。轻、中度肾功能不全（Clcr3089mlmin）的患者无需调整剂量。第五十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20mlmin)及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕
22、妇女以及哺乳期妇女禁用。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害。注意事项：需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于15002000ml)，以促进尿酸排泄。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液。定期测量尿液的酸碱度。用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50100g第五十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月丙磺舒适应症：同上禁忌证：对本品及磺胺类药过敏者。肝肾功能不全者。伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者可引起急性肾病。
23、有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天2500ml左右），防止形成肾结石。必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。第五十四张，P
24、PT共五十七页，创作于2022年6月常见的低嘌呤食物常见的低嘌呤食物（1）主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。（2）奶类：牛奶、乳酪、冰琪琳等。（3）荤食：蛋类以及猪血、鸡鸭血等。（4）蔬菜类：大部分蔬菜均属低嘌呤食物。（5）水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物，可放心食用。（6）饮料：苏打水、矿泉水等。（7）其它：酱类、蜂蜜。油脂类（瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。第五十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月中等嘌呤中等嘌呤 （1）豆类及其制品：豆制品（豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、黄豆芽。（2）肉类：家禽家畜肉。（3）水产类：草鱼、鲤鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、香螺、鱼丸。（4）蔬菜类：笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。（5）油脂类及其它：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。第五十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2023/1/4感感谢谢大大家家观观看看第五十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月