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1、围术期严重过敏反应(anaphylaxis)河北沧州中西医结合医院河北沧州中西医结合医院武倩武倩n n临床病例临床病例n n严重过敏性反应的定义及流行病学严重过敏性反应的定义及流行病学n n严重过敏反应的发病机制严重过敏反应的发病机制n n围术期严重过敏反应的常见原因围术期严重过敏反应的常见原因n n围术期严重过敏反应的诊断围术期严重过敏反应的诊断n n围术期严重过敏反应的处理围术期严重过敏反应的处理n n围术期严重过敏反应的变态反应学评估围术期严重过敏反应的变态反应学评估n nKey pointsn n病例病例病例病例1 1n n患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，6565岁，诊断原发性
2、肝癌，拟行右叶岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶岁，诊断原发性肝癌，拟行右叶肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予肝癌切除术，入手术室时生命体征平稳，给予力月西力月西力月西力月西4mg4mg、芬太尼、芬太尼、芬太尼、芬太尼0.15mg0.15mg、万可松、万可松、万可松、万可松6mg6mg及异及异及异及异丙酚丙酚丙酚丙酚80mg80mg诱导插管后输入先锋必诱导插管后输入先锋必诱导插管后输入先锋必诱导插管后输入先锋必2g2g，约，约，约，约5 5分钟分钟分钟分钟后血压降至后血压降至后血压降至后
3、血压降至86/56mmHg86/56mmHg，心率，心率，心率，心率80 80 次次次次/分。加快分。加快分。加快分。加快补液无效，血压快速下降至补液无效，血压快速下降至补液无效，血压快速下降至补液无效，血压快速下降至35/25mmHg35/25mmHg，心率，心率，心率，心率86 86 次次次次/分，气道压升至分，气道压升至分，气道压升至分，气道压升至38cmH2O38cmH2O，SPO2SPO2下降至下降至下降至下降至65%65%。临床病例临床病例 病例病例病例病例2 2 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，5252岁，诊断岁，诊断岁，诊断岁，诊断“额骨慢性骨髓炎伴窦道额骨慢性骨髓炎伴
4、窦道额骨慢性骨髓炎伴窦道额骨慢性骨髓炎伴窦道形成头皮感染形成头皮感染形成头皮感染形成头皮感染”，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣，拟行病变头皮窦道切除，皮瓣转移植皮术。既往患有多年喉炎转移植皮术。既往患有多年喉炎转移植皮术。既往患有多年喉炎转移植皮术。既往患有多年喉炎,盆腔炎盆腔炎盆腔炎盆腔炎,胆囊炎病胆囊炎病胆囊炎病胆囊炎病史。自述对史。自述对史。自述对史。自述对“安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏安痛定，去痛片，感冒冲剂过敏”。麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪麻醉诱导平稳，术中生命
5、体征平稳，给予菲克雪麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪麻醉诱导平稳，术中生命体征平稳，给予菲克雪浓静脉滴注，浓静脉滴注，浓静脉滴注，浓静脉滴注，5 5分钟后突然心率下降，低至分钟后突然心率下降，低至分钟后突然心率下降，低至分钟后突然心率下降，低至3030次次次次/分，频发室性早搏，心电图显示分，频发室性早搏，心电图显示分，频发室性早搏，心电图显示分，频发室性早搏，心电图显示STST段明显压低，段明显压低，段明显压低，段明显压低，气道压升高至气道压升高至气道压升高至气道压升高至353540CmH2O40CmH2O，无创血压未能测得。，无创血压未能测得。，无创血压未能测得。，无创血压未能测
6、得。病例病例病例病例3 3 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3232岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立下行房间隔缺损修补术。麻醉诱导平稳，顺利建立体外循环，体外循环中预充菲克雪浓体外循环，体外循环中预充菲克雪浓体外循环，体外循环中预充菲克雪浓体外循环，体外循环中预充菲克雪浓1000 ml1000 ml，平衡，平衡，平衡，平衡液液液液500 ml500 ml，甘露醇
7、，甘露醇，甘露醇，甘露醇250 ml250 ml，地塞米松，地塞米松，地塞米松，地塞米松20 mg20 mg，速尿速尿速尿速尿5 5 mgmg，碳酸氢钠，碳酸氢钠，碳酸氢钠，碳酸氢钠60 ml60 ml，Mg 2+2.5 gMg 2+2.5 g，体外循环开始，体外循环开始，体外循环开始，体外循环开始时加入抑肽酶（时加入抑肽酶（时加入抑肽酶（时加入抑肽酶（），阻断主动脉，灌注流量），阻断主动脉，灌注流量），阻断主动脉，灌注流量），阻断主动脉，灌注流量60ml/kg/min60ml/kg/min，平均动脉压，平均动脉压，平均动脉压，平均动脉压60mmHg60mmHg，灌注心脏停，灌注心脏停，灌注心
8、脏停，灌注心脏停跳液跳液跳液跳液550 ml550 ml，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师，心脏停跳后切开右心房，此时灌注师提示引流不畅，流量不能维持，由提示引流不畅，流量不能维持，由提示引流不畅，流量不能维持，由提示引流不畅，流量不能维持，由60ml/kg/min60ml/kg/min减减减减至至至至30ml/kg/min30ml/kg/min，平均动脉压降至，平均动脉压降至，平均动脉压降至，平均动脉压降至20mmHg20mmHg，调整，调整，调整，调整腔静脉插管，予多巴胺腔静脉插管，予多巴胺腔静脉插管，予多巴胺腔静脉插管，
9、予多巴胺0.2mg0.2mg推注，增加液体推注，增加液体推注，增加液体推注，增加液体500ml500ml，血压继续降至，血压继续降至，血压继续降至，血压继续降至12mmHg12mmHg，几乎停体外循环机。开，几乎停体外循环机。开，几乎停体外循环机。开，几乎停体外循环机。开放上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。放上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。放上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。放上下腔静脉，几乎未见有血流出右心房。病例病例病例病例4 4 患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，3 3岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房间隔缺损，拟在体外循环岁，诊断房
10、间隔缺损，拟在体外循环下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予下行房间隔缺损修补术。诱导平稳，术中间断给予芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机芬太尼，异氟醚吸入维持麻醉，主动脉开放及停机均顺利（均顺利（均顺利（均顺利（CPBCPB时间时间时间时间50min50min），给与鱼精蛋白），给与鱼精蛋白），给与鱼精蛋白），给与鱼精蛋白40mg40mg，拔除主动脉插管，心率维持在拔除主动脉插管，心率维持在拔除主动脉插
11、管，心率维持在拔除主动脉插管，心率维持在120bpm120bpm，血压，血压，血压，血压80/50mmHg80/50mmHg，多巴胺，多巴胺，多巴胺，多巴胺3ug/kg/min3ug/kg/min，3030分钟后查分钟后查分钟后查分钟后查ACT185SACT185S，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白，再次给与鱼精蛋白10mg10mg，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙0.5g0.5g静脉推注，静脉推注，静脉推注，静脉推注，2min2min后血压突降至后血压突降至后血压突降至后血压突降至30/20mmhg30/20mmhg，气，气，气，气道压由道压由道压由道压由1
12、5 cmH2O15 cmH2O上升至上升至上升至上升至28 cmH2O28 cmH2O，心率下降至，心率下降至，心率下降至，心率下降至30bpm30bpm，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心，心脏直视右心室肺动脉膨胀，立即胸内心脏按压，静脉推注肾上腺素脏按压，静脉推注肾上腺素脏按压，静脉推注肾上腺素脏按压，静脉推注肾上腺素50g50g，随之持续静脉输，随之持续静脉输，随之持续静脉输，随之持续静脉输注多巴胺注多巴胺注多巴胺注多巴胺8g/kg/min8g/kg/min、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素0.05ug/
13、kg/min0.05ug/kg/min。3 3分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率分钟后停止心脏按压，心率130130次次次次/分，血压逐渐分，血压逐渐分，血压逐渐分，血压逐渐恢复至恢复至恢复至恢复至80/50mmhg80/50mmhg，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至，气道压逐渐下降至15 cmH2O15 cmH2O。严重过敏反应的定义及流行病学 以上以上以上以上4 4个病例均为术中发生严重过敏反应个病例均为术中发生严重过敏反应个病例均为术中发生严重过敏反应个病例均为术中发生严重过敏反应(anaphylaxis)(anaphylaxis
14、)，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例，其致敏物有所不同，病例1 1为先锋必，为先锋必，为先锋必，为先锋必，病例病例病例病例2 2为菲克雪浓，病例为菲克雪浓，病例为菲克雪浓，病例为菲克雪浓，病例3 3为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例为抑肽酶，病例4 4为鱼精为鱼精为鱼精为鱼精蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压蛋白。尽管其变应原不同，但临床均表现为气道压的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏的上升、缺氧及
15、循环系统的衰竭。什么是严重过敏的上升、缺氧及循环系统的衰竭。什么是严重过敏反应（反应（反应（反应（anaphylaxisanaphylaxis）？尽管）？尽管）？尽管）？尽管AnaphylaxisAnaphylaxis一词的提出一词的提出一词的提出一词的提出已有已有已有已有100100年的历史，但一直没有明确的定义及诊断年的历史，但一直没有明确的定义及诊断年的历史，但一直没有明确的定义及诊断年的历史，但一直没有明确的定义及诊断标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，以标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，以标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义词，以标准。很多时候被理解为过敏性休克的同义
16、词，以至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。至于其诊断、治疗及流行病学的研究常难以规范。EAACI EAACI 委员会（委员会（委员会（委员会（The European Academy of Allergy The European Academy of Allergy and Clinical Immunologyand Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫协，欧洲过敏和临床免疫协，欧洲过敏和临床免疫协，欧洲过敏和临床免疫协会）于会）于会）于会）于20042004年将其定义为年
17、将其定义为年将其定义为年将其定义为11“严重的、危及生命的严重的、危及生命的严重的、危及生命的严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应全身或系统性的超敏反应全身或系统性的超敏反应全身或系统性的超敏反应”。即即即即一一一一般般般般指指指指严严严严重重重重的的的的、速速速速发发发发性性性性及及及及全全全全身身身身性性性性的的的的过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应，可可可可由由由由多多多多种种种种原原原原因因因因诱诱诱诱发发发发，也也也也可可可可在在在在没没没没有有有有任任任任何何何何征征征征兆兆兆兆的的的的情情情情况况况况下下下下突突突突然然然然发发发发生生生生，常常常常有有有有多多多多系系系系统统
18、统统症症症症状状状状表表表表现现现现，包包包包括括括括皮皮皮皮肤肤肤肤、呼呼呼呼吸吸吸吸、心心心心血血血血管管管管以以以以及及及及消消消消化化化化道道道道，严严严严重重重重的的的的病病病病例例例例可可可可以以以以导导导导致致致致气气气气道道道道完完完完全全全全梗梗梗梗阻阻阻阻、心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统衰衰衰衰竭竭竭竭，甚甚甚甚至至至至死死死死亡亡亡亡。世世世世界界界界变变变变态态态态反反反反应应应应组组组组织织织织(World(World Allergy Allergy OrganizationOrganization，WAO)WAO)建建建建议议议议用用用用“过过过过 敏敏敏
19、敏 引引引引 起起起起 的的的的 严严严严 重重重重 过过过过 敏敏敏敏 反反反反 应应应应”（allergic allergic anaphylaxisanaphylaxis）描描描描述述述述由由由由IgEIgE、IgGIgG或或或或免免免免疫疫疫疫复复复复合合合合物物物物导导导导致致致致的的的的反反反反应应应应。对对对对于于于于IgEIgE介介介介导导导导的的的的严严严严重重重重过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应，存存存存在在在在系系系系统统统统性性性性的的的的肥肥肥肥大大大大细细细细胞胞胞胞及及及及嗜嗜嗜嗜碱碱碱碱性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞释释释释放放放放介介介介质质质质。而而而而对
20、对对对于于于于非非非非免免免免疫疫疫疫机机机机制制制制引引引引起起起起的的的的反反反反应应应应，WAOWAO建建建建议议议议用用用用非非非非过过过过敏敏敏敏性性性性的的的的严严严严重重重重过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应（non-allergic non-allergic anaphylaxisanaphylaxis）表表表表示示示示。而而而而过过过过去去去去曾曾曾曾使使使使用用用用的的的的“类类类类过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应”或或或或“假假假假过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应”（Anaphylactoid Anaphylactoid or or pseudoanaphylactic p
21、seudoanaphylactic reactionsreactions）应应应应避避避避免免免免使使使使用用用用。尽尽尽尽管管管管两两两两者者者者的的的的发发发发病病病病机机机机制制制制不不不不同同同同，但但但但临临临临床床床床表表表表现现现现及及及及处处处处理理理理是是是是相相相相同同同同的的的的，因因因因此此此此，均均均均纳纳纳纳入入入入了了了了严严严严重重重重过敏反应的范畴。过敏反应的范畴。过敏反应的范畴。过敏反应的范畴。据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏据统计，在澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反应的
22、发生率分别为反应的发生率分别为反应的发生率分别为反应的发生率分别为1/100001/10000和和和和1/200002,31/200002,3。最。最。最。最近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应近，法国的一项研究结果表明，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的占麻醉相关死亡率的占麻醉相关死亡率的占麻醉相关死亡率的3%43%4。据英国医疗质量控。据英国医疗质量控。据英国医疗质量控。据英国医疗质量控制委员会报道，制委员会报道，制委员会报道，制委员会报道，10%10%的麻醉相关即刻超敏反应是的麻醉相关即刻超敏反应是的麻醉相关
23、即刻超敏反应是的麻醉相关即刻超敏反应是致死性的致死性的致死性的致死性的55。在我国还没有相关的报道。在我国还没有相关的报道。在我国还没有相关的报道。在我国还没有相关的报道。1 1、Johansson SGO,Bieber T,Dahl R,et al.Johansson SGO,Bieber T,Dahl R,et al.Revised nomenclature for Revised nomenclature for allergy for global use:Report of the Nomenclature Review Committee allergy for global us
24、e:Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,October 2003.Journal of Allergy of the World Allergy Organization,October 2003.Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004;113:832and Clinical Immunology 2004;113:832 6.6.2 2、Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clin
25、ical features of Fisher MM,Baldo BA.The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia.Annales anaphylactic reactions during anesthesia in Australia.Annales Francaises dFrancaises d Anesthesie et de Reanimation 1993;12:97Anesthesie et de Reanimation 1993;12:
26、97 104.104.3 3、Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Laxenaire MC.Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions.Fourth multicenter survey(July 1994-December 1996).Annales Fourth multicenter survey(July 1994-December 1996).Annales Francaises dFrancaises d Anesthesie et
27、de Reanimation 1999;18:796Anesthesie et de Reanimation 1999;18:796 809.809.4 4、Lienhart A,Auroy Y,Pequignot F,et al.Lienhart A,Auroy Y,Pequignot F,et al.Survey of anesthesia-related Survey of anesthesia-related mortality in Francemortality in FranceJ J.Anesthesiology,2006;105:1087-1097.Anesthesiolog
28、y,2006;105:1087-1097.5 5、The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and The British Society for Allergy and Clinical Immunology:suspected The British Society for Allergy and Clinical Immunology:suspected anaphylacti
29、c reactions associated with aneathesia.2003;Available from anaphylactic reactions associated with aneathesia.2003;Available from 严重过敏反应的发病机制 抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生抗原物质进入人体后，刺激机体产生IgEIgE，IgEIgE借其借其借其借其FcFc段段段段与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥
30、大细胞、嗜碱性粒细与分布于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的胞的胞的胞的FcFc段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅速与体内已经存在的抗原特异性的速与体内已经存在的抗原特异性的速与体内已经存在的抗原特异性的速与体内已经存在的抗原特异性的IgEIgE结合，使肥大细胞、结合，使肥大细胞、结合，使肥大细胞、结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五羟色嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五羟色嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介
31、质，包括组织胺、五羟色嗜碱性粒细胞释放大量的炎症介质，包括组织胺、五羟色胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏胺、白三烯、缓激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出休克素等。这些炎症介质引起毛细血管通透性增加，渗出增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中增多，血管壁张力下降，支气管痉挛。血管中增多，血
32、管壁张力下降，支气管痉挛。血管中35%35%的液体的液体的液体的液体可在可在可在可在1010分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、分钟内迅速渗透到血管外组织中，引起皮肤水肿、喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死的原喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死的原喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死的原喉头水肿、肺水肿、呼吸道梗阻。严重过敏反应致死的原因主要是急性呼吸道阻塞（因主要是急性呼吸道阻塞（因主要是急性呼吸道阻塞（因主要是急性呼吸道阻塞（59%59%），其次是循环系统衰竭）
33、，其次是循环系统衰竭），其次是循环系统衰竭），其次是循环系统衰竭（15%15%）。）。）。）。急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼急性呼吸道阻塞，可以是由于血管性水肿导致上呼吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的吸道梗阻，也可以是伴随下呼吸道大量粘液栓的支气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的支气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的支气管痉挛，而后者往往发生于正在接受治疗的支气管痉挛，而后者往往发生于正在接受
34、治疗的哮喘患者。哮喘患者。哮喘患者。哮喘患者。严重过敏反应对有效循环血量、心输出量及心肌严重过敏反应对有效循环血量、心输出量及心肌严重过敏反应对有效循环血量、心输出量及心肌严重过敏反应对有效循环血量、心输出量及心肌均有明显影响。病例均有明显影响。病例均有明显影响。病例均有明显影响。病例4 4中开放上下腔静脉时无血流中开放上下腔静脉时无血流中开放上下腔静脉时无血流中开放上下腔静脉时无血流出右心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血出右心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血出右心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血出右心房，说明回心血量极度降低，心脏已无血可流。血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通可
35、流。血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通可流。血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通可流。血管壁张力下降、极度扩张，毛细血管通透性的增加、渗出增多均是引起有效循环血量降透性的增加、渗出增多均是引起有效循环血量降透性的增加、渗出增多均是引起有效循环血量降透性的增加、渗出增多均是引起有效循环血量降低的主要原因。心输出量更是由于冠脉灌注压的低的主要原因。心输出量更是由于冠脉灌注压的低的主要原因。心输出量更是由于冠脉灌注压的低的主要原因。心输出量更是由于冠脉灌注压的下降进一步受损。同时局部释放的炎症介质可能下降进一步受损。同时局部释放的炎症介质可能下降进一步受损。同时局部释放的炎症介质可能下降进一步受损
36、。同时局部释放的炎症介质可能导致冠脉痉挛、心肌缺血，心肌缺血在过敏性休导致冠脉痉挛、心肌缺血，心肌缺血在过敏性休导致冠脉痉挛、心肌缺血，心肌缺血在过敏性休导致冠脉痉挛、心肌缺血，心肌缺血在过敏性休克发生的数分钟内即可非常严重，引起急性左心克发生的数分钟内即可非常严重，引起急性左心克发生的数分钟内即可非常严重，引起急性左心克发生的数分钟内即可非常严重，引起急性左心衰或右心衰。严重时引起心脏骤停，值得注意的衰或右心衰。严重时引起心脏骤停，值得注意的衰或右心衰。严重时引起心脏骤停，值得注意的衰或右心衰。严重时引起心脏骤停，值得注意的是严重过敏反应导致的心脏骤停往往表现为无脉是严重过敏反应导致的心脏骤
37、停往往表现为无脉是严重过敏反应导致的心脏骤停往往表现为无脉是严重过敏反应导致的心脏骤停往往表现为无脉性心电活动（性心电活动（性心电活动（性心电活动（PEAPEA）。病例）。病例）。病例）。病例2 2中患者发生心脏骤停中患者发生心脏骤停中患者发生心脏骤停中患者发生心脏骤停时，即表现为时，即表现为时，即表现为时，即表现为PEAPEA。严重过敏反应通常严重过敏反应通常严重过敏反应通常严重过敏反应通常2-82-8小时内可以完全消除。除非是小时内可以完全消除。除非是小时内可以完全消除。除非是小时内可以完全消除。除非是由于脑缺氧引起脑损害，或是凝血功能障碍引起由于脑缺氧引起脑损害，或是凝血功能障碍引起由于
38、脑缺氧引起脑损害，或是凝血功能障碍引起由于脑缺氧引起脑损害，或是凝血功能障碍引起的出血，一般不会残存后遗症。的出血，一般不会残存后遗症。的出血，一般不会残存后遗症。的出血，一般不会残存后遗症。围术期严重过敏反应的常见原因常见原因肌肉松弛药肌肉松弛药50%-70%乳乳 胶胶20%抗生素抗生素15%局部麻醉药局部麻醉药阿片类药物阿片类药物镇静催眠药镇静催眠药非甾体抗炎药非甾体抗炎药卤代吸入麻醉药卤代吸入麻醉药胶体胶体抗菌剂和消毒剂抗菌剂和消毒剂 严重过敏反应的诊断n n最初诊断围术期严重过敏反应依靠临床表现、可最初诊断围术期严重过敏反应依靠临床表现、可最初诊断围术期严重过敏反应依靠临床表现、可最初
39、诊断围术期严重过敏反应依靠临床表现、可疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反应。疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反应。疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反应。疑变应原与麻醉诱导时间的关系及对治疗的反应。n n严重过敏反应的临床表现各不相同，严重程度也严重过敏反应的临床表现各不相同，严重程度也严重过敏反应的临床表现各不相同，严重程度也严重过敏反应的临床表现各不相同，严重程度也不相同（表不相同（表不相同（表不相同（表1 1），决定于变应原、使用的途径、病），决定于变应原、使用的途径、病），决定于变应原、使用的途径、病），决定于变应原、使用的途径、病人是否是高敏体质、健康状态、合并的呼吸
40、道及人是否是高敏体质、健康状态、合并的呼吸道及人是否是高敏体质、健康状态、合并的呼吸道及人是否是高敏体质、健康状态、合并的呼吸道及心血管疾病、复合使用的药物（如心血管疾病、复合使用的药物（如心血管疾病、复合使用的药物（如心血管疾病、复合使用的药物（如 受体抑制剂和受体抑制剂和受体抑制剂和受体抑制剂和ACEIACEI）。）。）。）。临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、临床可表现为低血压、心动过缓或过速；皮肤潮红、皮疹或荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性皮疹或荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性
41、皮疹或荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性皮疹或荨麻疹；支气管痉挛；低氧血症；血管性水肿；心脏骤停等。近水肿；心脏骤停等。近水肿；心脏骤停等。近水肿；心脏骤停等。近10%10%的患者出现心动过缓，的患者出现心动过缓，的患者出现心动过缓，的患者出现心动过缓，近近近近10%10%的患者仅仅表现为低血压。绝大多数患者的患者仅仅表现为低血压。绝大多数患者的患者仅仅表现为低血压。绝大多数患者的患者仅仅表现为低血压。绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不
42、能排除过敏的发生。当术中不明原皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。THANK YOUSUCCESS2023/1/417可编辑 围术期严重过敏反应可发生在任何时间，最常见的围术期严重过敏反应可
43、发生在任何时间，最常见的围术期严重过敏反应可发生在任何时间，最常见的围术期严重过敏反应可发生在任何时间，最常见的是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药物数秒或数分是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药物数秒或数分是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药物数秒或数分是麻醉诱导之后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到钟后出现，也可延迟到钟后出现，也可延迟到钟后出现，也可延迟到1 1小时。乳胶、抗生素、胶小时。乳胶、抗生素、胶小时。乳胶、抗生素、胶小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在体等所致的严重过敏反应通常
44、表现迟滞，可在30-30-6060分钟内出现，但也可出现超敏反应。一般来说，分钟内出现，但也可出现超敏反应。一般来说，分钟内出现，但也可出现超敏反应。一般来说，分钟内出现，但也可出现超敏反应。一般来说，发生反应的间隔时间越短，症状越严重。发生反应的间隔时间越短，症状越严重。发生反应的间隔时间越短，症状越严重。发生反应的间隔时间越短，症状越严重。围术期严重过敏反应的处理n n围术期发生严重过敏反应处理及时得当，可有效围术期发生严重过敏反应处理及时得当，可有效围术期发生严重过敏反应处理及时得当，可有效围术期发生严重过敏反应处理及时得当，可有效降低其死亡率及病残率。降低其死亡率及病残率。降低其死亡率
45、及病残率。降低其死亡率及病残率。n n立即处理立即处理立即处理立即处理n n严重过敏反应的临床表现及严重程度因人而异，严重过敏反应的临床表现及严重程度因人而异，严重过敏反应的临床表现及严重程度因人而异，严重过敏反应的临床表现及严重程度因人而异，其处理应有个体差异，但目前达成共识肾上腺素其处理应有个体差异，但目前达成共识肾上腺素其处理应有个体差异，但目前达成共识肾上腺素其处理应有个体差异，但目前达成共识肾上腺素应尽可能早的给予。肾上腺素不仅是应尽可能早的给予。肾上腺素不仅是应尽可能早的给予。肾上腺素不仅是应尽可能早的给予。肾上腺素不仅是 受体激动剂，受体激动剂，受体激动剂，受体激动剂，也是也是也
46、是也是 受体激动剂，具有正性肌力作用和支气管扩受体激动剂，具有正性肌力作用和支气管扩受体激动剂，具有正性肌力作用和支气管扩受体激动剂，具有正性肌力作用和支气管扩张作用，同时减少进一步炎症介质的释放。但前张作用，同时减少进一步炎症介质的释放。但前张作用，同时减少进一步炎症介质的释放。但前张作用，同时减少进一步炎症介质的释放。但前提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的提是必须排除其它可能导致低血压或通气不能的原因，如气管导管移位。其立即处理的原则如下：原因，如气管导管移位。其立即处理的原则如下：原因，如气管导管
47、移位。其立即处理的原则如下：原因，如气管导管移位。其立即处理的原则如下：1 1、遵循遵循遵循遵循ABCABC（airway,breathing,circulationairway,breathing,circulation）原则）原则）原则）原则2 2、撤除一切可能的致敏因素（胶体、乳胶、氯己定）、撤除一切可能的致敏因素（胶体、乳胶、氯己定）、撤除一切可能的致敏因素（胶体、乳胶、氯己定）、撤除一切可能的致敏因素（胶体、乳胶、氯己定）3 3、寻求帮助，准确记录时间、寻求帮助，准确记录时间、寻求帮助，准确记录时间、寻求帮助，准确记录时间4 4、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧、保证气道，需要时
48、行气管插管，吸入纯氧、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧、保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5 5、低血压时，抬高患者下肢、低血压时，抬高患者下肢、低血压时，抬高患者下肢、低血压时，抬高患者下肢6 6、静脉内使用肾上腺素。初始剂量、静脉内使用肾上腺素。初始剂量、静脉内使用肾上腺素。初始剂量、静脉内使用肾上腺素。初始剂量5-10g5-10g。如果存在严重。如果存在严重。如果存在严重。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需要反复推注的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需要反复推注的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需要反复推注的低血压或支气管痉挛，可反复使用。如果需要反复推注
49、肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素肾上腺素，可持续静脉内输注肾上腺素4-10g/min4-10g/min7 7、超大容量补液，加压快速输注、超大容量补液，加压快速输注、超大容量补液，加压快速输注、超大容量补液，加压快速输注0.9%0.9%生理盐水或乳酸林格生理盐水或乳酸林格生理盐水或乳酸林格生理盐水或乳酸林格氏液（氏液（氏液（氏液（1-4L1-4L）8 8、严重过敏反应中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原则、严重过敏反应中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原则、严重过敏反应中发生心脏骤停，其复苏遵循以下的原则、严重过敏反应中发生心脏
50、骤停，其复苏遵循以下的原则n n超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液（入等张晶体液（入等张晶体液（入等张晶体液（4-8L4-8L），液体的治疗要兼顾容量负荷和心），液体的治疗要兼顾容量负荷和心），液体的治疗要兼顾容量负荷和心